肾动脉狭窄支架术后护理查房

肾动脉狭窄支架术后护理查房一、前言肾动脉狭窄（RenalArteryStenosis,RAS）是临床常见的继发性高血压病因之一，约占高血压人群的5%~10%，也是导致慢性肾脏病（CKD）进展的重要因素。若未及时干预，狭窄的肾动脉会因肾缺血引发“肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）”过度激活，不仅会导致血压骤升、难以控制，还可能逐渐恶化肾功能，最终进展为终末期肾病（ESRD）。目前，经皮肾动脉支架置入术（PTRAS）是治疗肾动脉狭窄的首选微创方案，通过在狭窄段血管内放置支架，恢复肾动脉血供，从而降低血压、保护肾功能。但术后护理的质量直接影响手术疗效与患者预后——穿刺部位出血、支架内再狭窄、肾功能恶化等并发症，均需通过细致的护理观察与干预提前预防；而患者对术后康复知识的缺乏、对疾病预后的焦虑，也需要护理人员通过个性化指导与心理支持来解决。因此，开展肾动脉狭窄支架术后护理查房，既是梳理护理重点、规范护理流程的重要途径，也是提升护理人员临床思维与实践能力的关键载体。本次查房将围绕具体病例的术后护理实践，从评估、诊断、干预到并发症管理，全方位呈现肾动脉支架术后的护理要点，为临床护理提供可参考的实践模板。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，55岁，已婚，退休教师，因“反复头晕、头痛3年，加重伴恶心1周”入院。（二）既往史高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期服用“氨氯地平+缬沙坦”，但近1年血压控制不佳（波动在160170/95105mmHg）；

2型糖尿病史8年，血糖控制尚可（空腹血糖6.57.5mmol/L，餐后2小时血糖810mmol/L）；

无吸烟、饮酒史，父亲有高血压病史。（三）入院检查体格检查：血压165/100mmHg，心率78次/分，体温36.5℃；神志清楚，无面部浮肿，肾区无叩击痛；

实验室检查：血肌酐112μmol/L（参考值44133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值2.57.5mmol/L），血尿酸420μmol/L（参考值208428μmol/L）；血钾3.8mmol/L（参考值3.55.5mmol/L）；

影像学检查：肾动脉CTA提示“右侧肾动脉起始段狭窄（约75%），左侧肾动脉未见明显异常”；肾动态显像提示“右侧肾小球滤过率（GFR）35ml/min，左侧GFR55ml/min”。（四）手术过程患者入院后完善术前准备（包括停用阿司匹林5天、评估凝血功能等），于入院第5天在局麻下行“右侧肾动脉支架置入术”：

-穿刺部位：右侧股动脉；

-手术过程：通过导丝引导将支架送至右侧肾动脉狭窄段，释放支架后，造影显示“右侧肾动脉狭窄完全解除，血流通畅”；

-术后即时效果：患者血压降至135/85mmHg，头晕症状缓解。（五）术后即时情况穿刺部位：压迫沙袋4kg，无渗血、血肿；

生命体征：血压130/80mmHg，心率72次/分，体温36.7℃；

主观感受：穿刺部位轻度胀痛（数字评分法3分），无恶心、呕吐，自觉“头部轻松了很多”。三、护理评估针对张某的术后情况，我们从生理、心理、社会三个维度进行了全面评估，为后续护理计划提供依据：（一）生理评估生命体征：术后2小时内每30分钟监测一次血压（波动在125135/7585mmHg）、心率（7078次/分）、体温（36.536.8℃），均在正常范围；

穿刺部位：右侧股动脉穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液；压迫沙袋位置固定（覆盖穿刺点），周围皮肤无红肿、淤青；

肾功能：术后第1天复查血肌酐108μmol/L（较术前下降），尿素氮6.8mmol/L，尿量约1500ml/24小时（颜色清亮）；

疼痛情况：穿刺部位胀痛（数字评分法2~3分），无肾区疼痛或腹痛；

饮食与睡眠：术后6小时少量饮水无恶心，当天晚餐进食半碗小米粥+1个鸡蛋，睡眠可（夜间醒1次，无失眠）。（二）心理评估患者术后情绪总体平稳，但仍有焦虑：

-担心支架的安全性：“这个支架会不会掉出来？以后能不能做核磁共振？”；

-担心疾病复发：“会不会过几年又狭窄了？到时候还要再做手术吗？”；

-对长期用药的顾虑：“听说要吃一辈子阿司匹林，会不会伤胃？”。通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为52分（轻度焦虑）。（三）社会评估家庭支持：配偶退休，可全程陪护；儿子在外地工作，每天电话关心；

经济状况：有城镇职工医保，手术费用报销比例约70%，无经济压力；

健康认知：对“肾动脉狭窄与高血压的关系”有初步了解，但对“术后抗凝药物的作用”“如何监测肾功能”等知识掌握不足。四、护理诊断根据评估结果，结合《护理诊断手册》（第15版）的标准，我们提出以下护理诊断：疼痛：与手术创伤、穿刺部位压迫有关（依据：患者穿刺部位胀痛，数字评分法2~3分）；

有出血的危险：与介入治疗创伤、抗凝药物应用有关（依据：术后使用低分子肝素抗凝，穿刺部位存在出血风险）；

潜在并发症：支架内再狭窄、肾功能恶化、穿刺部位血肿（依据：肾动脉支架术后常见并发症，患者有糖尿病史，是支架内再狭窄的高危因素）；

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关（依据：SAS评分52分，患者自述“担心支架掉出来”）；

知识缺乏：缺乏术后康复及自我管理知识（依据：患者对“抗凝药物的作用”“肾功能监测方法”不清楚）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量的目标与可操作的护理措施，确保护理干预精准有效：（一）疼痛护理目标术后24小时内疼痛评分≤3分，患者自觉舒适。措施疼痛评估：每2小时用“数字疼痛评分法（NRS）”评估一次，记录疼痛的部位、性质（胀痛/刺痛）、持续时间；若评分≥4分，及时报告医生。

体位护理：术后穿刺侧肢体制动6小时（避免弯曲），可将枕头垫在小腿下，缓解下肢肌肉紧张；6小时后协助患者在床上翻身（避免压迫穿刺部位），24小时后可下床活动（动作缓慢，避免牵拉穿刺部位）。

物理缓解：穿刺部位用冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15~20分钟，间隔2小时），减少局部充血，缓解胀痛（注意避免热敷，防止血管扩张引发出血）。

药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予“对乙酰氨基酚片0.5g口服”（避免使用非甾体抗炎药，如布洛芬，因可能影响肾功能）。效果：术后12小时患者疼痛评分降至2分，24小时后降至1分，未使用止痛药。（二）出血风险的预防与护理目标术后72小时内无活动性出血（穿刺部位无渗血、无牙龈/鼻出血、无黑便）。措施穿刺部位观察：术后24小时内每30分钟检查一次穿刺点：观察敷料是否干燥、有无渗血，压迫沙袋是否移位（若移位及时调整）；

触摸穿刺部位周围皮肤：若发现“质硬、有波动感”的血肿（直径＞5cm），或皮肤淤青范围扩大，立即报告医生。

凝血功能监测：术后第1天复查“凝血四项（PT、APTT、INR、FIB）”，若APTT延长至正常2倍以上（提示抗凝过度），及时通知医生调整低分子肝素剂量。

活动指导：术后6小时内避免翻身（如需翻身，用手托住穿刺部位）；

24小时内避免剧烈咳嗽、打喷嚏（若需咳嗽，用手按压穿刺部位）；

72小时内避免提重物（＞5kg）、下蹲动作（防止腹压升高导致穿刺部位出血）。

饮食与用药指导：避免进食活血食物（如人参、当归、红枣），防止加重出血风险；

告知患者“若出现牙龈出血、鼻出血、黑便”，立即告知护士。效果：术后72小时穿刺部位无渗血，凝血功能正常，无其他部位出血。（三）焦虑的护理目标术后3天内焦虑评分降至50分以下，患者能正确认识手术效果。措施认知干预：用通俗语言解释支架的作用：“这个支架就像‘血管的脚手架’，撑在狭窄的地方，不会掉出来——它是用特殊金属做的，和血管壁会慢慢‘长在一起’”；

展示“肾动脉支架术后造影图”：“你看，现在血管通得很顺畅，就像‘重新打开了水龙头’，肾的供血好了，血压自然就降了”；

举成功案例：“上个月有个和你一样的患者，术后血压控制得很好，现在已经正常上班了”。

情感支持：每天下午抽10分钟和患者聊天：“张叔，今天感觉怎么样？有没有哪里不舒服？”“你儿子又打电话来了，说周末来看你”；

鼓励家属参与：“阿姨，你可以多和叔叔说说家里的事，转移他的注意力”。

放松训练：教患者“深呼吸放松法”：“慢慢吸气4秒（心里数1、2、3、4），hold住2秒，再慢慢呼气6秒——这样能缓解紧张”。效果：术后第3天SAS评分降至45分，患者说：“我现在不担心支架了，就想着好好养身体”。（四）知识缺乏的护理目标出院前患者能掌握“术后用药、饮食、活动、随访”的核心知识（通过提问评估，正确率≥90%）。措施分阶段健康教育：术后24小时内：重点讲“穿刺部位护理”——“阿姨，今天要注意穿刺的腿别弯，沙袋要压够6小时，要是有渗血马上叫我们”；

术后第2~3天：讲“用药知识”——“张叔，这个阿司匹林要每天早上吃1片，是防止支架里长血栓的；氯吡格雷要吃3个月，不能随便停，停了会增加支架狭窄的风险”；

出院前1天：讲“长期康复知识”——“以后要少吃盐，每天不超过5克（像啤酒盖那么多）；血糖要控制好，不然支架容易再窄；每个月要查一次肾功能，3个月要做肾动脉超声”。

个性化指导：结合患者的糖尿病史，重点强调“低糖饮食”——“你平时爱吃的香蕉，每根有15克糖，要少吃；可以吃苹果（每天1个）、草莓（每天10颗），升糖慢”。

操作演示：教患者测血压：“把袖带绑在肘窝上2cm，松紧能放进1根手指，按下开关，等数值出来记下来——每天早、中、晚各测一次，要是超过140/90mmHg，要告诉医生”；

教家属观察穿刺部位：“看敷料有没有红印子（渗血），摸起来有没有硬包（血肿），要是有，赶紧去医院”。效果：出院前提问“支架的作用”“阿司匹林的服用方法”“随访时间”等问题，患者均能正确回答（正确率100%）。六、并发症的观察及护理肾动脉支架术后的常见并发症（支架内再狭窄、肾功能恶化、穿刺部位血肿）是护理的重点，需通过早期观察、及时干预降低发生率：（一）支架内再狭窄（ISR）发生原因主要与“血管内膜增生、支架贴壁不良、血糖/血脂控制不佳”有关，是术后12年最常见的并发症（发生率约10%20%）。观察要点血压变化：若患者术后血压再次升高（＞140/90mmHg），且调整降压药效果不佳，需警惕支架内再狭窄；

肾功能变化：血肌酐升高（较基线值增加20%以上）、尿量减少（＜1000ml/24小时），提示肾动脉供血再次减少；

症状观察：再次出现头晕、头痛、肾区疼痛（隐痛/胀痛）。护理措施预防为主：严格控制血糖：指导患者“每天测4次血糖（空腹+三餐后2小时）”，将空腹血糖控制在67mmol/L，餐后2小时血糖控制在810mmol/L；

控制血脂：遵医嘱服用“阿托伐他汀”，并指导患者“少吃动物内脏、油炸食品”（每星期吃鸡蛋不超过4个）；

抗血小板治疗：强调“阿司匹林+氯吡格雷”双联抗血小板6个月（之后改为阿司匹林长期服用），不可自行停药。

早期干预：若患者出现血压升高、肌酐升高，立即完善“肾动脉超声”（无创、便捷）；若超声提示“支架内狭窄＞50%”，需行肾动脉造影确诊；

确诊后，遵医嘱行“球囊扩张术”（再次扩张狭窄段），术后加强血压监测（每小时1次）。（二）肾功能恶化发生原因可能与“手术中肾动脉短暂缺血、造影剂肾损伤、支架内再狭窄”有关，多见于术前肾功能已受损的患者（如本案患者术前肌酐112μmol/L）。观察要点尿量监测：术后每小时记录尿量，若尿量＜0.5ml/（kg·h）（如患者体重70kg，每小时尿量＜35ml），持续2小时以上，提示肾功能恶化；

肾功能指标：术后第1、3、7天复查血肌酐、尿素氮，若肌酐较术前升高＞25%（如本案患者术前112μmol/L，术后升高至140μmol/L），提示肾损伤；

全身症状：出现眼睑/下肢浮肿、恶心、呕吐（尿毒症早期表现）。护理措施造影剂肾损伤的预防：术后鼓励患者多饮水（每天2000~3000ml），促进造影剂排出（若患者有心力衰竭，需控制饮水量，遵医嘱静脉补液）；

避免使用肾毒性药物：如庆大霉素、万古霉素、含马兜铃酸的中药（如关木通）。

肾功能监测：术后3天内每天测“尿微量白蛋白”（早期肾损伤的敏感指标），若结果异常，及时报告医生；

若肌酐升高＞25%，遵医嘱给予“前列地尔注射液”静滴（改善肾微循环），并限制蛋白质摄入（每天0.60.8g/kg，如患者70kg，每天4256g蛋白质，优先选择优质蛋白：鱼、鸡蛋、牛奶）。（三）穿刺部位血肿发生原因与“穿刺时血管损伤、术后压迫不当、患者活动过度”有关，多见于术后24小时内。观察要点局部症状：穿刺部位出现“质硬、有波动感”的肿块，皮肤淤青范围扩大（＞10cm），或患者主诉“穿刺部位胀痛加剧”；

全身症状：若血肿较大（＞10cm），可能导致“失血性休克”（表现为血压下降、心率加快、出冷汗）。护理措施早期处理：若发现血肿（直径＜5cm）：立即用“弹力绷带加压包扎”（压力以能摸到足背动脉搏动为宜），并嘱患者“绝对卧床休息”（穿刺侧肢体伸直）；

若血肿直径＞5cm：用冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时），减少出血；同时监测血压、心率（每15分钟一次），防止休克。

后续护理：血肿吸收期（术后3天）：用热毛巾热敷（4045℃，每次1520分钟），促进血肿消散；

若血肿持续增大或出现休克症状，立即报告医生，必要时行“血肿切开引流术”。七、健康教育肾动脉支架术后的康复效果，70%取决于患者的自我管理能力。因此，健康教育需“通俗易懂、可操作、长期随访”，重点覆盖以下内容：（一）饮食指导：“三低一优”原则低盐：每天盐摄入量≤5g（约1啤酒盖），避免吃“隐形盐”（咸菜、腌肉、酱油、鸡精）——比如“1勺酱油=1g盐，100g咸菜=5g盐”，建议用“醋、姜、蒜”代替盐调味。

低脂：每天脂肪摄入量≤50g，避免吃“动物内脏、油炸食品、肥肉”——比如“1个炸鸡腿=25g脂肪，100g红烧肉=30g脂肪”，优先选择“植物油（橄榄油、菜籽油）”，每天不超过2勺（20g）。

低糖：针对糖尿病患者，每天主食摄入量≤250g（米饭/面条），避免吃“甜饮料、蛋糕、香蕉、葡萄”（升糖快）——可以吃“苹果（每天1个）、草莓（每天10颗）、柚子（每天2瓣）”。

优质蛋白：每天蛋白质摄入量“0.81.0g/kg”（如70kg患者，每天5670g），优先选择“鱼（每天100g）、鸡蛋（每天1个）、牛奶（每天200ml）”，避免吃“植物蛋白（豆腐、豆浆）”（会增加肾脏负担）。（二）运动指导：“循序渐进、避免剧烈”术后1周内：以“床上活动”为主（如翻身、抬腿），避免久坐（＞1小时）；24小时后可下床散步（每天10~15分钟，速度缓慢）。

术后1~3个月：逐渐增加运动量（每天30分钟，每周5次），选择“低强度有氧运动”：如散步、打太极、骑自行车（避免跑步、跳绳、举重）。

注意事项：运动时若出现“头晕、胸痛、呼吸困难”，立即停止并休息；避免在“空腹或餐后1小时内”运动（防止低血糖或消化不良）。（三）用药指导：“按时吃、不随便停”抗血小板药物：阿司匹林（100mg/天，早上空腹吃）：长期服用，预防支架内血栓；

氯吡格雷（75mg/天，早上吃）：服用6个月（若有胃溃疡，可加用“奥美拉唑”保护胃黏膜）。

注意：若出现“牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑”，不要自行停药，立即就医（医生会根据情况调整剂量）。

降压药：继续服用“氨氯地平+缬沙坦”，每天固定时间吃（如早上7点），不要随意增减剂量；每天测3次血压（早8点、午12点、晚8点），记录在“血压日记”上（下次复查时带给医生）。

降糖药：继续服用“二甲双胍”（0.5g/次，每天3次，餐中吃），每天测4次血糖（空腹、三餐后2小时），将血糖控制在“空腹67mmol/L，餐后810mmol/L”。（四）随访指导：“定期查、早