慢性胃溃疡合并出血护理查房

慢性胃溃疡合并出血护理查房一、前言护理查房是临床护理工作中提升团队专业能力、优化患者护理质量的重要形式。慢性胃溃疡是消化科常见慢性病，当合并出血时，病情可迅速进展为失血性休克，甚至危及生命，对护理的及时性、精准性要求极高。本次护理查房以慢性胃溃疡合并出血患者张某的护理过程为核心，结合临床实践与最新护理进展，梳理疾病护理的关键环节——从病情评估到并发症防控，从生理护理到心理支持，旨在为护理同仁提供可复制的临床参考，同时强调“以患者为中心”的人性化护理理念，让护理不仅是技术操作，更是有温度的陪伴。二、病例介绍（一）患者基本信息患者张某，男性，50岁，某企业职工，汉族，已婚，育有1子。因“黑便伴上腹痛3天”入院。（二）主诉与现病史患者3天前因朋友聚会饮酒（约2两白酒）+进食辛辣火锅后，出现上腹部隐痛，呈“烧灼样”，持续约2小时，自行服用“胃药”（具体不详）后缓解；次日晨起排柏油样黑便2次，量约150g/次，伴乏力、头晕，未重视；昨日黑便次数增至4次，量约200g/次，感心悸、出冷汗，遂来我院急诊。入院时患者诉：“肚子闷闷痛，像有东西在烧，拉的便便是黑的，我怕是不是胃出血了？”（三）既往史与个人史既往史：2年前因“反复上腹痛”行胃镜检查诊断为“慢性胃溃疡”，间断服用“奥美拉唑”，未规律复查；无高血压、糖尿病病史；无手术史。

个人史：吸烟20年，10支/天；饮酒史15年，每周饮酒2-3次；喜食辛辣、油炸食物，饮食不规律（常因工作熬夜、不吃早餐）。

家族史：父亲有“胃溃疡”病史。（四）入院检查与治疗体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压98/60mmHg；神志清楚，精神差，面色苍白；上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肠鸣音活跃（8次/分）；四肢末梢稍凉。

辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L（正常120-160g/L），红细胞计数3.2×10¹²/L；大便潜血试验（++++）；胃镜提示“胃角溃疡（2.0cm×1.5cm），表面覆血痂，周围黏膜充血水肿”；幽门螺杆菌（Hp）检测（+）。

治疗方案：①禁食、胃肠减压；②抑酸：静脉滴注艾司奥美拉唑（质子泵抑制剂，PPI）；③止血：口服凝血酶冻干粉；④补液：快速输注平衡盐溶液、羟乙基淀粉补充血容量；⑤根除Hp：待出血停止后给予“奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾”四联疗法（14天疗程）。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了全面评估：（一）生理评估症状与体征：患者仍有上腹部烧灼样痛（VAS评分6分），间断排柏油样便（2次/日，量约100g/次）；血压波动在95-100/60-65mmHg，心率95-105次/分；四肢末梢转暖，但仍感乏力、头晕；肠鸣音较前减弱（5次/分）。

辅助检查动态变化：入院后第2天复查血常规，血红蛋白升至88g/L；大便潜血试验（+++）；胃镜术后无呕血及活动性出血征象。（二）心理评估患者因对“胃溃疡合并出血”的认知不足，出现明显焦虑情绪：①担心病情恶化（“我会不会变成胃癌？”“以后还能不能正常工作？”）；②恐惧再次出血（“昨天拉黑便的时候，我以为自己要不行了”）；③经济压力（“住院费贵不贵？我还有孩子要上学”）。护士与患者沟通时，发现其语速加快、手心出汗，多次询问“我的病什么时候能好？”。（三）社会评估家庭支持：妻子为全职主妇，儿子在读高中，家属对患者的病情十分关心，但缺乏疾病护理知识（如不知道“出血期间要禁食”，曾偷偷给患者喂温水）；

经济状况：患者有城镇职工医保，可覆盖大部分医疗费用，但担心“请假太久影响工资”；

疾病认知：患者既往虽确诊胃溃疡，但未重视规律服药及饮食控制，认为“胃痛忍忍就过去了”，对“出血的危险性”“Hp根除的重要性”知之甚少。四、护理诊断结合患者评估结果，依据《护理诊断手册》（第15版），我们确定了以下护理诊断（按priority排序）：1.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关依据：患者黑便（失血量约500-800ml），血红蛋白降低（82g/L），血压偏低（95/60mmHg），感乏力、头晕。2.疼痛：上腹痛与胃溃疡黏膜糜烂、胃酸刺激有关依据：患者上腹部烧灼样痛（VAS6分），胃镜提示胃溃疡活动期。3.焦虑与担心病情预后、经济压力有关依据：患者反复询问病情，语速加快、手心出汗，自述“怕治不好”。4.知识缺乏与缺乏胃溃疡合并出血的护理及预防知识有关依据：患者既往未规律服药，出血期间家属曾喂温水，对“禁食的目的”“Hp根除的重要性”不清楚。5.潜在并发症：穿孔、幽门梗阻、再次出血依据：胃溃疡活动期易并发穿孔（黏膜溃疡深达肌层）、幽门梗阻（溃疡周围水肿或瘢痕挛缩）；出血停止后仍有再次出血风险（如饮食不当、药物刺激）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量的护理目标及具体、可操作的护理措施，并动态调整：（一）护理诊断1：体液不足与上消化道出血有关护理目标：①24小时内患者血压回升至110/70mmHg以上，心率降至90次/分以下；②48小时内血红蛋白升至90g/L以上；③无口渴、乏力、头晕等缺水症状。护理措施：

1.生命体征监测：每1小时测量血压、心率、呼吸，记录于护理记录单；若血压＜90/60mmHg、心率＞100次/分，立即报告医生（提示有效循环血量不足）；同时观察患者意识状态（如有无烦躁、嗜睡）、四肢末梢温度（若再次变冷，提示休克加重）。

2.出血情况观察：①观察大便：使用带刻度的便盆收集粪便，记录颜色（柏油样→暗红色→黄色提示出血停止）、量（每次排便后称量，若＞200g/次需警惕大出血）、性状（稀便→成形便提示肠道积血排尽）；②观察呕吐物：若患者出现呕血（咖啡色或鲜红色），立即头偏向一侧，防止窒息，并记录呕血量（如“呕血1次，量约150ml，呈咖啡色”）；③监测肠鸣音：每2小时听诊1次（肠鸣音＞10次/分提示活动性出血）。

3.补液护理：①按医嘱快速输注平衡盐溶液（1000ml/2小时）补充晶体液，随后输注羟乙基淀粉（500ml/1小时）补充胶体液，维持中心静脉压（CVP）在5-12cmH₂O（若CVP＜5cmH₂O，加快补液速度；＞12cmH₂O，减慢速度，防止肺水肿）；②输注红细胞悬液时，严格三查八对，观察有无输血反应（如发热、皮疹）；③记录24小时出入量：包括补液量、尿量（若尿量＜30ml/h，提示肾灌注不足）、粪便量、呕吐量。

4.饮食护理：①出血活动期（禁食）：向患者及家属解释“禁食可减少胃蠕动，避免食物刺激溃疡面加重出血”，并通过静脉补充营养（如复方氨基酸、脂肪乳）；②出血停止后（大便潜血试验转阴、无呕血）：先给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉，温度38℃左右，避免热食扩张血管），每次50-100ml，每日6次；2-3天后过渡到半流质饮食（如小米粥、软面条）；1周后可进食软食（如馒头、清蒸鱼），避免辛辣、油炸、坚硬食物（如坚果、带刺的鱼）。（二）护理诊断2：疼痛：上腹痛与胃溃疡黏膜受损有关护理目标：①24小时内患者腹痛VAS评分降至3分以下；②72小时内无剧烈腹痛发作。护理措施：

1.休息与体位：指导患者取半坐卧位（床头抬高30°），可减轻腹肌紧张，缓解疼痛；出血期间绝对卧床休息，避免剧烈活动（如起床时缓慢坐起，防止体位性低血压）。

2.药物护理：①按医嘱静脉滴注艾司奥美拉唑（40mg，每12小时1次）：该药通过抑制质子泵（H⁺-K⁺-ATP酶）减少胃酸分泌，是目前治疗胃溃疡出血的首选药物；输注时注意速度（10ml/min），避免低血压；②口服铝碳酸镁咀嚼片（1g，每日3次）：该药可中和胃酸、保护胃黏膜，指导患者饭后1小时嚼服（若空腹服用，效果减弱）；③避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如阿司匹林、布洛芬（会加重胃黏膜损伤）。

3.疼痛干预：①热敷：用40℃温毛巾敷上腹部（避开胃镜创面），每次15分钟，每日3次（注意观察皮肤有无发红，防止烫伤）；②转移注意力：与患者聊其感兴趣的话题（如儿子的学习情况），或播放轻音乐（如钢琴曲），降低对疼痛的敏感度；③疼痛评估：每4小时用VAS评分评估疼痛程度，若评分＞4分，及时报告医生调整药物。（三）护理诊断3：焦虑与担心病情预后、经济压力有关护理目标：①48小时内患者能主动表达焦虑情绪；②72小时内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下；③出院前患者能以平和心态面对疾病。护理措施：

1.心理疏导：①倾听与共情：每日抽出15分钟与患者单独沟通，“我知道你担心变成胃癌，其实胃溃疡只要规律治疗，恶变的概率很低”“昨天你的血红蛋白升了，说明出血已经控制住了，慢慢会好起来的”；②解答疑问：用通俗语言解释病情（如“你的溃疡是活动期，但没有穿透肌层，不会变成胃癌”），避免专业术语（如不说“质子泵抑制剂”，说“抑制胃酸的药”）；③分享成功案例：“上个月有个和你情况一样的患者，现在已经出院上班了，他也是严格按医嘱吃药，注意饮食”。

2.家属支持：向妻子讲解“患者现在需要心理安慰”，指导其多陪伴患者（如陪患者看新闻、聊家常），避免说“你怎么这么不小心”之类的指责话；同时告知家属“患者出血期间禁食是为了止血，不是不让他吃，等好了就能慢慢吃”，缓解家属的焦虑。

3.放松训练：①深呼吸法：指导患者用鼻子吸气4秒→屏息2秒→用嘴呼气6秒，每日3次，每次10分钟（可降低交感神经兴奋性，缓解焦虑）；②渐进式肌肉放松：从双脚开始，依次收紧→放松肌肉（如双脚脚趾蜷起→松开，小腿肌肉绷紧→放松），每日2次，每次15分钟（患者反馈“做了之后，感觉没那么慌了”）。（四）护理诊断4：知识缺乏与缺乏胃溃疡合并出血的护理及预防知识有关护理目标：①出院前患者能说出3条胃溃疡合并出血的诱因（如饮酒、辛辣食物、NSAIDs）；②能正确描述“出血停止后的饮食过渡”；③能说出四联疗法的服药时间及注意事项。护理措施：

1.个性化健康指导：①疾病认知：用“胃黏膜像‘墙壁’，溃疡就是‘墙壁破了个洞’，出血是‘洞渗血’，抑酸药就是‘补墙的水泥’，要坚持吃才能把洞补好”这样的比喻，让患者理解治疗原理；②饮食指导：用图片展示“能吃的食物”（米汤、软面条、蒸蛋）和“不能吃的食物”（火锅、辣椒、酒精），并强调“出血停止后先吃温凉的粥，不能马上吃热的，不然会刺激血管再次出血”；③药物指导：制作“服药时间表”（如“奥美拉唑：早餐前30分钟吃；阿莫西林：饭后1小时吃；克拉霉素：饭后1小时吃；枸橼酸铋钾：饭前30分钟吃”），并告知“铋剂会让大便变黑，不是出血，别担心”。

2.情景模拟：让患者模拟“出院后遇到朋友约喝酒”的场景，练习拒绝（“我现在胃不好，不能喝酒，下次请你喝奶茶”）；模拟“出现黑便”的处理（“立即停止进食，打电话给医生，不要自己吃药”）。

3.发放健康手册：手册内容包括“胃溃疡合并出血的常见诱因”“饮食宜忌”“服药注意事项”“复查时间”，并配漫画（如“喝酒→胃黏膜出血→黑便”的流程），方便患者及家属阅读。（五）护理诊断5：潜在并发症：穿孔、幽门梗阻、再次出血护理目标：①住院期间无穿孔、幽门梗阻发生；②出血停止后无再次出血。护理措施（以“再次出血”为例，其他并发症见第六章）：

1.诱因预防：①饮食：出血停止后严格遵循“温凉流质→半流质→软食”过渡，避免进食坚硬、辛辣食物（如患者曾想喝热粥，护士及时阻止：“热粥会扩张胃血管，容易再次出血，等粥放温了再喝”）；②药物：告知患者“以后不能吃阿司匹林、布洛芬这些药，会刺激胃黏膜”；③生活方式：指导患者“戒烟酒，不要熬夜，避免压力大”（患者吸烟20年，护士与家属配合，帮助其减少吸烟量，从10支/日减到5支/日）。

2.早期识别：教会患者及家属识别再次出血的信号：①黑便次数增多（＞3次/日）、颜色变深（柏油样→暗红色）；②呕血（咖啡色或鲜红色）；③乏力、头晕加重（“站起来的时候眼前发黑”）；④血压下降、心率加快（“感觉心慌，心跳得快”）。六、并发症的观察及护理慢性胃溃疡合并出血的常见并发症为穿孔、幽门梗阻、再次出血，其中穿孔和再次出血可危及生命，需重点观察：（一）并发症1：穿孔发生机制：胃溃疡病灶向深部发展，穿透胃壁肌层、浆膜层，导致胃内容物进入腹腔（发生率约5%）。

观察要点：①症状：突然出现剧烈上腹痛（VAS评分10分），呈“刀割样”或“烧灼样”，迅速蔓延至全腹；②体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（“板状腹”），肝浊音界缩小或消失；③辅助检查：腹部X线示“膈下游离气体”。

护理措施：①立即禁食、胃肠减压（通过胃管抽出胃内容物，减少腹腔污染）；②取半坐卧位（减轻膈肌压迫，缓解呼吸困难）；③快速补液（补充晶体液，维持血压）；④做好手术准备（备皮、皮试、通知手术室）；⑤心理安慰：“现在需要紧急手术修补穿孔，手术很小，不用担心”（患者若出现恐惧，护士握住其手，给予安全感）。（二）并发症2：幽门梗阻发生机制：胃溃疡位于幽门部，炎症水肿或瘢痕挛缩导致幽门狭窄，胃内容物无法顺利进入十二指肠（发生率约3%）。

观察要点：①症状：上腹部饱胀感，餐后加重；呕吐宿食（呕吐物为酸臭味的食物残渣，不含胆汁），呕吐后腹痛缓解；②体征：上腹部可见胃型及蠕动波，振水音阳性（空腹时听诊上腹部，可闻及“咕噜咕噜”的声音）；③辅助检查：胃镜示“幽门狭窄”。

护理措施：①禁食、胃肠减压：持续胃肠减压3-5天，引出胃内积滞的食物和液体；②补液与营养：静脉补充葡萄糖、氨基酸、电解质（如低钾血症，补充氯化钾），维持水、电解质平衡；③观察呕吐物：记录呕吐量、颜色、性状（如“呕吐1次，量约200ml，为酸臭的米饭残渣”）；④康复指导：待梗阻缓解后，先给予流质饮食（如米汤），逐渐过渡到半流质，避免进食产气食物（如牛奶、豆浆，会加重腹胀）。（三）并发症3：再次出血发生机制：溃疡面血管未完全闭合，或饮食、药物刺激导致血管再次破裂（发生率约10%-15%）。

观察要点：①黑便次数增多（＞3次/日）、量增加（＞200g/次）、颜色变深（柏油样→暗红色）；②呕血（咖啡色→鲜红色）；③生命体征异常（血压＜90/60mmHg，心率＞100次/分）；④症状加重（乏力、头晕、出汗）。

护理措施：①立即卧床休息，头偏向一侧（防止呕血窒息）；②禁食、禁水（避免刺激胃黏膜）；③快速补液：按医嘱输注平衡盐溶液、红细胞悬液，维持血压；④内镜止血准备：若药物止血无效，需行内镜下止血（如高频电凝、止血夹），术前告知患者“内镜止血是微创的，不会疼，就是有点恶心”；⑤术后护理：内镜止血后禁食24小时，观察有无呕血、黑便（若术后出现黑便，提示止血不彻底，需再次内镜治疗）。七、健康教育健康教育是预防疾病复发的关键，我们采用“口头讲解+情景模拟+手册发放”的方式，确保患者及家属掌握以下内容：（一）饮食指导原则：规律进食（每日3餐，避免暴饮暴食）、少量多餐（每餐7分饱）、温凉细软（避免热、硬、辣食物）。

宜食食物：①流质：米汤、藕粉、菜汤（温凉）；②半流质：小米粥、软面条、蒸蛋；③软食：馒头、清蒸鱼、煮蔬菜（切碎）。

忌食食物：①辛辣刺激：辣椒、花椒、火锅；②坚硬粗糙：坚果、油炸食品、带刺的鱼；③酒精饮料：白酒、啤酒、红酒；④酸性食物：醋、柠檬、山楂（会刺激胃酸分泌）。（二）用药指导抑酸药（如奥美拉唑）：①服用时间：早餐前30分钟（空腹时吸收最好）；②疗程：胃溃疡需服用6-8周（不可自行停药，否则溃疡易复发）；③副作用：偶有头痛、恶心，一般可耐受。

根除Hp药物（四联疗法）：①服药时间：奥美拉唑（早餐前30分钟）、阿莫西林（饭后1小时）、克拉霉素（饭后1小时）、枸橼酸铋钾（饭前30分钟）；②疗程：14天（必须服满疗程，否则Hp易耐药）；③注意事项：铋剂会使大便变黑（正常现象，无需担心）；阿莫西林需做皮试（若过敏，及时告知医生）。

避免使用的药物：非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）、糖皮质激素（如泼尼松）（会加重胃黏膜损伤，若因其他疾病需服用，需同时加用抑酸药）。（三）生活方式指导戒烟酒：吸烟会收缩胃黏膜血管，减少胃黏膜供血；酒精会直接损伤胃黏膜，必须完全戒除（患者表示“我慢慢戒，先从减少吸烟量开始”）。

规律作息：避免熬夜（每晚11点前睡觉），保证7-8小时睡眠（熬夜会导致胃酸分泌紊乱，加重溃疡）。

减轻压力：避免长期精神紧张（如工作压力大时，可通过听音乐、运动缓解）（患者爱好钓鱼，护士建议“周末可以去钓鱼，放松心情”）。（四）复查与随访复查时间：①出血停止后4-6周复查胃镜（了解溃疡愈合情况）；②根除Hp治疗结束后4周复查C¹³呼气试验（确认Hp已根除）；③若出现黑便、呕血、剧烈腹痛，立即就诊。

随访内容：①饮食、用药依从性；②症状变化（如有无腹痛、黑便