老年血管性痴呆患者认知训练护理查房

老年血管性痴呆患者认知训练护理查房一、前言清晨的病房里，72岁的张爷爷正攥着一张皱巴巴的老照片发呆——照片里的他抱着刚上幼儿园的孙子，笑得眼睛弯成月牙。可此刻他抬头问护士：“这小孩是谁？我怎么不认识？”话音刚落，站在旁边的女儿红了眼眶：“爸，那是您孙子啊，去年还陪您去公园喂鸽子的。”张爷爷愣了愣，又低头摩挲照片，嘴里念叨：“鸽子…公园…我记不清了。”这是老年血管性痴呆（VascularDementia,VaD）患者最常见的场景——记忆像被潮水慢慢冲蚀的沙堡，曾经熟悉的人和事渐渐模糊，连“我是谁”都成了难题。据统计，我国65岁以上人群中VaD患病率约为1.1%~3.0%，仅次于阿尔茨海默病，且随着脑卒中患者增多呈上升趋势。不同于其他疾病，VaD的核心矛盾是“认知功能的丢失”——患者不仅失去自理能力，更失去了与世界连接的“钥匙”。而认知训练，就是帮他们重新找回这把钥匙的重要手段；护理查房，则是我们护理团队通过复盘、讨论、优化，把“正确的护理”变成“有温度的护理”的关键环节。今天的查房，我们不是走过场——我们要跟着张爷爷的故事，拆解认知训练的每一个细节，探讨如何用专业与爱心，帮他把“丢失的记忆”一点点捡回来。二、病例介绍（一）一般资料患者张某，男，72岁，退休教师，汉族，身高170cm，体重65kg，已婚，育有1女，现与女儿、女婿共同居住。（二）现病史患者1个月前无明显诱因出现记忆力下降，表现为忘记早上吃的食物、找不到放在茶几上的钥匙，曾独自出门后迷路（被社区工作人员送回）；近1周症状加重，出现定向力障碍（不知道“今天是星期几”“自己在医院还是家里”）、执行功能异常（把袜子穿在裤子外面、不会系皮带），伴情绪急躁，常说“我没用，净给你们添麻烦”。女儿担心其安全，遂送医就诊。（三）既往史有高血压病史20年（最高血压180/110mmHg），规律服用降压药但未定期监测；3年前因“脑梗死”住院治疗（左侧基底节区梗死），遗留右侧肢体轻度无力；无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。（四）辅助检查头颅CT：双侧额叶、颞叶脑萎缩，左侧基底节区陈旧性梗死灶；

认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分12分（定向力2分、记忆力3分、注意力1分、计算力1分、语言能力3分、执行能力2分），蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分10分（主要缺陷为定向力、记忆力、执行功能）；

实验室检查：血压150/90mmHg，空腹血糖5.6mmol/L，血脂正常。（五）诊断血管性痴呆（中度）；

高血压病3级（很高危）；

陈旧性脑梗死。三、护理评估护理团队通过床旁观察、与患者及家属访谈、量表评估，从生理、心理、社会、认知功能4个维度完成全面评估：（一）生理功能评估躯体状况：右侧肢体肌力4级（可抬离床面但不能对抗阻力），行走需扶拐杖；血压控制尚可（140150/8595mmHg）；睡眠差（每晚醒3~4次，说“脑子里像放电影，全是乱七八槽的事”）；食欲减退（每餐仅吃小半碗米饭，说“没味道”）；无吞咽困难、大小便失禁。

用药情况：规律服用氨氯地平（5mg/日）、阿司匹林（100mg/日），家属代服（患者记不得吃药时间）。（二）心理功能评估情绪状态：焦虑（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分18分），表现为坐立不安、反复询问“我会不会变傻”；抑郁（汉密尔顿抑郁量表HAMD评分15分），常说“活着没意思”，拒绝参与家庭活动；

自我感知：存在“无用感”，某次穿不上衣服时砸了杯子，哭着说“我连自己都照顾不好，不如死了算了”。（三）社会功能评估家庭支持：女儿为公司职员（需朝九晚五上班），女婿经常出差，白天由钟点工陪护（每天4小时）；女儿对护理知识了解不足（曾因“怕爸爸累”不让他自己穿衣服）；

经济状况：退休工资每月4000元，医保覆盖大部分医疗费用，无经济压力；

社会连接：退休后曾参加社区京剧社（擅长唱老生），现因记忆力下降不再参与，朋友很少来访。（四）认知功能评估（核心重点）通过MMSE、MoCA及日常观察，张爷爷的认知缺陷主要集中在5个维度：

1.定向力：不能正确回答“今天几号”“现在几点”“这是哪个小区”；

2.记忆力：瞬时记忆（不能复述“苹果、香蕉、橘子”3个词）、短期记忆（10分钟后完全忘记刚才说的词）、长期记忆（能记得自己曾是教师，但记不得退休年份）；

3.注意力：不能集中听人说话超过5分钟（会突然转移话题，说“我要找我的钢笔”——其实钢笔就在他手里）；

4.执行功能：不会按“穿内衣→穿毛衣→穿外套”的顺序穿衣服，不会系鞋带，不能完成“从100减7连续计算”；

5.语言功能：能说简单句子，但找词困难（想说“电视”却说成“那个发亮的盒子”），不能理解“反话”（比如问“你冷不冷？”他会回答“我不饿”）。四、护理诊断结合评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断（按优先级排序）：（一）认知功能障碍相关因素：脑梗死导致脑缺血、神经细胞损伤，引起认知区域（额叶、颞叶）功能下降。

表现：定向力、记忆力、注意力及执行功能异常，MMSE评分12分。（二）生活自理能力缺陷（中度）相关因素：认知障碍导致无法完成“穿衣服、刷牙、吃饭”等日常活动。

表现：需依赖他人协助穿脱衣物，不能自己系皮带，刷牙时会把牙膏挤在手上。（三）焦虑相关因素：记忆力减退导致自我价值感降低，担心给家人添麻烦。

表现：HAMA评分18分，坐立不安、情绪急躁，常说“我没用”。（四）有受伤的危险相关因素：定向力障碍（容易迷路）、平衡能力下降（右侧肢体无力）、注意力不集中（会撞到桌子）。

表现：1周前曾因“找钥匙”撞到客厅柜子，额头擦破皮。（五）家庭应对无效相关因素：家属缺乏血管性痴呆护理知识，对患者的认知训练方法不了解。

表现：女儿曾说“我怕他做不好，不如我帮他做”，钟点工不知道如何引导他自己穿衣服。五、护理目标与措施我们以“改善认知功能、提高生活自理能力、缓解情绪障碍、保障安全、支持家庭”为核心目标，制定了个性化、可量化、可操作的护理措施（重点聚焦“认知训练”）。（一）总体护理目标3个月内，张爷爷的MMSE评分提升至16分以上，定向力、记忆力、执行功能明显改善；

2周内，能独立完成“穿衣服、刷牙”等简单日常活动；

1个月内，焦虑情绪缓解（HAMA评分降至10分以下）；

住院期间无跌倒、烫伤等意外发生；

家属掌握5种以上认知训练方法及日常护理技巧。（二）具体护理措施（按诊断分类）1.认知功能障碍：个性化认知训练（核心措施）认知训练的关键是“循序渐进、贴合兴趣、日常化”——我们结合张爷爷“曾是教师、喜欢京剧”的特点，设计了5类训练，每天总时长控制在6090分钟（分34次进行，每次15~20分钟，避免疲劳）。（1）定向力训练：重建“时间-空间-自我”的连接

-时间定向：每天早上7点（张爷爷习惯起床的时间），护士或家属拿着日历跟他说：“张爷爷，今天是星期一，3月的第2周，天气晴，温度15~22℃”；同时把当天的日期用大字写在便签上，贴在他床头（他能看清的位置）；

-空间定向：每天带他在小区里散步10分钟，路过熟悉的场景时提醒：“这是你以前常去的凉亭，去年夏天你在这里给小朋友唱过《空城计》”；在家时，把“客厅”“卧室”“卫生间”的牌子贴在门上（用他熟悉的毛笔字写）；

-自我定向：每天晚饭后，拿出他的教师证（塑封好的），跟他说：“张爷爷，这是你的教师证，你教了30年语文，学生都叫你‘张老师’”；同时让他摸一摸自己的脸，说：“这是你的鼻子，这是你的眼睛，你是张某某，72岁，是我们的老教师。”（2）记忆力训练：用“熟悉的线索”唤醒记忆

-瞬时记忆训练：用他喜欢的京剧元素——比如说“《红灯记》里的李铁梅、《沙家浜》里的阿庆嫂、《空城计》里的诸葛亮”，让他复述这3个名字（从2个词开始，逐渐增加到3个）；

-短期记忆训练：早上给她看一张“孙子小时候的照片”（他以前常看的），说：“这是小宇，你孙子，去年跟你一起喂鸽子的”；10分钟后再问他：“刚才看的照片里是谁？”如果他答不上来，就提示：“是那个会帮你拿茶杯的小孩”；

-长期记忆训练：拿出他以前的京剧社报名表（家属提供的），跟他说：“你看，这是你2年前加入京剧社的表格，你当时唱的是《将相和》里的廉颇，大家都夸你唱得好”；同时放一段他以前唱的《空城计》录音（家属保存的），问他：“这是谁唱的？”——他第一次听到时，眼睛亮了，说：“这是我唱的！”（3）注意力训练：用“感兴趣的事”保持专注

-视觉注意力：让他用彩笔给京剧脸谱涂色（选他熟悉的“包公”“曹操”脸谱），要求涂在轮廓内（从大脸谱开始，逐渐变小）；

-听觉注意力：跟他一起听京剧选段（比如《苏三起解》），每听1分钟就问他：“刚才唱的是苏三吗？”“她要去哪里？”——如果他答对了，就夸他：“张老师耳朵真灵，比我们年轻人还听得清！”

-动作注意力：教他做“京剧手势”（比如“拱手礼”“指”“挥”），要求他跟着护士做5遍，每做对一次就鼓掌表扬。（4）执行功能训练：把“复杂任务”拆成“简单步骤”

执行功能是张爷爷最困难的部分，我们用“任务分解法+视觉提示”帮他：

-穿衣服训练：把“穿外套”拆成3步：①拿起外套（标签朝后）；②伸进左胳膊；③伸进右胳膊；每一步都用图片贴在衣柜上（比如第一步的图片是“外套放在床上”，第二步是“左胳膊伸进袖子”）；

-系皮带训练：用“口诀+示范”：“皮带一头穿进扣眼，拉过来，绕一圈，塞进皮带圈”；每天让他练习3次，一开始护士帮他扶着皮带，后来逐渐让他自己做；

-计算训练：用“京剧票”做道具——比如跟他说：“一张京剧票10元，你买3张要多少钱？”“如果给售票员50元，要找多少钱？”（从简单的加法开始，逐渐到减法）。（5）语言功能训练：用“日常对话”找回表达

-找词训练：当他想说“电视”却说成“发亮的盒子”时，就说：“对，是电视，那个能看京剧的盒子”；

-命名训练：指着家里的物品问他：“这是什么？”（比如茶杯、椅子、钢笔），如果他答不上来，就提示：“你以前用这个写教案的”（钢笔）；

-对话训练：每天跟他聊“京剧”的话题（比如“你最喜欢唱哪出戏？”“以前京剧社的朋友有没有找过你？”），鼓励他多说话——哪怕他说的不连贯，也不要打断他，而是点头说：“我在听，你接着说。”2.生活自理能力缺陷：“渐进式”自理训练核心原则是“能自己做的，绝不代替”，避免“过度照顾”：

-穿衣训练：每天早上让他自己穿内衣（护士在旁边提示：“先穿左胳膊，再穿右胳膊”）；如果他穿错了（比如把毛衣穿反），不要直接纠正，而是说：“张老师，你看，标签在后面，这样穿更舒服”；

-刷牙训练：把牙膏挤在牙刷上（量少一点），让他自己拿牙刷刷牙（护士在旁边扶着杯子）；如果他把牙膏弄到脸上，就笑着说：“张老师，我们跟小宇一样，先擦脸再刷牙好不好？”；

-吃饭训练：让他自己用勺子吃饭（选轻一点的塑料勺），如果他把饭撒在桌上，就说：“没关系，我们慢慢吃，小宇小时候也撒过饭”——避免他因为“做错”而放弃。3.焦虑：用“共情+鼓励”缓解情绪张爷爷的焦虑来自“自我价值感丧失”，我们的措施是“让他觉得自己有用”：

-共情沟通：当他说“我没用”时，不要说“你别瞎想”，而是说：“张老师，我能理解你现在的心情——以前你是能教学生、能照顾家人的人，现在突然记不得事情，肯定很着急”；

-赋予“责任”：让他帮着做“简单的事”，比如“帮我们把京剧脸谱的彩笔收起来”“帮钟点工阿姨拿一下抹布”；当他做完时，就夸他：“张老师真厉害，没有你我们都找不到彩笔！”；

-情绪释放：如果他发脾气（比如摔杯子），就把他带到客厅（避免影响其他人），递给他一杯温水，说：“张老师，你要是心里烦，就跟我说，我陪你坐会儿”——等他平静下来，再跟他说：“刚才是不是因为穿不上衣服生气？我们明天再试一次，肯定比今天好。”4.有受伤的危险：“环境改造+预防措施”环境改造：家里的地面铺防滑垫（避免摔倒）；桌角、柜子角用海绵包起来（防止撞到）；把尖锐的物品（比如水果刀、剪刀）收在抽屉里（带锁）；

安全提示：给张爷爷戴一个“防走失手环”（上面写着家属电话、家庭地址）；白天钟点工陪护时，不要让他独自出门；

平衡训练：每天带他做5分钟“站桩”（京剧里的“马步”简化版），扶着他的胳膊，让他保持平衡——这样既能锻炼平衡能力，又能让他想起以前学京剧的日子。5.家庭应对无效：“手把手”教家属护理技巧认知训练指导：教女儿“如何做记忆力训练”——比如“每天给爸爸看一张老照片，跟他说照片里的事，10分钟后再问他”；“用他喜欢的京剧元素做训练，比如让他复述京剧人物名字”；

自理能力指导：跟女儿说：“不要怕他做不好，哪怕他穿衣服慢一点，也要让他自己做——这样他会觉得自己还有用”；

情绪护理指导：教女儿“如何应对爸爸的发脾气”——比如“他发脾气时，不要跟他争论，先共情，再帮他解决问题”；“每天夸他一次，比如‘爸爸今天穿衣服比昨天快了’”。六、并发症的观察及护理老年VaD患者因认知障碍、行动不便，容易出现跌倒、压疮、肺部感染、营养不良等并发症，我们制定了“每日观察+预防措施”：（一）跌倒（最常见的并发症）观察要点：每天观察张爷爷的平衡能力（比如走路时有没有摇晃）、定向力（有没有要独自出门的想法）；

预防措施：①穿防滑鞋（鞋底有纹路）；②家里的灯要亮（避免阴暗角落）；③每天陪他散步时，扶着他的胳膊；④跟他说：“要出门一定要跟我说，我陪你去。”（二）压疮观察要点：每天检查他的骶尾部、足跟部皮肤（有没有发红、破皮）；

预防措施：①每2小时帮他翻一次身（用“侧卧位→平卧位→另一侧卧位”的顺序）；②用气垫床（减轻局部压力）；③保持皮肤干燥（出汗后及时擦干净）。（三）肺部感染观察要点：每天观察他的咳嗽、咳痰情况（有没有黄痰）、体温（有没有发烧）；

预防措施：①每天帮他拍背（从下往上，用空心掌），促进排痰；②鼓励他多喝水（每天1500ml左右）；③避免受凉（早上起床时帮他穿好外套）。（四）营养不良观察要点：每周称一次体重（有没有下降）、观察他的食欲（有没有吃不完饭）；

预防措施：①做他喜欢吃的食物（比如京剧社以前常吃的“炸酱面”“包子”）；②少量多餐（每天5餐，上午、下午各加一次点心，比如蛋糕、水果）；③鼓励他自己吃饭（哪怕撒一点）。七、健康教育健康教育是“长期护理”的关键——不仅要帮张爷爷在住院期间改善认知，还要让家属学会“出院后的护理”。我们的健康教育分3类：（一）患者健康教育（简单、易懂）认知训练：跟张爷爷说：“每天要跟女儿一起做训练哦，就像我们在医院做的那样——看老照片、听京剧、涂脸谱”；

生活习惯：“要按时吃药（指着药盒跟他说：“这是降压药，每天早上吃一粒”）；“要多散步，这样身体好”；

情绪管理：“如果心里烦，就跟女儿说，或者听京剧——你唱的《空城计》最棒了！”（二）家属健康教育（详细、可操作）我们给女儿做了一份“护理手册”（手写的，用大字体），内容包括：

1.认知训练时间表：早上7点（定向力训练）、上午10点（注意力训练）、下午3点（记忆力训练）、晚上7点（执行功能训练）；

2.常见问题处理：比如“爸爸记不得事情时，不要说‘你怎么又忘了’，要提示他；“爸爸发脾气时，不要跟他争论，先陪他坐会儿”；

3.定期复查：“每3个月带爸爸去医院做一次MMSE评分，每半年做一次头颅CT”；

4.自我照顾：“你也要注意休息，别太累——如果觉得压力大，就找我们护士聊聊，或者跟朋友说说”。（三）社区健康教育（拓展支持）我们联系了社区护士，让他们定期上门随访：

1.认知训练指导：教社区护士“如何帮张爷爷做定向力训练”；

2.资源链接：帮张爷爷重新加入社区京剧社（跟社长说“张老师现在记忆力有点下降，但还能唱京剧，希望大家多照顾他”）；

3.家属支持：组织社区里的VaD患者家属交流会，让女儿跟其他家属分享经验——她第一次参加时说：“原来不是我一个人在战斗，大家都有一样的困扰”。八、总结（一）护理效果回顾经过3个月的护理，张爷爷的变化让我们所有人都很开心：

-认知功能：MMSE评分从12分升到16分（定向力能答对“今天星期几”“这是哪个小区”；记忆力能复述3个京剧人物名字；执行功能能自己穿外套、系皮带）；

-生活自理能力：能独立完成“穿衣服、刷牙、吃饭”（虽然还是有点慢，但不