临终癌症患者症状管理护理查房

临终癌症患者症状管理护理查房一、前言在全球癌症发病率持续上升的背景下，临终癌症患者的护理已成为临床护理的重要议题。据相关数据显示，约80%的临终癌症患者会经历疼痛、呼吸困难、乏力、焦虑等多重症状困扰，这些症状不仅严重降低患者的生活质量，也给家属带来巨大的心理压力。临终护理的核心并非“治愈”，而是通过症状管理帮助患者缓解痛苦、维护尊严，让患者在生命的最后阶段尽可能舒适、有质量地度过。护理查房作为临床护理团队的重要学习与协作模式，能通过对具体病例的深度剖析，梳理症状管理的关键点，统一护理理念，提升团队对临终患者的照护能力。本次护理查房以一例晚期肺癌临终患者为对象，聚焦疼痛、呼吸困难、焦虑、营养障碍等核心症状的管理，结合临床实践与护理新进展，探讨个性化、人性化的护理策略，旨在为临床护士提供可复制的临终症状管理参考，让每一位临终患者都能感受到“有温度的护理”。二、病例介绍患者张某，男，68岁，农民，因“反复右侧胸痛伴呼吸困难1个月”入院，诊断为“右肺腺癌Ⅳ期（纵隔淋巴结转移、右侧胸腔积液）”。（一）病情进展患者有30年吸烟史（20支/天），几年前因“咳嗽、痰中带血”确诊肺癌，曾行4周期化疗，后因不耐受化疗副作用自行停药。近1个月，患者右侧胸痛加剧，呈“持续性钝痛”，夜间无法入睡；同时出现进行性呼吸困难，稍活动即感气促，伴乏力、食欲下降（每日仅进食少量粥类）、便秘（3天未排便）。入院时查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（未吸氧）；右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失；骶尾部皮肤发红（Branden评分18分，有压疮风险）；意识清楚，但精神萎靡，表情痛苦。（二）目前主要症状与需求生理症状：疼痛（数字评分法NRS7分）、呼吸困难、食欲下降、便秘、乏力；

心理状态：焦虑（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分18分），反复询问“我是不是快不行了”，常因恐惧死亡而流泪；

社会需求：妻子陪同照顾（情绪紧张、睡眠差），儿子在外地工作（每天电话联系），最大心愿是“见到在外地上学的孙子，想亲口跟他说‘要好好读书’”；

灵性需求：无宗教信仰，但希望“走的时候家人都在身边”，不愿孤独离世。三、护理评估护理团队通过生理-心理-社会-灵性四维评估模型，全面梳理患者的症状与需求，为后续护理干预提供依据。（一）生理评估疼痛评估：右侧胸壁持续性钝痛，向背部放射，NRS评分7分（夜间加重），影响睡眠；疼痛触发因素为“翻身、深呼吸”，缓解因素为“静止不动”；曾自行服用“布洛芬”（无效），入院后予“硫酸吗啡缓释片10mgq12h”止痛。

呼吸系统评估：右侧中等量胸腔积液（B超提示积液深度8cm），呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），SpO₂90%（未吸氧）；咳嗽伴少量血丝痰，无明显哮鸣音；患者因呼吸困难而被迫采取“半坐卧位”，无法平卧。

消化系统评估：食欲下降（每日进食量约50g米饭），恶心（每日呕吐1次，为胃内容物），便秘（3天未排便），肠鸣音减弱（2次/分）；体重近1个月下降5kg（BMI17.2，低于正常下限）。

皮肤与活动评估：长期卧床（Braden评分18分），骶尾部皮肤发红（直径约3cm），无破损；乏力评分（PFS）6分（无法独立行走，需协助起床）。（二）心理评估通过“会谈法”与“焦虑自评量表（SAS）”评估：

-患者情绪焦虑，对死亡充满恐惧，表述“我怕疼得受不了，怕走的时候没人陪”；

-存在“否认-愤怒-抑郁”的情绪波动：起初拒绝谈论病情，后因疼痛加剧而发脾气，近期则沉默寡言，常独自流泪；

-家属心理压力大：妻子因“看不懂监护仪”“怕照顾不好”而失眠，儿子因“无法常伴左右”而内疚。（三）社会评估家庭支持：妻子全职照顾，儿子每周周末来院，经济状况一般（医保覆盖大部分医疗费用，但需自行承担白蛋白等营养制剂费用）；

社会资源：未接触过临终关怀机构或志愿者服务，对“安宁疗护”概念陌生。（四）灵性评估通过“灵性需求量表（SPHERE）”评估：

-患者无宗教信仰，但重视“家庭联结”，最大心愿是“见到孙子”“给孙子留句话”；

-对“生命意义”的认知：认为“能看着家人平安就是最大的幸福”，遗憾“没陪孙子长大”；

-面对死亡的态度：希望“平静离开”，不愿接受有创抢救（如气管插管）。四、护理诊断基于以上评估，结合《护理诊断手册》，确定以下优先级护理诊断：慢性疼痛：与肺癌侵犯右侧胸壁神经、胸腔积液压迫胸膜有关；

气体交换受损：与右侧胸腔积液导致肺扩张受限有关；

焦虑：与对死亡的恐惧、症状困扰及角色丧失有关；

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、肿瘤消耗及吸收障碍有关；

便秘：与阿片类药物使用、活动减少及膳食纤维摄入不足有关；

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、骶尾部皮肤受压有关；

乏力：与肿瘤消耗、营养不足及缺氧有关。五、护理目标与措施护理目标遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时效性），针对每个诊断制定个性化干预措施，重点关注症状缓解与尊严维护。（一）慢性疼痛管理：从“被动止痛”到“主动控制”护理目标：24小时内疼痛评分≤3分，睡眠时长≥6小时，患者能主动表述疼痛感受。1.药物干预：规范三阶梯止痛按“按时给药、个体化调整”原则，予“硫酸吗啡缓释片10mgq12h”口服（阿片类药物是中重度癌痛的首选）；

备“盐酸吗啡注射液5mg”皮下注射（用于爆发痛解救，即疼痛评分≥4分时使用）；

预防药物不良反应：因阿片类药物易导致便秘，同时予“乳果糖口服液10mlbid”口服，指导患者每日饮水2000ml（分次饮用），避免便秘加重疼痛。2.非药物干预：多维度缓解痛苦物理疗法：右侧胸壁热敷（40-45℃毛巾，每次20分钟，每日2次），通过热传导减轻神经水肿；避免按摩（防止肿瘤扩散）；

认知行为疗法（CBT）：教患者“疼痛日记”（记录疼痛时间、部位、评分及触发因素），帮助患者识别疼痛规律；引导患者用“转移注意力法”（如听京剧、看老照片）替代“关注疼痛”；

音乐疗法：选择患者喜欢的经典民歌（如《茉莉花》《走西口》），用蓝牙音箱播放（音量50分贝），每日3次，每次30分钟（研究显示，音乐能激活内啡肽分泌，减轻疼痛感知）。效果评价：干预3天后，患者疼痛评分降至2分，能连续睡眠5小时，主动说“今晚没那么疼了，能睡会儿”。（二）气体交换受损管理：从“缓解症状”到“改善呼吸体验”护理目标：呼吸频率降至16-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧状态下），患者能耐受半坐卧位30分钟以上。1.胸腔积液处理：减少压迫遵医嘱行“右侧胸腔穿刺置管引流术”，引流淡黄色胸腔积液约800ml（首次引流不超过1000ml，防止复张性肺水肿）；

引流管护理：保持引流管通畅（避免扭曲、受压），引流袋低于穿刺点10cm（防止逆行感染）；观察引流液颜色（若出现血性积液，及时通知医生）；每日更换引流袋，记录引流量（第1天800ml，第2天500ml，第3天200ml）。2.呼吸支持：优化氧疗与体位氧疗：予鼻导管吸氧（流量2L/min），监测SpO₂（维持在95%-98%）；避免高流量吸氧（防止抑制呼吸中枢）；

体位护理：协助患者取“半坐卧位”（床头抬高45°），用软枕支撑背部与腿部，减轻膈肌压迫；指导患者“缩唇呼吸”（吸气4秒、缩唇呼气6秒），每日2次，每次10分钟（增强呼吸肌力量，改善通气）。3.呼吸道护理：保持通畅指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽），协助拍背（从下往上、从外往内），促进痰液排出；

若患者出现“痰中带血”，安抚情绪（“这是肿瘤侵犯小血管引起的，我们会注意观察”），避免紧张导致呼吸急促。效果评价：干预2天后，患者呼吸频率降至18次/分，SpO₂升至96%，能半坐卧位听孙子的语音消息（约20分钟）。（三）焦虑管理：从“消除恐惧”到“接纳情绪”护理目标：患者能主动表达焦虑情绪，HAMA评分降至10分以下，家属能配合进行情感支持。1.倾听与共情：建立“安全联结”每天安排15分钟“专属沟通时间”：护士坐在患者床边（与患者平视），保持目光接触，用“开放性提问”引导诉说（如“你今天心里有没有什么想说说的？”）；避免“否定式回应”（如“别害怕”“没事的”），而是用“共情式回应”（如“你担心走的时候没人陪，这种感觉一定很孤单吧？我们会和家人一起陪着你”）。

鼓励患者“哭出来”：当患者因恐惧而流泪时，递上温毛巾，说“哭出来会舒服点，我陪着你”（研究显示，情绪宣泄能降低焦虑激素水平）。2.认知重构：改变“灾难化思维”帮助患者识别“负性自动思维”（如“我肯定熬不过去了”），引导其替换为“现实性思维”（如“我现在能见到家人，能听到孙子的声音，这就是幸福的”）；

用“生命回顾法”：和患者一起翻看老照片（如结婚照、孙子的满月照），回忆“最开心的事”（如“孙子第一次叫爷爷”“去年一起种玉米”），帮助患者找到生命的意义。3.家属支持：成为“情感桥梁”指导妻子“陪伴技巧”：不要“追问病情”，而是“一起做小事”（如帮患者擦手、喂水果）；当患者沉默时，握着他的手说“我陪着你，想说什么就说”；

联系儿子：建议其每天中午打10分钟电话（患者习惯在中午听孙子的声音），让患者感受到“家人都在身边”。效果评价：干预5天后，患者HAMA评分降至8分，能主动和妻子聊“孙子的学习情况”，说“能听到孙子的声音，我就放心了”。（四）营养支持：从“强迫进食”到“尊重意愿”护理目标：每日进食量≥100g，体重不再下降，白蛋白水平维持在35g/L以上。1.饮食调整：遵循“适口性优先”选择患者喜欢的食物（如小米粥、鸡蛋羹、南瓜泥），少量多餐（每日5-6次）；避免“高营养强制喂食”（如强迫吃蛋白粉），防止患者产生抵触情绪；

改善进食环境：在病房摆放患者喜欢的盆栽（绿萝），播放轻音乐，让患者在轻松的氛围中进食；

口腔护理：每日用生理盐水漱口2次，保持口腔清洁（口臭会加重食欲下降）。2.肠内营养补充：循序渐进遵医嘱予“安素肠内营养粉”冲服（每30g兑200ml温水），每日2次（补充蛋白质与维生素）；

观察耐受情况：若患者出现恶心，减少剂量（从15g开始），待适应后逐渐增加。效果评价：干预1周后，患者每日进食量增至150g（小米粥+鸡蛋羹），体重稳定（未再下降），白蛋白升至36g/L。（五）便秘管理：从“被动通便”到“主动预防”护理目标：2天内排便1次，大便性状为软便，患者无排便痛苦。1.饮食与运动：促进肠蠕动增加膳食纤维摄入：每日吃1根香蕉（捣烂成泥）、1勺蜂蜜（兑水喝），促进排便；

活动指导：协助患者在床上进行“踝泵运动”（勾脚-绷脚，每次10下，每日3次）、“腹部按摩”（顺时针按摩，每次10分钟，每日2次），促进肠道蠕动。2.药物干预：安全通便继续予“乳果糖口服液10mlbid”，若3天未排便，加用“开塞露20ml”肛塞（避免长期使用，防止依赖）；

观察排便情况：记录大便次数、性状（若出现稀便，减少乳果糖剂量）。效果评价：干预2天后，患者排出软便1次，说“终于舒服了，之前肚子胀得难受”。（六）皮肤护理：从“预防压疮”到“舒适护理”护理目标：骶尾部皮肤发红消退，Branden评分≥20分，无压疮发生。1.减压措施：减少局部受压每2小时翻身1次（用“两人翻身法”：一人托肩背，一人托臀腿，避免拖、拉、拽）；

骶尾部放置“水胶体减压贴”（减少摩擦力），使用“气垫床”（分散压力）；

保持皮肤干燥：每日用温水擦浴1次（避免使用肥皂），出汗后及时更换衣物。2.皮肤观察：早发现早处理每日用“压疮风险评估表”评估（Branden评分），若骶尾部皮肤发红加重（变成紫色），及时更换减压贴，增加翻身次数。效果评价：干预1周后，患者骶尾部皮肤发红消退，Branden评分升至22分，无压疮发生。（七）乏力管理：从“限制活动”到“适度活动”护理目标：患者能独立坐起10分钟/次，乏力评分（PFS）降至4分以下。1.活动计划：个性化定制根据患者体力，制定“渐进式活动方案”：第1天，协助坐起5分钟；第3天，坐起10分钟；第5天，在床边站立2分钟（需有人搀扶）；

活动时间选择在“疼痛缓解后”（如上午10点，吗啡药效高峰），避免因疼痛加重乏力。2.能量保存：减少不必要消耗协助患者完成“日常活动”（如穿衣、洗漱），避免过度消耗体力；

保持病房安静：减少不必要的探视（每日探视时间控制在1小时内），让患者有足够的休息时间。效果评价：干预1周后，患者能独立坐起15分钟，乏力评分降至3分，说“现在能坐起来看窗外的树，挺好的”。六、并发症的观察及护理临终癌症患者因机体免疫力低下、长期卧床，易发生压疮、呼吸衰竭、药物不良反应等并发症，需重点观察与预防。（一）压疮：预防是关键观察要点：每日评估骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位皮肤（颜色、温度、完整性）；若皮肤出现“不可褪色的发红”（指压不褪色），提示压疮Ⅰ期，需立即干预；

护理措施：增加翻身次数（每1小时1次），更换“泡沫减压垫”，用“赛肤润”涂抹发红部位（每日2次，促进血液循环）。（二）呼吸衰竭：警惕“沉默性缺氧”观察要点：监测呼吸频率（＞24次/分提示呼吸急促）、SpO₂（＜90%提示缺氧）、意识状态（若出现嗜睡，提示二氧化碳潴留）；

护理措施：及时清理呼吸道分泌物（用吸痰管轻柔吸痰，避免损伤黏膜），调整氧流量（若SpO₂＜90%，增至3L/min），必要时使用无创呼吸机（需征求患者意愿）。（三）药物不良反应：监测与处理阿片类药物：观察有无“镇静过度”（如呼之不应）、“尿潴留”（如膀胱充盈、下腹胀痛）；若出现镇静过度，减少吗啡剂量；若出现尿潴留，予“热敷下腹部”或“导尿”（需患者同意）；

乳果糖：观察有无“腹泻”（若每日排便＞3次，减少剂量）；

胃复安：观察有无“锥体外系反应”（如手抖、肌张力增高），若出现，立即停药并通知医生。七、健康教育健康教育的核心是“赋能”——让患者与家属掌握“自我照护”与“协同照护”的能力，重点关注症状识别“护理技能”与“心理支持”。（一）患者健康教育疼痛管理：告知患者“按时服药”的重要性（不要“痛了才吃”），若出现“爆发痛”（疼痛评分≥4分），及时按呼叫铃；

呼吸护理：教患者“缩唇呼吸”的方法，告知“半坐卧位”能缓解呼吸困难；

饮食指导：鼓励患者“吃自己喜欢的食物”，避免“强迫进食”；

活动指导：告知患者“适度活动”能减轻乏力，避免“长期卧床”（会加重便秘与压疮）。（二）家属健康教育护理技能：翻身技巧：教妻子“两人翻身法”（避免拖、拉），演示“腹部按摩”的手法（顺时针、轻柔）；

皮肤观察：教妻子“用手指轻压皮肤”（若松开后不恢复红色，提示受压）；

药物使用：告知妻子“吗啡缓释片要整片吞服”（不要掰开），“乳果糖要兑水喝”（避免直接服用）。

沟通技巧：指导妻子“倾听多于说话”（当患者沉默时，握着他的手即可），避免“追问病情”（如“你今天好点没”）；

建议妻子“聊开心的事”（如孙子的趣事、以前的农活），让患者感受到“生活的温度”。

心理支持：告知妻子“照顾好自己才能照顾患者”（如每天睡6小时、吃好饭），若情绪不好，可找护士或心理医生聊聊；

引导妻子“接受患者的情绪”（如患者发脾气时，说“我知道你疼，我陪着你”），避免“指责”（如“你别闹了”）。（三）临终关怀知识告知家属“临终患者的常见症状”（如呼吸困难、意识模糊），让家属有心理准备；

强调“尊严死”的重要性：若患者不愿接受有创抢救（如气管插管），尊重其意愿（需签署“拒绝有创治疗同意书”）；

帮助家属“完成患者心愿”：联系孙子学校，请假回家探望（患者见到孙子时，握着他的手说“要好好读书”，孙子哭着说“爷爷，我会想你的”）。八、总结本次护理查房围绕“临终癌症患者症状管理”展开，