胸部手术围手术期的护理查房

胸部手术围手术期的护理查房一、前言胸部手术是临床常见的外科手术类型，涵盖肺癌根治术、食管癌切除术、纵隔肿瘤切除术等，其核心特点是直接涉及呼吸、循环系统的核心功能——肺组织切除会影响气体交换，胸腔操作可能干扰心脏搏动与胸廓稳定性，围手术期任何护理疏漏都可能引发严重并发症（如肺不张、胸腔出血、支气管胸膜瘘），甚至威胁患者生命。因此，胸部手术围手术期的护理质量，直接决定患者的康复速度与预后结局。护理查房作为护理团队沟通、总结、提升的重要载体，其价值在于将“理论知识”转化为“临床实践”：通过聚焦具体病例，梳理从术前准备到术后康复的全流程护理要点，剖析并发症的早期识别与干预策略，同时关注患者的心理需求——毕竟，对于胸部手术患者而言，“怕呼吸疼痛”“怕再也不能正常喘气”的恐惧，有时比手术本身更煎熬。本文以右侧肺癌根治术患者为例，展开胸部手术围手术期的护理查房，结合临床真实场景与护理细节，探讨如何通过“专业护理+人文关怀”，帮助患者顺利度过围手术期，实现快速康复。二、病例介绍（一）一般资料患者张某，男，65岁，退休教师，因“咳嗽伴痰中带血1个月”入院。（二）主诉与现病史1个月前，患者无明显诱因出现刺激性干咳（如闻及油烟或冷空气时加重），咳少量白色黏痰，偶见痰中带鲜红色血丝（每日1-2次，量约数毫升），无胸痛、呼吸困难、发热等症状。自行服用“止咳糖浆”无效后，前往医院就诊，胸部CT提示“右侧肺上叶占位性病变（大小约3cm×2.5cm），边缘毛糙，可见分叶征”；支气管镜活检确诊为“肺腺癌（ⅠB期）”。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，规律服用降压药（具体药名隐去），血压控制在120-130/70-80mmHg；无糖尿病、冠心病史；无手术、外伤史。

个人史：吸烟30年（每日10支），已戒烟1个月；偶尔饮酒（每月1-2次）；无粉尘、放射性物质接触史。

家族史：无恶性肿瘤家族史。（四）术前检查实验室检查：血常规（血红蛋白130g/L，白细胞6.5×10⁹/L）、凝血功能（PT12秒，APTT35秒）、肝肾功能均正常；血清白蛋白40g/L（正常下限）。

肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍（FEV₁/FVC=70%）。

心电图：窦性心律，正常心电图。（五）手术与术后即时情况患者于入院第7日行全身麻醉下右侧肺癌根治术+纵隔淋巴结清扫术，术中切除右侧肺上叶（约1/3肺组织），清扫纵隔4、7组淋巴结，出血量约150ml，放置右侧胸腔闭式引流管1根（管径16F）。术后返回病房时：

-神志清楚，能正确回答问题；

-生命体征：体温36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（吸氧3L/min）；

-伤口情况：右侧胸壁切口（长约15cm）敷料干燥，无渗血渗液；

-引流管情况：引流管固定于胸壁，引出淡红色血性液体约50ml，水柱随呼吸波动（提示通畅）；

-疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为3分（“有点疼，但能忍受”）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的核心依据，需覆盖术前、术后全周期，并兼顾“生理-心理-社会”三维需求。（一）术前护理评估健康史评估：确认患者高血压病史及用药依从性，无手术过敏史（曾输注头孢类抗生素无不良反应）；吸烟史30年（戒烟1个月），需重点关注肺功能储备。

身体状况评估：症状：刺激性咳嗽（每日5-6次），痰中带血（每日1次），无呼吸困难；

体征：胸廓对称，右侧肺上叶叩诊呈清音，听诊呼吸音稍弱（无啰音）；心率齐，无杂音；

辅助检查：肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍（需术前加强呼吸锻炼）。

心理社会评估：心理状态：患者性格内向，因“怕手术失败”“怕术后呼吸困难”而焦虑，入院时焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑）；

社会支持：子女在外地工作，仅老伴陪床，老伴对“如何照顾术后患者”缺乏认知，常表现出无助。

营养评估：患者近1个月因咳嗽食欲下降（每日进食量减少约1/3），体重下降2kg，血清白蛋白40g/L（接近正常下限），存在“轻度营养不足”。（二）术后护理评估术后评估需动态、持续，重点关注“呼吸功能、引流情况、疼痛控制”三大核心：

1.生命体征：术后24小时内每30分钟监测1次，患者返回病房后2小时，心率升至95次/分（无血压下降），考虑为“术后应激反应”，给予吸氧（3L/min）后缓解；

2.伤口与引流：术后6小时，切口敷料无渗血，但引流液颜色加深（呈暗红色），量约100ml/h（正常术后24小时引流量≤150ml/h），立即告知医生（后续证实为“创面渗血”，经止血处理后缓解）；

3.呼吸功能：术后返回病房时，呼吸频率20次/分，血氧饱和度98%（吸氧）；听诊右侧肺呼吸音低（因肺组织切除+胸腔积液），左侧呼吸音清；患者因“怕疼”不敢深呼吸，偶有憋闷感；

4.疼痛评估：术后6小时，NRS评分升至4分（“疼得想皱眉”），患者拒绝翻身；

5.心理状态：术后因“切口疼痛”“引流管限制活动”，患者情绪烦躁，常说“早知道这么疼，就不做手术了”；

6.活动能力：术后12小时，患者能在床上轻微翻身，但因“怕碰引流管”不敢活动下肢。四、护理诊断基于评估结果，结合胸部手术围手术期的常见问题，提出以下护理诊断（按优先级排序）：（一）术前护理诊断焦虑：与担心手术效果、术后生活质量有关；

知识缺乏：缺乏胸部手术围手术期呼吸锻炼、术前准备的知识；

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲下降有关。（二）术后护理诊断疼痛：与手术切口、胸腔引流管刺激有关；

清理呼吸道无效：与术后疼痛不敢咳嗽、呼吸道分泌物潴留有关；

气体交换受损：与肺组织切除、胸腔积气积液有关；

潜在并发症：胸腔出血、肺不张、肺部感染、乳糜胸；

活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关；

自我护理能力缺陷：与术后切口疼痛、引流管限制有关。五、护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施需贴合患者实际、有操作性。（一）术前护理目标与措施1.焦虑：患者术前SAS评分降至50分以下，能主动表达内心感受护理措施：

-心理疏导：每日下午3点（患者情绪较稳定时）与患者聊天，用“拉家常”的方式讲解手术流程（“手术是在胸腔镜下做的，切口小，出血少”）、术后康复案例（“上星期有个和你一样的患者，术后3天就能下床走了”）；

-同伴支持：邀请同病房1位“肺癌术后康复患者”（术后1个月，恢复良好）与患者交流，患者听后说：“原来术后真的能正常喘气，我没那么怕了”；

-放松训练：教患者“深呼吸放松法”——取坐位，闭眼，用鼻子吸气4秒（默念“1-2-3-4”），屏息2秒，用嘴呼气6秒（像吹蜡烛），每日练习3次，每次10分钟。2.知识缺乏：患者术前能掌握呼吸功能锻炼、术前准备的要点护理措施：

-呼吸功能锻炼指导（核心！）：

-缩唇呼吸：示范“鼻子吸气（像闻花香）→嘴缩成‘O’型呼气（像吹蜡烛）→呼气时间是吸气的2倍”，并将手放在患者腹部，提醒“吸气时肚子要鼓起来”；

-腹式呼吸：患者取半坐卧位，将沙袋（500g）放在腹部，指导“吸气时让沙袋上升，呼气时让沙袋下降”，每日练习3次，每次10分钟；

-有效咳嗽：患者取半坐卧位，双手交叉按压切口（模拟术后止痛），深吸气后屏气3秒，用力咳嗽（“把痰从深部咳出来”），每日练习2次。

-术前准备指导：

-术前2周戒烟（强调“吸烟会加重术后咳嗽，增加肺部感染风险”）；

-术前12小时禁食、8小时禁饮（避免麻醉时呕吐误吸）；

-术前练习“床上排便”（用便盆时，患者取仰卧位，膝盖弯曲，家属协助抬高臀部），避免术后尿潴留。3.营养失调：术前体重维持稳定，血清白蛋白≥40g/L护理措施：

-饮食指导：为患者制定“高蛋白食谱”——早餐：鸡蛋2个+牛奶200ml；午餐：清蒸鱼100g+米饭150g+蔬菜200g；晚餐：瘦肉粥（瘦肉50g+大米50g）+豆腐100g；

-营养补充：每日给予肠内营养制剂（50g冲调200ml温水），患者因“口感甜”一开始拒绝，我们将制剂加入粥中，患者逐渐接受；

-食欲促进：为患者提供“清淡、少油烟”的食物（如蒸蛋、水煮菜），避免刺激性气味诱发咳嗽。（二）术后护理目标与措施1.疼痛：术后24小时内NRS评分≤3分，患者能配合翻身、咳嗽护理措施：

-疼痛评估：每2小时评估1次NRS评分，术后6小时患者评分4分，给予口服非甾体类止痛药（如布洛芬），30分钟后评分降至2分；

-体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻切口张力（患者说“这样躺着，伤口没那么扯得疼了”）；

-非药物止痛：用“热毛巾敷切口周围”（40℃-45℃），缓解肌肉痉挛；播放患者喜欢的古典音乐（如《春江花月夜》），转移注意力。2.清理呼吸道无效：术后24小时内能有效咳出痰液，肺部听诊无湿啰音护理措施：

-有效咳嗽指导：患者取半坐卧位，我们用双手环形按压切口两侧（“我帮你按着伤口，你放心咳”），指导“深吸气→屏气3秒→用力咳嗽”；患者第一次咳嗽时，因疼痛眼泪都出来了，我们说：“张叔，你真棒，这口痰咳出来，肺部就不容易感染了”，鼓励后患者逐渐配合；

-雾化吸入：术后6小时开始，给予“布地奈德+沙丁胺醇”雾化吸入，每日2次，每次15分钟（雾化后协助拍背，促进痰液排出）；

-拍背护理：拍背时用“空心掌”，从下往上、从外往内（避开切口），力度以“患者能耐受”为准，拍背过程中问“张叔，疼吗？”，调整力度；患者术后12小时咳出第一口痰（呈淡黄色），听诊肺部无湿啰音。3.气体交换受损：术后血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难护理措施：

-吸氧护理：术后24小时内持续吸氧（3L/min），监测血氧饱和度（每30分钟1次）；患者术后4小时血氧饱和度降至93%，立即检查引流管（发现引流管扭曲），调整后恢复至97%；

-胸腔引流管护理：

-固定：用“高举平台法”固定引流管（避免牵拉切口），在引流管上贴“标识”（写清“右侧胸腔引流管”）；

-通畅：每2小时挤压1次引流管（从近心端向远心端），避免血凝块堵塞；

-观察：记录引流液的颜色、量、性状（术后24小时引流量约300ml，呈淡红色，符合正常范围）。4.活动无耐力：术后24小时能在床上自主翻身，48小时能下床活动护理措施：

-早期活动计划：

-术后6小时：协助患者翻身（左侧→平卧位→右侧），每2小时1次（避免压疮）；

-术后12小时：指导患者做“踝泵运动”（脚尖向上勾→向下踩，每次10下，每日3次），预防下肢静脉血栓；

-术后24小时：协助患者坐起（床头抬高60°），并在床边坐5分钟（患者说“有点晕，但能坚持”）；

-术后48小时：扶患者下床活动（由护士搀扶，走5米），患者说“没想到我能走，感觉好多了”。5.自我护理能力缺陷：术后72小时能自主完成“漱口、喝水”等简单动作护理措施：

-协助生活护理：术后6小时，协助患者漱口（用温盐水），避免口腔感染；

-逐步放权：术后24小时，指导患者用“健侧手”拿杯子喝水（避免牵拉引流管），患者第一次自己喝水时，笑着说“我还能自己喝，没废”；

-家属指导：教老伴“如何协助患者翻身”（“扶着患者的肩膀和臀部，慢慢翻，别扯引流管”）、“如何拍背”（“空心掌，从下往上”），老伴学会后，主动帮患者拍背，患者情绪明显好转。六、并发症的观察及护理胸部手术围手术期的并发症隐匿、进展快，需“早识别、早干预”，以下是常见并发症的观察要点与护理策略：（一）胸腔出血（最常见的早期并发症）发生原因：手术创面大、凝血功能异常、患者剧烈咳嗽。

观察要点：

-引流液：术后24小时内引流量＞150ml/h（或突然增多），颜色呈鲜红色（有血凝块）；

-生命体征：心率加快（＞100次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）、四肢湿冷（休克表现）。

护理策略：

-立即通知医生，嘱患者绝对卧床（减少活动，避免加重出血）；

-保持静脉通路通畅（备血、备止血药物）；

-动态监测生命体征（每15分钟1次），记录引流液量（用“刻度杯”准确测量）；

-若患者出现休克，立即吸氧（6L/min）、建立两条静脉通路（快速补液），配合医生进行“胸腔穿刺止血”。案例细节：术后10小时，患者引流液突然增至180ml/h（鲜红色），心率105次/分，血压110/70mmHg。我们立即：①夹闭引流管（避免胸腔内压力骤降）；②通知医生；③快速输注平衡液250ml。医生检查后，给予“止血敏”静脉滴注，30分钟后引流液量降至50ml/h，心率恢复至85次/分。（二）肺不张（术后呼吸功能障碍的主要原因）发生原因：术后疼痛不敢咳嗽、呼吸道分泌物潴留、肺组织受压（胸腔积液）。

观察要点：

-症状：呼吸困难（呼吸频率＞25次/分）、发绀、胸闷；

-体征：听诊肺部呼吸音减弱或消失（患侧），叩诊呈浊音；

-辅助检查：胸部X线提示“肺叶萎缩”。

护理策略：

-预防为主：术前加强呼吸锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸），术后早期活动、有效咳嗽；

-干预措施：

-鼓励患者深吸气后用力咳嗽（用双手按压切口止痛）；

-给予“雾化吸入”（稀释痰液）；

-若痰液黏稠不易咳出，用“纤维支气管镜吸痰”（需医生操作）。案例细节：术后24小时，患者说“有点憋得慌”，听诊右侧肺呼吸音减弱，血氧饱和度92%。我们立即协助患者坐起，指导有效咳嗽（“张叔，用力咳，我帮你按着伤口”），患者咳出一口浓痰后，血氧饱和度升至96%，听诊呼吸音恢复。（三）肺部感染（术后常见并发症，发生率约10%-20%）发生原因：呼吸道分泌物潴留、机体抵抗力下降、误吸。

观察要点：

-症状：发热（体温＞38.5℃）、咳嗽加剧、咳黄色脓性痰；

-体征：听诊肺部有湿啰音；

-辅助检查：血常规（白细胞＞10×10⁹/L）、胸片提示“肺部浸润影”。

护理策略：

-预防：术后早期活动、有效咳嗽、雾化吸入（每日2次）；

-治疗：

-遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），观察用药后反应（有无皮疹、恶心）；

-鼓励患者多喝水（每日1500ml以上），稀释痰液；

-拍背护理（每日3次，每次10分钟），促进痰液排出。（四）乳糜胸（少见但严重的并发症）发生原因：手术损伤胸导管（多见于纵隔淋巴结清扫术）。

观察要点：

-引流液：术后3-5天，引流液突然变为乳白色（像牛奶），量增多（＞500ml/d）；

-症状：乏力、消瘦（因乳糜液含大量脂肪和蛋白质）。

护理策略：

-立即通知医生，嘱患者禁食（避免乳糜液生成）；

-给予肠外营养（通过静脉补充蛋白质、脂肪乳）；

-观察患者体重变化（每周测1次），记录24小时出入量；

-若保守治疗无效（引流液＞1000ml/d），需手术结扎胸导管。（五）支气管胸膜瘘（最严重的并发症，死亡率高）发生原因：支气管残端愈合不良（如感染、营养不良）。

观察要点：

-症状：发热（体温＞39℃）、刺激性咳嗽（咳脓性痰）、呼吸困难；

-体征：胸腔引流管有“气泡溢出”（咳嗽时更明显）；

-辅助检查：胸部CT提示“支气管残端与胸腔相通”。

护理策略：

-立即嘱患者患侧卧位（避免脓液流入健侧肺）；

-保持胸腔引流管通畅（彻底引流脓液）；

-加强营养（高蛋白、高热量饮食），促进残端愈合；

-配合医生进行“支气管镜修补术”（严重时需开胸手术）。七、健康教育健康教育是“让患者从‘被动接受护理’转为‘主动参与康复’”的关键，需覆盖术前、术后、出院三个阶段，且内容要“通俗易懂、可操作”。（一）术前健康教育戒烟：强调“吸烟会损伤支气管黏膜，加重术后咳嗽，增加肺部感染风险”，若患者难以戒烟，可推荐“尼古丁贴”（需医生指导）；

呼吸锻炼：用“口诀”总结呼吸方法——“缩唇呼吸：吸2秒，呼4秒；腹式呼吸：肚子鼓，肚子瘪；有效咳嗽：深吸气，屏3秒，用力咳”；

心理准备：告诉患者“术后疼痛是正常的，我们会用止痛药帮你缓解”，消除“怕疼”的恐惧。（二）术后健康教育引流管护理：避免牵拉：起床时用“手托住引流袋”（避免引流管脱出）；

观察引流液：若引流液“突然增多”“颜色变红”“变乳白色”，立即通知护士；

洗澡：术后2周内避免洗澡（切口未愈合），可用“湿毛巾擦身”（避开切口）。

疼痛管理：止痛药物：“疼的时候就说，不要忍”（NRS评分＞3分需用药）；

体位：半坐卧位（减轻切口张力，缓解疼痛）。

饮食指导：术后6小时：喝米汤（无渣流质）；

术后1天：吃半流质（如粥、软面条）；

术后3天：过渡到正常饮食（高蛋白、高热量：鱼、蛋、牛奶）；

禁忌：辛辣、刺激性食物（如辣椒、酒），避免“刺激咳嗽”。（三）出院健康教育呼吸锻炼：出院后继续练习“缩唇呼吸、腹式呼吸”（每日3次，每次10分钟），6个月内避免“剧烈咳嗽”（如大笑、用力排便）；

活动指导：术后1个月内：避免重体力劳动（如提重物、抱孩子），可散步