安宁疗护心理痛苦护理查房

安宁疗护心理痛苦护理查房一、前言安宁疗护的核心是“全人、全阶段、全家”的照护，其终极目标不是“延长生命”，而是“提升生命质量”——让晚期患者在有限的时光里，少一些痛苦、多一些温暖，少一些遗憾、多一些尊严。在临床实践中，我们发现心理痛苦是晚期患者最隐蔽却最致命的“隐形病症”：它可能表现为沉默的眼泪、枕头下的旧照片、拒绝治疗的倔强，也可能转化为失眠、疼痛加剧、免疫力下降等生理症状，甚至让患者失去对生活的最后一点期待。作为安宁疗护护士，我们的工作不仅是给患者盖好被子、按时发药，更要“读懂”患者的眼神、听懂“没说出口的话”。本次护理查房以一例晚期肺癌患者的心理痛苦护理为切入点，结合临床实践与最新护理进展，探讨如何用“有温度的专业”化解患者的心理困境。希望能为一线护理人员提供可复制的经验，让更多晚期患者在生命终末期，能“安心、安身、安魂”。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，70岁，退休中学教师，已婚，育有1子1女，孙子7岁。

###（二）疾病概况

患者5年前确诊右肺腺癌，先后行手术、化疗、靶向治疗，1年前出现骨转移，近3个月因“反复咳嗽、胸痛加重伴情绪低落”入住安宁疗护病房。入院时主诉：“胸口像压了块石头，晚上躺不下，一闭上眼就想起以前带学生的日子，现在连拿粉笔的力气都没有。”

###（三）当前状态

1.生理症状：持续性胸痛（数字评分法4分），咳嗽伴少量白痰，睡眠障碍（每晚入睡困难，易醒，总睡眠时长3-4小时），食欲减退（每餐仅能进食半碗粥，需家属督促），体重近1个月下降5kg。

2.心理表现：入院初期沉默寡言，拒绝与家属、护士交流，护士查房时发现其枕头下藏着孙子的幼儿园毕业照，照片背面用铅笔写着：“想陪你上小学，想帮你背书包。”某次护士帮其整理床头柜，不小心碰掉相框，患者突然情绪崩溃，哭着说：“我是不是再也见不到他放暑假了？”

3.社会支持：儿子在外地从事工程管理工作，每周周末回来一次，每次停留1-2小时，主要询问“药吃了没”“疼不疼”；女儿在本地当小学老师，每天下班后带饭来病房，但习惯“默默做事”，很少主动和患者聊天；配偶因高血压长期在家休养，无法陪床。三、护理评估护理团队采用“全维度评估法”，从生理、心理、社会、精神四个层面系统收集患者信息，为后续护理干预提供依据。（一）生理层面评估生理不适是心理痛苦的“催化剂”——当患者被疼痛、失眠、乏力困扰时，更难应对情绪问题。我们通过症状自评量表（SCL-90）、数字疼痛评分法（NRS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估患者的生理状态：

-疼痛：NRS评分4分（中度疼痛），疼痛部位为右侧胸壁，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后略缓解；

-睡眠：PSQI评分18分（重度睡眠障碍），主要问题为“入睡时间超过30分钟”“夜间觉醒次数≥2次”“白天疲乏无力”；

-营养：微型营养评估（MNA）评分10分（潜在营养不良），患者自述“没胃口，吃什么都像嚼蜡”。（二）心理层面评估我们使用国际通用的心理筛查工具，结合“深度访谈”挖掘患者的情绪根源：

1.抑郁筛查：采用患者健康问卷-9项（PHQ-9），患者评分18分（中度抑郁），主要表现为“对任何事情都提不起兴趣”“觉得自己没用”“经常后悔以前没多陪家人”；

2.焦虑筛查：采用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7），患者评分15分（中度焦虑），核心担忧是“死亡的过程会不会很痛苦”“子女会不会因为照顾我而影响工作”；

3.深度访谈：护士选择患者情绪相对平稳的下午（15:00-16:00），坐在患者床边的椅子上（保持与患者平视，避免“俯视”带来的压迫感），用“开放式提问”引导表达：

-护士：“张老师，我看您床头放着孙子的照片，他是不是很调皮？”

-患者：（沉默片刻，摸了摸照片）“上周视频，他说要给我带西瓜，说爷爷爱吃甜的……”（声音哽咽）

-护士：“您是不是很想多陪他一段时间？”

-患者：（哭出声）“我怕等不到他上小学，怕他长大以后不记得爷爷的样子……我还怕我走了以后，你阿姨（配偶）没人照顾，孩子们工作那么忙……”（三）社会层面评估通过与家属、患者的分别访谈，我们发现社会支持的“质量缺陷”是患者心理痛苦的重要诱因：

-子女的“照顾误区”：儿子认为“给父母买最贵的药、找最好的护工”就是尽孝，却没意识到患者需要的是“情感连接”；女儿则因为“怕说错话让爸爸难过”，选择“沉默陪伴”，反而让患者觉得“她嫌我麻烦”；

-患者的“自我压抑”：作为退休教师，患者一直以“独立、要强”自居，患病后觉得“自己从家里的‘顶梁柱’变成了‘累赘’”，不愿向子女倾诉需求，怕“耽误他们的生活”。（四）精神层面评估患者退休前是佛教徒，每年都会去寺院参加法会，但患病后逐渐疏远宗教活动，自述：“以前我信佛能渡人，现在才知道，佛渡不了我自己。”护士与其聊起“生命的意义”时，患者说：“我当了一辈子老师，教过几百个学生，可现在连自己的孙子都护不住，活着还有什么意思？”四、护理诊断基于上述评估结果，护理团队结合《安宁疗护护理实践指南》，提出以下护理诊断（按优先级排序）：

1.心理痛苦：与晚期癌症预后不确定、死亡恐惧、担心成为家庭负担有关；

2.抑郁情绪：与睡眠障碍、自我价值感降低、社会支持不足有关；

3.焦虑情绪：与胸痛反复发作、害怕失去与家人的连接有关；

4.社会支持缺陷：与子女陪伴时间不足、沟通方式不当有关；

5.睡眠障碍：与心理压力大、胸痛干扰有关（生理与心理的双向影响）。五、护理目标与措施（一）护理目标（SMART原则）短期目标（1周内）：患者能主动向护士或家属表达1次内心感受（如“我怕疼”“我想孙子”）；

睡眠时长延长至5小时/晚，NRS疼痛评分降至3分以下；

子女掌握“共情沟通”技巧，每天与患者的有效交流时间≥15分钟。

中期目标（2周内）：PHQ-9评分降至10分以下（轻度抑郁），GAD-7评分降至8分以下（轻度焦虑）；

患者能参与1次“生命回顾”活动（如整理旧照片、讲述教育经历）；

家属能识别患者的情绪信号（如沉默、翻照片），并给予回应。

长期目标（4周内）：患者能接受“生命终末期”的现实，说出2-3件“想完成的小事”（如“看孙子的绘画作品”“和老同事视频”）；

建立“家庭支持网络”，子女每周共同陪伴患者1次（如一起吃晚饭、看老电影）；

患者能说出1种应对死亡恐惧的方法（如“听佛经”“写遗书”）。（二）护理措施（多维度干预）1.生理舒适护理：解决“痛点”，为心理干预铺路生理不适是心理痛苦的“导火索”，只有先缓解患者的身体症状，才能让其有精力面对情绪问题。

-疼痛管理：与主管医生沟通，调整镇痛方案（将口服止痛药由“按需服用”改为“按时服用”，加用辅助镇痛药物），同时配合非药物干预：每天用温毛巾热敷胸痛部位（15分钟/次，2次/天），指导患者采用“缓慢呼吸法”缓解疼痛（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，重复10次）。3天后，患者NRS疼痛评分降至2分，自述“胸口没那么闷了，能坐起来喝杯茶”。

-睡眠改善：调整病房环境（拉上遮光帘、关闭不必要的设备噪音、使用柔软的枕头），每晚20:00为患者播放“自然白噪音”（如雨声、鸟鸣），21:00协助患者用温水泡脚（10分钟），并指导家属为患者按摩足底（重点按揉涌泉穴）。同时，与心理科医生协作，给予小剂量助眠药物（避免成瘾）。1周后，患者睡眠时长延长至5-6小时，晨起时自述“昨晚没怎么醒，做了个梦，梦到和孙子一起放风筝”。

-营养支持：根据患者的饮食偏好（以前喜欢吃面食、喝小米粥），与营养科共同制定食谱：早餐准备“蔬菜小米粥+蒸南瓜”，午餐提供“番茄鸡蛋面（煮软）+清炒菠菜”，晚餐做“山药百合粥+蒸蛋羹”；同时，鼓励家属带患者爱吃的“小时候的味道”（如老家的腌萝卜），增加患者的进食欲望。1周后，患者每餐能吃1碗粥+1小碟蔬菜，体重未再下降。2.心理干预：用“共情”代替“说教”我们采用“认知行为疗法（CBT）+尊严疗法（DT）”的组合模式，帮助患者重新构建对“生命”“死亡”的认知，提升自我价值感。

-第一步：建立“安全关系”：安排责任护士（具备心理咨询师资质）固定负责患者护理，每天下午3:00-3:30到病房“闲聊”——不是问“今天疼不疼”，而是说“我带了一杯你爱喝的茉莉花茶，放了点冰糖”“你上次说的那个学生，是不是现在当医生了？”；护士会坐在患者床边的椅子上，保持与患者平视，偶尔轻轻握住患者的手（需提前询问“我可以握你的手吗？”），用“非语言沟通”传递“我懂你”：患者哭的时候，不递纸巾（避免“催促停止哭泣”的暗示），而是轻轻拍他的后背，说“哭吧，我陪着你”；患者沉默的时候，不追问，而是陪他一起看窗外的梧桐树，说“这棵树比我年纪还大，你看它的叶子，落了又长，长了又落，多像咱们的日子”。3天后，患者主动对护士说：“你昨天带的茉莉花茶，我没喝完，留着今天再喝，怕喝太快就没了。”这是患者第一次主动表达需求。

-第二步：“生命回顾”重建价值：尊严疗法的核心是“让患者觉得自己的生命有意义”。我们为患者准备了一本“生命纪念册”，邀请患者一起整理旧物：

-第1次：翻出患者的“教师工作证”“优秀教师证书”，患者指着证书上的照片说：“这是我30岁那年得的，当时教的学生考上了重点高中，家长送了我一面锦旗，上面写着‘桃李满天下’”；

-第2次：看患者与学生的合影，患者回忆：“这个学生现在是医生，去年还来看过我，说我当年教他的‘坚持’，让他在医院熬过来了”；

-第3次：整理孙子的绘画作品（家属带来的），患者拿着一幅“爷爷和我放风筝”的画，笑着说：“这是他去年画的，我当时教他怎么握风筝线，他说‘爷爷的手像大树的枝桠，很稳’”。

通过“生命回顾”，患者逐渐意识到：“我虽然不能再当老师，但我教过的学生还在替我‘活着’；我虽然不能陪孙子长大，但我给过他的爱，会留在他的画里。”

-第三步：“死亡教育”：把“恐惧”变成“准备”：当患者能平静谈论“过去”后，我们开始引导其面对“未来”。护士没有直接说“死亡不可怕”，而是问：“张老师，如果你能给孙子留一封信，你想写点什么？”患者沉默了很久，说：“我想告诉他，爷爷很爱他，就算不在身边，也会在天上看着他；我想告诉他，遇到困难别害怕，就像当年爷爷教他学骑自行车——摔几跤，就会了。”护士鼓励患者把这些话写下来，说：“等他长大，看到这封信，就会知道爷爷从来没离开过他。”患者用了3天时间写了5页信，写完后说：“我心里像卸了一块石头，原来死亡不是‘结束’，是‘把爱留下来’。”3.社会支持干预：让“家人”成为“疗愈者”我们发现，子女的“爱”不是不够，而是“表达错了方式”——儿子以为“给钱”就是孝，女儿以为“沉默”就是体贴，却没意识到患者需要的是“被需要”“被看见”。

-家属培训：教“怎么说”比“说什么”重要：我们组织了1次“家庭沟通技巧”小课堂（在病房的会议室，氛围轻松），重点讲“四不要四要”：

-不要说：“别难过，都会好的”（否定患者的情绪）；

-不要说：“我理解你的感受”（你不是他，永远不可能“完全理解”）；

-不要说：“你要坚强”（坚强不是“必须的”，脆弱也很正常）；

-不要说：“我们会照顾好自己的，你放心”（患者需要的是“我需要你”，不是“你不用管我们”）；

-要说：“你愿意和我聊聊吗？”（邀请表达）；

-要说：“我陪着你，不管发生什么”（传递安全感）；

-要说：“你这样想很正常，换做是我，我也会害怕”（共情）；

-要说：“我还记得小时候你带我去钓鱼，你教我怎么装鱼饵，怎么甩竿——那是我最开心的日子”（唤醒共同记忆）。

培训后，女儿试着改变：某天晚上带饭来，她没有像以前那样“默默摆碗”，而是说：“爸，今天我们班小朋友画了‘我的爷爷’，有个小朋友画了爷爷带他去公园，我就想起你以前带小宇（孙子）去喂鸽子——你蹲在地上，举着面包屑，小宇趴在你背上，笑得直拍你肩膀。”患者的眼睛一下子亮了，说：“对，那天风很大，小宇的帽子吹跑了，我追了半天，累得直喘，他却在旁边笑，说‘爷爷像个老顽童’。”这是患者入院以来第一次主动和女儿聊“过去的事”。

-“任务分配”：让患者觉得“自己还有用”：我们建议子女给患者安排一些“小任务”，比如：

-儿子：“爸，我下周要去外地出差，你帮我看看行李箱要带什么——以前我上学的时候，都是你帮我收拾的，你比我懂”；

-女儿：“爸，我们班要办‘家长课堂’，想请你给小朋友讲‘怎么写好字’——你以前教过我，我的字都是你练出来的”；

-孙子：“爷爷，你帮我改改绘画作品好不好？老师说我画的风筝线太直了，你说怎么改？”

患者接到这些“任务”后，变得积极起来：帮儿子列行李箱清单时，写了满满一页（包括“带件薄外套，那边晚上凉”“记得每天吃降压药”）；给小朋友讲“写字”时，用颤抖的手在纸上写了“天道酬勤”四个大字，说：“写字要稳，就像做人——一步一步，慢慢来”；帮孙子改画时，在风筝线上加了几个“小弯”，说：“风一吹，线就会弯，这样才像真的。”患者说：“原来我还能帮孩子们做这么多事，我不是‘累赘’，是‘家里的老宝贝’。”4.精神支持：用“信仰”连接“力量”患者以前信佛，患病后觉得“佛不渡他”，我们联系了当地寺院的“临终关怀居士团”（长期参与安宁疗护服务），每周三下午来探望患者。居士没有讲“因果报应”，而是和患者一起念“心经”，说：“佛不是‘救你’，是帮你‘找到自己的力量’——你教了一辈子书，渡了那么多学生，这就是‘佛心’；你给孙子留的信，就是‘佛的礼物’。”患者跟着念了几次心经后，说：“以前我求佛‘让我好起来’，现在我求佛‘让我平静地走’——我已经做好准备了。”六、并发症的观察及护理在安宁疗护中，心理痛苦可能引发一系列“连锁反应”，如自杀意念、不配合治疗、生理症状加剧（如疼痛爆发），需要护士“早识别、早干预”。（一）自杀意念的观察与护理识别信号：患者突然整理遗物（如把珍藏的邮票分给子女）、向家属交代“后事”（如“我走了以后，把我的书捐给学校”）、情绪突然“好转”（从沉默变为“开朗”，但眼神空洞）、拒绝进食/吃药。

护理措施：

-每天用“自杀意念量表（SSI）”评估患者风险（满分5分，患者初期评3分，2周后降至1分）；

-与患者签订“安全契约”：“如果您有任何想伤害自己的念头，请先找我聊聊，我会陪着您，一起想办法”；

-加强家属陪伴：要求至少1名家属24小时陪护，避免患者独处；

-移除危险物品：如水果刀、剪刀、绳索等，将药物放在家属保管的抽屉里。（二）不配合治疗的观察与护理识别信号：拒绝服用止痛药（说“吃了也没用”）、拒绝吸氧（说“吸了也喘不上气”）、拒绝做检查（说“没必要浪费钱”）。

护理措施：

-不强迫患者：护士不会说“你必须吃药”，而是说“您是不是觉得吃药没用？我们可以一起聊聊为什么不想吃”；

-用“患者的逻辑”说服患者：比如患者拒绝吸氧，护士说：“张老师，您不是想给孙子改画吗？吸氧能让您呼吸更顺，这样改画的时候手就不会抖了”；

-让家属参与：比如患者拒绝吃药，儿子说：“爸，你吃了药，明天就能陪我一起看小宇的视频——他说要给你表演新学的舞蹈”，患者听后，接过药就吃了。（三）心理痛苦引发生理症状加剧的护理识别信号：患者突然说“胸痛得厉害”（但NRS评分未升高）、“呼吸困难”（血氧饱和度正常）、“吃不下饭”（没有胃肠道疾病）。

护理措施：

-先处理情绪，再处理症状：护士会先握住患者的手，说：“我知道你现在很害怕，我陪着你，我们先做个深呼吸，好不好？”等患者情绪平静后，再评估生理指标；

-用“转移注意力法”缓解症状：比如患者说“胸痛”，护士会说：“张老师，我们一起听段音乐吧——你以前喜欢的《二泉映月》，我手机里有”；或者说：“你给我讲讲你当老师时最骄傲的事好不好？我想听”；

-及时与医生沟通：如果情绪干预无效，需排除生理原因（如骨转移进展），避免延误治疗。七、健康教育（一）对患者的健康教育情绪识别：教患者识别“抑郁/焦虑的信号”：比如“不想起床”“不想说话”“吃不下饭”“总想哭”，当出现这些信号时，及时找护士或家属聊聊；

情绪调节技巧：“5-4-3-2-1接地法”：当感到恐慌时，说出“5样能看到的东西（如窗外的树、桌上的杯子）、4样能摸到的东西（如被子的柔软、护士的手）、3样能听到的声音（如鸟鸣、钟表声）、2样能闻到的气味（如茉莉花茶的香、消毒水的味）、1样能尝到的味道（如嘴里的牙膏味）”，帮助自己从“情绪风暴”中回到“现实”；

“情绪日记”：每天晚上用10分钟写日记，记录“今天最开心的事”“今天最难过的事”“今天想对某人说的话”，护士每天会看日记，并写一句回应（如“今天你帮孙子改画，一定很开心吧？”“你说想老伴，明天我们可以视频聊天哦”）。（二）对家属的健康教育陪伴技巧：“高质量陪伴”比“长时间陪伴”重要：哪怕每天只有15分钟，只要专注（不看手机、不接电话），比“坐一整天却沉默”更有效；

“一起做小事”比“说大话”重要：比如一起剥橘子、一起看照片、一起听老歌，不需要“深刻的对话”，只要“在一起”；

死后哀伤支持：提前告知家属“居丧反应”（如情绪低落、自责、失眠）是正常的，鼓励他们在患者去世后，通过“纪念活动”（如每年忌日去寺院祈福、看患者留下的信）缓解哀伤；

自我照顾：提醒家属“照顾好自己，才能照顾好患者”——儿子要注意休息，避免过度劳累；女儿要学会“释放情绪”（比如找朋友聊天、运动），不要把压力都藏在心里；配偶要按时吃药，定期测血压。（三）对护士的健康教育心理护理能力提升：定期组织“心理护理培训”（邀请心理咨询师授课），学习“共情技巧”“危机干预”“死亡教育”等内容；

自我心理调适：安宁疗护护士长期接触死亡，容易出现“compassion