癌症患者营养不良护理查房

癌症患者营养不良护理查房一、前言在肿瘤科临床护理中，营养不良是癌症患者最常见的并发症之一——据统计，约40%~80%的癌症患者会出现不同程度的营养不足，其中15%的患者在确诊时已存在严重营养不良。这种情况像一把“隐形的刀”：一方面，肿瘤细胞的高代谢会持续消耗机体能量，如同“强盗”般抢夺正常细胞的营养；另一方面，手术、化疗、放疗等治疗带来的副反应（如恶心呕吐、味觉改变、吞咽困难）会进一步抑制患者的食欲，导致“摄入”远赶不上“消耗”。我曾护理过一位胃癌术后化疗的阿姨，她拉着我的手说：“小护士，我不是不想吃，是吃一口就吐，嘴里发苦，连喝水都觉得难喝……我怕自己扛不住化疗，怕治不好。”她的眼眶发红，手腕细得能看清血管——那一幕让我深刻意识到：癌症患者的营养问题不是“吃不吃”的小事，而是关系到治疗耐受性、生活质量甚至生存时间的大事。护理查房作为临床护理的重要环节，正是解决这类问题的“钥匙”——它能让我们通过全面评估患者的营养状况，找出背后的根源（是治疗副反应？还是心理焦虑？还是家属知识缺乏？），再针对性地制定护理措施。今天，我们就以胃癌术后化疗患者李某的营养不良护理为例，展开这次查房。二、病例介绍患者李某，女性，56岁，小学教师，已婚，育有1女。

诊断：胃腺癌根治术后3个月（胃大部切除），拟行第2周期化疗（奥沙利铂+卡培他滨）。

主诉：近1个月来乏力加重，食欲差，每天仅能吃小半碗粥，体重下降5kg（从55kg降至50kg），伴恶心、口干、味觉减退。

现病史：患者3个月前因“上腹部隐痛1个月”确诊胃腺癌，行胃癌根治术（远端胃切除+胃空肠吻合术），术后恢复良好。1个月前开始第1周期化疗，化疗后出现明显恶心呕吐（每天2~3次），自行减少进食量，逐渐出现乏力、头晕，活动后心悸。

既往史：高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制可；无糖尿病、肝炎等病史。

实验室检查：白蛋白30g/L（正常4055g/L），血红蛋白90g/L（正常115150g/L），前白蛋白150mg/L（正常200~400mg/L），NRS2002营养风险评分5分（高风险）。

家属情况：女儿辞职照顾母亲，丈夫在外地工作，每周回来一次；家属对“癌症患者该怎么吃”的知识了解甚少，曾尝试给患者做“补汤”（如骨头汤），但患者喝了一次就吐了，之后不敢再做。三、护理评估护理查房的第一步，是全面、动态地评估患者的营养状况及相关因素——既要查“身体的问题”，也要查“心理的包袱”“家庭的支持”，这样才能找到营养不良的“源头”。我们从4个维度展开评估：（一）生理评估：“身体的信号”体重与体型：患者身高160cm，近1个月体重下降5kg（体重指数从21.5降至19.5，已接近消瘦标准）；皮下脂肪变薄（捏起上臂内侧皮肤，褶皱厚度＜0.8cm），肌肉松弛（手掌虎口处肌肉凹陷）。

饮食摄入：每天进食3次，以清粥、馒头为主，每餐约50100g；拒绝吃肉类、蛋类（说“闻着就恶心”）；每天饮水量约800ml（不足正常量的1/2）；化疗期间呕吐23次/天，呕吐物为胃内容物，无血性液体。

症状与体征：乏力（平地走10米需休息），口干（频繁舔嘴唇），味觉改变（说“吃什么都像嚼蜡，连甜的都觉得苦”）；生命体征稳定（体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg），但面色苍白，甲床泛白。

实验室指标：白蛋白30g/L（低蛋白血症）、血红蛋白90g/L（轻度贫血）、前白蛋白150mg/L（反映近期营养状况，提示近2周摄入严重不足）。（二）心理评估：“藏在心里的石头”第一次和李某聊天时，她沉默了很久，才慢慢开口：“我知道化疗要吃好，但我真的吃不下……我怕自己没力气做下一次化疗，怕癌细胞又长出来……我女儿每天看着我，我不敢说我难受，怕她担心。”

她的焦虑主要来自两方面：对“营养不足影响治疗”的恐惧，以及对“无法完成治疗”的无助。我们用焦虑自评量表（SAS）测评，她得分62分（中度焦虑）。（三）社会评估：“家庭的支持网”李某的女儿很孝顺，但缺乏营养知识——她曾听邻居说“癌症患者要吃清淡，不能吃高蛋白”，所以每天给母亲做白粥；看到母亲吃不下，她偷偷哭，觉得自己“没照顾好妈妈”。家属的误区和心理压力，反而成了患者营养改善的“阻碍”。（四）营养风险评估：“用工具找答案”我们用NRS2002营养风险筛查量表（适用于住院患者的营养风险评估工具）对李某进行评估：

-疾病严重程度（化疗+肿瘤消耗）：3分；

-营养状态受损（体重下降＞5%/1个月）：2分；

-年龄（＞70岁加1分，李某56岁不加）：0分；

-总得分：5分（≥3分提示高营养风险）。四、护理诊断结合评估结果，我们按照NANDA-I护理诊断标准，梳理出4个核心护理问题（按优先级排序）：1.营养失调：低于机体需要量相关因素：①肿瘤细胞高代谢消耗；②化疗所致恶心呕吐、味觉改变，导致食欲减退；③胃切除术后胃容量减少，进食量受限。2.活动无耐力相关因素：①营养不良导致肌肉力量下降；②轻度贫血（血红蛋白90g/L）导致组织缺氧。3.焦虑相关因素：①担心营养状况影响化疗效果；②对疾病预后的不确定感。4.知识缺乏（患者及家属）相关因素：①缺乏癌症患者营养支持的知识（如“需要多少热量”“哪些食物适合”）；②对化疗副反应的应对方法不了解。五、护理目标与措施护理措施的核心是“个性化”——没有“通用的营养方案”，只有“适合患者的方案”。我们为李某制定了短期（1周）、中期（2周）、长期（1个月）目标，并对应具体措施。（一）护理目标时间维度目标内容短期（1周）①食欲改善：能主动要求进食，每餐摄入量增加至100~150g；②恶心呕吐次数减少至＜1次/天；③掌握2~3种缓解化疗副反应的方法（如含姜片、调整食物口味）。中期（2周）①体重稳定（波动＜0.5kg）；②白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至95g/L以上；③能独立完成床边站立5分钟。长期（1个月）①能摄入每日所需热量的90%以上（约1800~2000kcal/天）；②体重增加0.5~1kg；③焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑）。（二）护理措施1.营养失调：低于机体需要量——“把‘吃’变成‘能接受的事’”核心思路：“少量多餐+优化饮食结构+缓解副反应+补充肠内营养”，让患者“能吃、愿吃、吃得够”。（1）饮食调整：从“强迫吃”到“喜欢吃”

我们先和李某及家属沟通“饮食喜好”：李某说“小时候喜欢吃外婆做的酸甜萝卜，现在嘴里发苦，想吃点酸的”“不想吃干的，喜欢稀一点的”。基于此，我们制定了“个性化饮食计划”：餐次：每天5~6餐（正餐+加餐），避免“一次吃太多”导致呕吐；

食物选择：高蛋白类：蒸蛋羹（2个鸡蛋/天，加温水蒸，软嫩无腥味）、鱼丸汤（选用鲈鱼，去刺打泥做丸，加青菜，清淡无油）、低脂牛奶（200ml/天，睡前加热喝，避免腹胀）；

高能量类：小米红枣粥（加1勺红糖，增加甜味，补充能量）、芝麻糊（无糖，加1勺核桃碎，增加热量）；

缓解口干/味觉改变：用柠檬片泡水（酸味刺激唾液分泌）、山楂糕（酸甜口味，改善食欲）、烤面包片（crispy口感，缓解嘴里“发黏”的感觉）；

避免食物：油腻（如油炸食品）、辛辣（如辣椒）、气味重（如洋葱、大蒜）——这些会加重恶心。李某的女儿试着做了“柠檬蒸蛋”：在蛋羹里加1勺鲜柠檬汁，蒸好后撒点葱花。李某尝了一口，眼睛亮了：“这个不苦，还有点酸，我能多吃两口。”（2）缓解化疗副反应：“提前预防比事后处理更重要”

化疗所致的恶心呕吐是李某“吃不下”的主要原因，我们采取“三联止吐方案”（化疗前30分钟用）：5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）：抑制呕吐反射；

地塞米松：减轻炎症反应，增强止吐效果；

甲氧氯普胺：促进胃排空，减少胃潴留。同时，我们教李某“恶心时的应急方法”：①含1片生姜（切成薄片，贴在舌下，生姜的辛辣味能抑制呕吐中枢）；②闻橘子皮（橘子皮的挥发油能缓解恶心）；③缓慢深呼吸（用鼻子吸气4秒，嘴呼气6秒，放松腹部肌肉）。第2周期化疗时，李某的呕吐次数从23次/天减少到01次/天，她高兴地说：“这次没那么难受，能吃得下东西了。”（3）肠内营养补充：“吃不够时，用‘特殊餐’补”

尽管李某的食欲改善，但胃切除术后胃容量小，仅靠经口进食仍无法满足每日所需热量（她每天需要约1800kcal，经口只能摄入1200kcal左右）。我们建议她口服营养补充剂（ONS）——选择口感清淡、易溶解的整蛋白型制剂（如安素），每天2次，每次200ml（用温水冲调，避免开水破坏营养成分）。一开始李某抗拒：“这是‘药’吧？我不想喝。”我们解释：“这不是药，是‘浓缩的营养粥’——里面有蛋白质（接上文）：“里面有蛋白质、碳水化合物、维生素，就像把鸡蛋、牛奶、米饭浓缩成了一杯，你每天喝两杯，相当于多吃了1个鸡蛋+1碗粥，这样就能补上你没吃够的营养。”她试着喝了一口，说：“有点像奶粉，不难喝。”一周后，她主动问：“今天的营养粉呢？我想喝。”2.活动无耐力：“从‘躺床上’到‘能走路’”李某因为乏力，每天大部分时间躺着，反而导致肌肉萎缩，更没力气。我们制定了“循序渐进的活动计划”：

-第1天：床上坐起5分钟/次，每天3次（床头摇高45°，背靠枕头，避免头晕）；

-第3天：床边站立2分钟/次，每天3次（由家属扶着，避免摔倒）；

-第5天：慢走5分钟/次，每天2次（在走廊里走，速度比平时慢，累了就坐下来休息）；

-第7天：增加活动量至10分钟/次，每天3次（走到护士站，和我们打个招呼）。李某第5天试着走了5分钟，回来后说：“有点累，但比之前强多了——之前走两步就喘，现在能走到护士站了。”我们表扬她：“阿姨，你进步很大！活动多了，肠胃蠕动也会好，能更想吃东西。”3.焦虑：“把‘担心’变成‘行动’”针对李某的焦虑，我们采取“倾听+赋能”的心理护理：

-每天固定15分钟“聊天时间”：不用讲大道理，就听她“吐槽”——“今天又吐了一次，我好怕”“我女儿偷偷哭，我心里难受”……我们做“倾听者”，偶尔点头回应：“阿姨，我懂你的担心，换我也会怕”“你能把这些话说出来，已经很勇敢了”；

-用“小目标”替代“大恐惧”：把“要吃够1800kcal”变成“今天比昨天多吃一口蛋羹”“今天能走5分钟”——当她完成这些小目标时，我们及时表扬：“阿姨，你今天吃了整碗蛋羹，太棒了！”“你今天走了10分钟，比昨天多了5分钟，进步很大！”；

-分享“成功案例”：给她看同病房的张叔叔（肺癌化疗患者）的营养日记——张叔叔之前也吃不下，后来调整饮食，现在能吃一碗面条，体重增加了1kg。李某问：“他真的能好起来？”我们说：“是啊，你也可以的——你比他还年轻，恢复得会更快。”一周后，李某主动和我们聊：“今天我女儿做了鱼丸汤，我吃了10个鱼丸，没吐！”她的SAS评分从62分降到了50分（轻度焦虑）。4.知识缺乏：“让家属也‘会照顾’”李某的女儿是主要照顾者，她的知识水平直接影响李某的营养状况。我们开展了“一对一的营养培训”：

-用“接地气”的语言讲知识：比如“肿瘤细胞像‘饿狼’，会抢你妈妈的营养，所以你妈妈要吃‘比平时多一点’的高蛋白食物——比如每天2个鸡蛋、100g鱼、200ml牛奶，这样才能‘喂饱’自己的细胞，打跑‘饿狼’”；

-教“简单的烹饪技巧”：比如“蒸蛋羹要加温水，比例是1:1.5（鸡蛋1个，温水150ml），这样不会老”“鱼丸要做得小一点，直径1cm，这样容易嚼”；

-发放“营养手册”：手册里有“适合化疗患者的10道菜谱”“恶心时的应急方法”“营养补充剂的服用方法”，用图文结合的方式，避免文字太多看不懂。李某的女儿认真记笔记，还拍了“鱼丸汤”的照片发给我们：“护士，你看我做的鱼丸，是不是太小了？”我们回复：“刚好！阿姨肯定喜欢。”六、并发症的观察及护理癌症患者营养不良若不及时干预，会引发一系列并发症——比如低蛋白血症、贫血、便秘、误吸等。我们针对李某的情况，重点观察并预防以下并发症：（一）低蛋白血症：“腿肿了怎么办？”原因：营养不良导致白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，液体渗出到组织间隙，引起水肿。

观察要点：每天测体重（固定时间、穿同样衣服），观察下肢水肿情况（用手指按压胫骨前皮肤，看有无凹陷），监测白蛋白水平。

护理措施：

-饮食调整：增加高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶、鱼），每天蛋白质摄入量从0.8g/kg增加到1.2g/kg（李某50kg，每天需60g蛋白质——相当于2个鸡蛋+100g鱼+200ml牛奶）；

-体位护理：晚上睡觉抬高下肢15~30cm（用枕头垫在小腿下），促进血液回流；

-皮肤护理：穿宽松棉质衣服，避免摩擦水肿部位；每天用温水擦身，保持皮肤清洁，防止压疮。李某化疗后出现轻度下肢水肿，我们按上述方法护理，3天后水肿消退，她高兴地说：“腿不胀了，能舒服睡觉了。”（二）贫血：“头晕、乏力怎么办？”原因：肿瘤消耗或化疗导致红细胞生成减少，或营养不良导致铁、叶酸缺乏。

观察要点：观察面色、甲床颜色（苍白程度），询问有无头晕、心悸，监测血红蛋白水平。

护理措施：

-饮食补充：多吃富含铁的食物（瘦肉、动物肝脏、菠菜、红枣），同时吃富含维生素C的食物（橙子、猕猴桃）——维生素C能促进铁吸收；

-药物补充：遵医嘱口服铁剂（如硫酸亚铁），注意“饭后吃”（避免刺激胃），“不能和茶同服”（茶中的鞣酸会抑制铁吸收）；

-活动注意：避免突然起身（如从床上坐起时，先坐1分钟再站起来），防止体位性低血压导致头晕摔倒。李某服用铁剂1周后，血红蛋白从90g/L升到95g/L，她说：“头晕好多了，早上能自己去卫生间了。”（三）便秘：“好几天没排便怎么办？”原因：进食量少、活动少，导致肠胃蠕动减慢；化疗药物（如奥沙利铂）也会引起便秘。

观察要点：询问患者排便次数（正常1~2次/天），有无腹胀、腹痛，观察大便性状（干燥、硬结提示便秘）。

护理措施：

-饮食调整：增加膳食纤维（香蕉、芹菜、红薯）——香蕉要选“熟的”（皮上有黑点的，膳食纤维含量高），芹菜要切碎（避免粗硬难嚼）；

-腹部按摩：每天早晚顺时针按摩腹部10分钟（从右下腹开始，向上、向左、向下画圈），促进肠胃蠕动；

-药物干预：若3天未排便，遵医嘱用开塞露（1支/次，挤入肛门后保留5分钟再排便）——避免用力排便导致腹压升高，引起伤口疼痛。李某第3天没排便，我们帮她按摩腹部，第4天早上就排了便，她松了口气：“终于舒服了——之前肚子胀得难受，都不想吃东西。”（四）误吸：“吃东西呛到怎么办？”原因：胃切除术后，胃容量减少，若进食过快或食物过干，容易导致食物误入气管。

观察要点：观察患者进食时有无咳嗽、呛咳，有无呼吸困难。

护理措施：

-进食体位：坐位或半坐卧位（床头摇高45°~60°），避免躺着吃；

-进食速度：细嚼慢咽，每口食物嚼15~20次，避免“狼吞虎咽”；

-食物性状：选择软、烂、碎的食物（如蛋羹、鱼丸、粥），避免干硬食物（如饼干、坚果）。李某吃面包片时，我们提醒她：“阿姨，慢一点，嚼碎了再咽——不然容易呛到。”她笑着说：“我知道，你们都提醒我好多次了。”七、健康教育健康教育是“出院后能继续保持营养状况”的关键——我们不仅要“帮患者在住院期间吃好”，还要“教患者和家属出院后怎么吃”。针对李某的情况，我们制定了“出院健康教育套餐”：（一）患者篇：“出院后要记住这些”饮食原则：少量多餐：每天5~6餐，每餐7分饱（“感觉不饿了就停，别勉强吃太多”）；

高蛋白高能量：每天保证2个鸡蛋、100g鱼/肉、200ml牛奶；

多喝水：每天1500~2000ml（用柠檬片或菊花泡水，避免喝纯水没味道）；

避免食物：油腻、辛辣、气味重的食物（如油炸食品、辣椒、大蒜），以及坚硬难嚼的食物（如坚果、甘蔗）。症状应对：恶心：含生姜片、闻橘子皮，或吃1小块山楂糕；

口干：用吸管喝温水，或含1颗话梅（无糖）；

味觉改变：用醋、柠檬汁调味，或吃烤面包片（改善嘴里“发苦”的感觉）。自我监测：每天称体重（固定时间、穿同样衣服），如果1周内体重下降超过1kg，要及时回医院检查；

记录饮食日记（比如“今天吃了2个鸡蛋、1碗粥、10个鱼丸”），这样能清楚自己吃了多少；

如果出现以下情况，立即就医：严重呕吐（＞3次/天）、无法进食超过24小时、下肢水肿加重、头晕乏力无法起床。（二）家属篇：“照顾患者要注意这些”烹饪技巧：食物要“软、烂、碎”：比如把蔬菜切碎做粥，把肉打成泥做丸子，把水果打成果泥（如苹果泥、香蕉泥）；

用“天然调味”代替“盐/糖”：比如用柠檬、山楂、橘子皮调味，增加食物的味道，又不会加重肾脏负担；

避免“强迫进食”：如果患者不想吃，不要说“你必须吃”——可以说“阿姨，今天做了你喜欢的柠檬蒸蛋，要不要尝一口？”或者“阿姨，我们吃两口就休息，好不好？