艾滋病合并结核特殊病例护理查房

艾滋病合并结核特殊病例护理查房一、前言艾滋病（HIV/AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的免疫功能进行性受损疾病，而结核分枝杆菌（MTB）是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染病原体之一。据世界卫生组织（WHO）数据，HIV感染者患结核的风险是普通人群的20-30倍，且两者叠加会形成“恶性循环”——HIV破坏CD4+T淋巴细胞导致免疫崩溃，结核分枝杆菌趁机大量繁殖；结核感染又进一步加速HIV复制，加重免疫损伤。这种“双重感染”不仅增加了疾病的诊断难度和治疗复杂度，更对临床护理提出了“精准化、全程化、人性化”的要求。临床中，艾滋病合并结核患者常因“症状重、疗程长、社会歧视、药物不良反应多”等问题，出现治疗依从性差、心理崩溃甚至放弃治疗的情况。因此，如何通过科学的护理干预，缓解患者症状、控制感染传播、改善心理状态、提高治疗依从性，成为护理工作的重点与难点。本次护理查房以一例艾滋病合并继发性肺结核的特殊病例为载体，结合临床护理实践，系统梳理护理流程、关键节点及最新进展，为一线护理人员提供可复制的实践参考。二、病例介绍患者张某，男性，40岁，因“反复咳嗽、咳痰3个月，发热1周”入院。（一）现病史患者3个月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶咳白色黏痰，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解；1周前出现午后低热，体温波动于38.5-39.2℃，伴乏力、盗汗（夜间需更换睡衣1次）、体重下降（1个月内减轻5kg），活动后气短，遂至我院呼吸科就诊。（二）辅助检查病原学检查：HIV抗体确证试验阳性；痰抗酸杆菌涂片（+），痰结核分枝杆菌核酸检测（+）；

免疫学检查：CD4+T淋巴细胞计数120/μL（正常参考值500-1600/μL），HIV病毒载量1.2×10⁵copies/mL；

影像学检查：胸部CT示双肺上叶多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶融合，边缘模糊，考虑继发性肺结核（进展期）；

实验室检查：血常规示白细胞10.2×10⁹/L（稍高），血红蛋白110g/L（轻度贫血），血沉50mm/h（增快）；肝功能、肾功能未见明显异常。（三）既往史与个人史患者有不洁性行为史（具体不详），否认结核病史、手术史及药物过敏史；独居，从事个体经营，经济状况一般，无吸烟、饮酒史。（四）入院诊断艾滋病（HIV感染期，CD4+T淋巴细胞120/μL）；

继发性肺结核（涂阳，进展期）；

轻度营养不良。三、护理评估护理团队采用“生理-心理-社会-实验室”四维评估模式，对患者进行全面评估，结果如下：（一）生理评估症状与体征：患者午后发热（最高39.2℃），咳嗽（每日5-8次，每次持续1-2分钟），咳白色黏痰（量约10-15ml/日，不易咳出）；活动后气短（步行50米需休息），双肺上叶可闻及散在湿性啰音；夜间盗汗明显，晨起时睡衣浸湿；体重55kg，BMI18.0（轻度营养不良），食欲差（每日进食量约为正常的1/2）。

生理功能：呼吸频率22次/分（稍快），血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/min时）；心率90次/分，血压120/75mmHg（正常）。（二）心理评估患者入院后表现为沉默寡言，回避与医护人员眼神交流，对治疗问题仅以“嗯”“知道了”回应；查房时发现其偷偷抹眼泪，经沟通后透露：“我知道这病治不好，怕家人嫌弃，也怕朋友知道后疏远我”“吃那么多药，万一耐药了怎么办？”；焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分56分（轻度抑郁）。（三）社会评估家庭支持：患者与姐姐同住外地，平时联系较少，入院后未告知家人病情；

社会关系：朋友很少，担心病情暴露后影响生意；

经济压力：担心长期服药的费用（抗结核药需6-9个月，抗艾滋药需终身服用），未参加大病医保。（四）实验室与用药评估抗结核方案：异烟肼（0.3g/日）+利福平（0.45g/日）+吡嗪酰胺（1.5g/日）+乙胺丁醇（0.75g/日）（2HRZE/4HR方案）；

抗反转录病毒（ART）方案：替诺福韦+拉米夫定+多替拉韦（因利福平会降低依非韦伦血药浓度，故选择不受利福平影响的多替拉韦）；

药物不良反应：目前无明显恶心、呕吐或皮疹，但患者担心“吃这么多药会伤肝”。四、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》（第15版），提出以下护理诊断：低效性呼吸型态：与肺结核导致肺组织炎症、渗出，痰液黏稠不易咳出有关；

体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关；

营养失调：低于机体需要量：与结核消耗增加、食欲下降、HIV导致代谢异常有关；

焦虑/抑郁：与疾病预后差、社会歧视恐惧、家庭支持不足有关；

有传播感染的危险：与痰中带结核分枝杆菌（空气传播）、HIV体液传播（血液、精液等）有关；

知识缺乏：与对艾滋病合并结核的治疗周期、药物不良反应、自我管理知识不了解有关；

有药物不良反应的风险：与长期服用抗结核药（肝损害、周围神经炎）和ART药物（肾损害、骨骼异常）有关。五、护理目标与措施护理团队以“缓解症状、控制感染、改善营养、调节心理、提高依从性”为核心，制定个性化护理目标及措施，如下：（一）低效性呼吸型态护理目标：住院期间患者咳嗽、咳痰减轻，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（不吸氧时）。

护理措施：

1.体位管理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻膈肌压迫，增加肺泡通气量；协助患者每2小时翻身1次，避免长时间仰卧导致痰液淤积。

2.咳嗽咳痰护理：

-教会患者有效咳嗽法：深吸气至胸廓全满（约3秒），屏气1-2秒，收缩腹肌用力咳嗽（连续2-3次），将痰液从深部气道咳出；

-每日早、中、晚协助患者胸部叩击：用空心掌从下往上、从外往内叩击背部（力度以患者能耐受为宜），每次10-15分钟，叩击前半小时避免进食，防止呕吐；

-遵医嘱给予雾化吸入治疗：生理盐水5ml+氨溴索30mg，每日2次，雾化后协助患者漱口（防止口腔真菌感染），并鼓励其咳嗽排痰；

3.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成“鱼嘴状”，吸呼比1:2）和腹式呼吸（一手放胸前，一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷），每日2次，每次10分钟，逐渐增加至20分钟，增强膈肌力量。（二）体温过高护理目标：3日内患者体温降至37.5℃以下，发热频率减少至每日1次以内。

护理措施：

1.体温监测：每4小时测量1次体温（口温），记录体温变化及伴随症状（如寒战、乏力）；若体温≥38.5℃，增加测量频率至每2小时1次，绘制体温单动态观察。

2.降温护理：

-物理降温：体温≥38.5℃时，用32-34℃温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处），避免酒精擦浴（HIV患者皮肤屏障薄弱，酒精易引起刺激或过敏）；

-药物降温：若物理降温无效，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服（每日不超过4次），用药后30分钟测量体温，观察降温效果；

3.补液与休息：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，若出汗多可适当增加），补充发热丢失的水分；发热期间卧床休息，减少体力消耗，避免下床活动。（三）营养失调：低于机体需要量护理目标：2周内患者食欲改善（进食量恢复至正常的2/3），体重增加1-2kg，BMI升至18.5以上。

护理措施：

1.营养评估：每周一早晨空腹测量体重，记录每日进食量（用食物秤称量主食、蔬菜、肉类重量），使用“主观全面营养评估法（SGA）”每周评估1次营养状况。

2.饮食指导：

-制定高蛋白、高热量、高维生素饮食计划：每日保证蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（约66-82.5g），如鸡蛋2个、牛奶250ml、瘦肉100g（鸡肉、鱼肉优先）、豆腐100g；高热量食物如米饭200g、面条150g、坚果30g（核桃、杏仁）；高维生素食物如新鲜蔬菜200g（菠菜、胡萝卜）、水果100g（苹果、香蕉）；

-调整饮食质地：将食物制成半流质（如粥、汤面、蛋羹），易于吞咽和消化；避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），防止刺激胃肠道；

-促进食欲：饭前半小时播放轻音乐，避免进行引起不适的操作（如输液、测血压）；根据患者口味调整菜品（如患者喜欢清淡，可做清蒸鱼、番茄鸡蛋汤）；

3.营养支持：若进食量不足（每日热量<1500kcal），遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素，每日2次，每次50g用温水冲服），补充热量和蛋白质；必要时静脉输注复方氨基酸，改善营养不良。（四）焦虑/抑郁护理目标：2周内患者SAS得分降至50分以下，SDS得分降至53分以下，能主动与医护人员沟通病情。

护理措施：

1.共情沟通：每日安排10-15分钟“专属沟通时间”，主动坐在患者床边，用温和的语气询问：“张哥，今天有没有什么想和我聊的？”“你担心的事情，说不定我们能一起想办法”；认真倾听患者的倾诉，不打断、不评判，用“我能理解你现在的害怕”“这种心情很正常”等语言表达共情。

2.认知重建：用通俗的语言解释疾病：“艾滋病合并结核虽然严重，但现在有很好的药物——抗结核药能杀死结核菌，抗艾滋药能抑制病毒复制，只要你按时吃药，CD4细胞会慢慢升上来，结核菌也能被控制，很多患者坚持治疗后能像正常人一样生活”；举真实案例（隐去姓名）：“之前有个和你情况类似的患者，坚持治疗1年，现在CD4升到了300/μL，结核也治愈了，还回去做生意了”，增强患者信心。

3.社会支持链接：

-联系患者姐姐：告知其患者的病情（经患者同意），强调“家人的支持是他坚持治疗的关键”，姐姐随后赶来医院，握住患者的手说：“不管怎样，我们一起扛”，患者当场哭了，说：“我以为你们会嫌弃我”；

-邀请“同伴教育者”（已康复的艾滋病患者）visit患者：同伴用自己的经历告诉患者：“我刚开始也怕，但坚持吃药后，现在能正常上班，也敢和朋友见面了”，患者听后说：“原来真的有人能好起来”；

4.心理干预：若患者情绪持续低落，遵医嘱请心理科医生会诊，给予认知行为疗法（CBT），每周1次，帮助患者调整负面思维；必要时服用舍曲林（50mg/日），观察药物疗效和不良反应（如恶心、失眠）。（五）有传播感染的危险护理目标：住院期间患者未发生结核或HIV传播（医护人员、同病区患者无感染），患者掌握自我隔离方法。

护理措施：

1.隔离管理：将患者安置在单人负压病房（若没有，用普通单人房替代，每日开窗通风2次，每次30分钟，紫外线消毒1次，每次60分钟）；病房门口放置“空气传播+血液传播”隔离标识，提醒医护人员做好防护。

2.医护人员防护：护理患者时戴N95口罩、手套、护目镜（必要时）；操作前后严格执行“七步洗手法”（用肥皂或速干手消毒剂）；避免直接接触患者的血液、痰液（如处理痰液时戴双层手套）。

3.患者及家属教育：

-结核感染控制：告诉患者“不要随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，纸巾要扔进带盖的黄色垃圾桶”；痰液需用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再丢弃；

-HIV感染控制：“不要和他人共用牙刷、剃须刀、注射器”“性生活时一定要用安全套，避免传染给对方”；

-家属防护：家属探视时戴N95口罩，避免接触患者的痰液和分泌物；接触后及时洗手。（六）知识缺乏护理目标：出院前患者能说出抗结核药和ART药的名称、剂量、服药时间及不良反应，掌握自我管理要点。

护理措施：

1.个性化教育：根据患者的文化程度（初中毕业），用图文结合的方式讲解：

-药物知识：用卡片写出药物名称（“异烟肼——0.3g，每天早上1次”“利福平——0.45g，每天早上1次”“替诺福韦——300mg，每天晚上1次”），贴在患者床头；告诉患者“抗结核药要吃6-9个月，抗艾滋药要终身吃，不能停，停了会导致耐药，药就没用了”；

-不良反应识别：“如果出现皮肤黄、眼睛黄、恶心呕吐，可能是肝损害，要赶紧告诉医生”“如果手脚麻木、刺痛，可能是异烟肼的副作用，要吃维生素B6”；

2.实操训练：

-教会患者自我监测症状：用笔记本记录每日体温、咳嗽次数、痰量、药物服用情况；

-演示体温计使用方法：“先把水银甩到35℃以下，放在舌下，闭紧嘴巴3分钟，然后读数值”；

3.出院指导手册：制作《艾滋病合并结核患者自我管理手册》（图文版），内容包括：药物时间表、不良反应识别、饮食注意事项、复查时间（“每1个月查肝肾功能，每3个月查CD4和病毒载量”）；手册用红色标注重点：“忘记吃药不要补吃双倍剂量，下次按时吃就行”“不能喝酒，会加重肝损害”。（七）有药物不良反应的风险护理目标：住院期间患者未发生严重药物不良反应（如肝衰竭、严重皮疹），能识别常见不良反应并及时报告。

护理措施：

1.药物监测：

-抗结核药：每周查1次肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶），每2周查1次血常规（避免吡嗪酰胺导致的高尿酸血症）；

-ART药：每1个月查1次肾功能（替诺福韦可能导致肾损害）、血钙（预防骨骼异常）；

2.不良反应观察：

-肝损害：观察患者有没有“乏力、不想吃饭、皮肤黄”，若谷丙转氨酶超过正常上限2倍，遵医嘱减少利福平剂量（改为0.3g/日），并给予护肝药（如谷胱甘肽，1.2g静脉滴注，每日1次）；

-周围神经炎：观察患者有没有“手脚麻木、刺痛、拿东西不稳”，若出现，遵医嘱加用维生素B6（100mg/日），指导患者“不要用冷水洗手，避免接触尖锐物品，防止受伤”；

-高尿酸血症：观察患者有没有“关节疼痛、红肿”（吡嗪酰胺导致），若血尿酸>420μmol/L，指导患者多喝水（每日2000ml以上），避免吃高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜），必要时遵医嘱给予别嘌醇。六、并发症的观察及护理艾滋病合并结核患者由于免疫低下、长期用药，易发生多种并发症，需重点观察并及时干预：（一）结核性胸膜炎观察要点：患者出现胸痛（深呼吸时加重）、呼吸困难加剧、咳嗽频繁；胸部CT提示胸腔积液。

护理措施：

1.协助医生进行胸腔穿刺抽液：术前向患者解释操作目的（“抽掉胸腔里的积液，减轻呼吸困难”），指导患者取坐位（面向椅背，双手放在椅背上），避免咳嗽；

2.术后护理：观察患者有没有胸痛、呼吸困难、气胸（表现为突发胸痛、呼吸困难加重）；穿刺部位用无菌纱布覆盖，保持干燥，避免感染；记录抽液量（第一次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml）和液体性质（如血性、脓性）。（二）肺孢子菌肺炎（PCP）观察要点：患者出现进行性呼吸困难（活动后明显）、干咳、发热（体温38℃左右），血氧饱和度下降（<90%），胸部CT示“双肺磨玻璃样影”。

护理措施：

1.立即给予氧疗：鼻导管吸氧（3-5L/min），若血氧饱和度仍<90%，改用面罩吸氧（5-8L/min）；

2.遵医嘱给予复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）：1.0g口服，每日2次，疗程21天；观察患者有没有“皮疹、恶心、呕吐”（过敏反应），若出现，立即停药并报告医生；

3.休息与营养：嘱患者绝对卧床休息，减少氧耗；给予高热量、高蛋白饮食，补充体力。（三）ART药物相关性肾损害观察要点：患者出现“尿多、尿中泡沫多、下肢水肿”，肾功能检查示血肌酐升高（超过正常上限）、估算肾小球滤过率（eGFR）下降。

护理措施：

1.立即报告医生，遵医嘱调整ART方案（如将替诺福韦改为阿巴卡韦）；

2.指导患者“多喝水（每日2000ml以上），不要吃太咸的食物（每日盐<5g）”，避免加重肾负担；

3.定期监测肾功能（每2周1次），观察水肿有没有减轻。七、健康教育艾滋病合并结核患者的健康教育需覆盖“患者-家属-社区”三个层面，实现“院内-院外”全程管理：（一）患者层面：自我管理要点用药依从性：用手机闹钟提醒吃药（如抗结核药早上7点，ART药晚上8点）；

准备一个“药物盒”（分7格，每格放1天的药），每天晚上把第二天的药装好，避免漏服；

若忘记吃药，12小时内补服（如早上7点的药，中午12点前补吃），超过12小时不要补服，下次按时吃；

症状监测：每天记录“体温、咳嗽次数、痰量、药物不良反应”，若出现“发热超过3天不退、咳嗽加重、呼吸困难、皮肤黄”，立即到医院就诊；

生活方式：避免劳累（不要熬夜，每天睡7-8小时）；

适当运动（如散步、打太极，每天30分钟），增强体质；

戒烟、戒酒（酒能加重肝损害，烟能加重咳嗽）；

定期复查：记住复查时间：抗结核药：每1个月查肝功能、血常规；每2个月查痰抗酸杆菌（判断结核是否好转）；

ART药：每3个月查CD4+T淋巴细胞、HIV病毒载量（判断免疫重建情况）；

胸部CT：每3个月查1次（观察结核病灶吸收情况）。（二）家属层面：支持与防护情感支持：多陪伴患者，说“我们一起面对”“有什么需要我做的，你尽管说”，不要说“你怎么这么不小心”“你拖累我们了”之类的话；

用药监督：帮助患者整理药物盒，提醒他按时吃药；

防护知识：接触患者的痰液、分泌物后，用肥皂洗