“急救理念”在重症急性胰腺炎救治中的作用和地位

“急救理念”在重症急性胰腺炎救治中的作用和地位【摘要】重症急性胰腺炎（SAP）起病急骤、进展迅速、病死率高，其救治具有显著的时间依赖性。本文旨在探讨“早、准、狠”的急救理念在SAP临床救治中的应用与意义。研究内容聚焦于该理念如何通过时间窗目标化管理（如早期液体复苏、营养支持）、损伤控制治疗策略（如避免过早过度手术干预）、对因与支持治疗协同以及全程多学科协作等关键环节，系统优化SAP的救治流程。将这种主动、积极的急救思维贯穿始终，能够有效阻断SAP病情的恶性进展，对于提高救治成功率、改善患者预后具有重要的临床价值。【关键词】重症急性胰腺炎；“急救理念”；救治流程急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是一种急诊常见的疾病。根据病情轻重可分为轻症AP、中度重症AP和重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。SAP是一种急诊常见的、以病情重、变化快、预后差为特点的疾病。AP总体病死率为2%~5%，而SAP的病死率高达50%［1-2］，是急诊救治的重点。急危重症的特点是病情重、变化快、预后差。SAP传统的救治模式侧重于具体措施，而缺乏贯穿始终的系统性理念指导。由上海瑞金医院毛恩强教授牵头制定的2024版《急性胰腺炎急诊诊治专家共识》强调将“急救理念”贯彻在AP的诊疗过程中，根据时间依赖性的“急救理念”对“关键诊疗措施”进行定量或半定量的目标化管理，可改善SAP患者预后［3］。故将主动、高效的急救思维体系化地应用于SAP全程管理，成为提升救治水平的关键。本文旨在系统阐述“早、准、狠”的急救理念在SAP救治中的核心作用与实践路径，探讨如何通过“时间窗”目标化管理确保关键措施（如液体复苏、营养支持）的时效性；如何运用损伤控制（damagecontrol，DC）治疗策略避免早期过度干预；如何实现对因治疗与支持治疗的协同增效；以及如何依托多学科协作（multi-disciplinarycollaboration，MDC）实现决策优化。本文通过整合上述策略，将“早、准、狠”的急救理念从抽象原则转化为可操作的临床实践框架，为系统优化SAP救治流程、有效阻断病情恶化、最终改善患者预后提供理论依据与实践指导。一、“时间依赖性”的急救理念和“关键诊疗措施”的目标化管理SAP发病的前2周是急性反应期，是SAP诊疗的最关键阶段。“时间依赖性”的急救理念是在此阶段，对“关键诊疗措施”分别实施“时间窗”管理，努力实现“时间窗”内的控制目标，最终改善SAP患者预后。这一理念涉及从症状识别、分诊，到诊疗决策的每一个环节，这是“急救理念”在SAP诊疗中的核心体现。（一）SAP的早期预警、快速诊断和严重程度分层按照修订亚特兰大标准［4］，符合以下3个标准中的两个即可诊断AP：（1）与发病一致的腹部疼痛；（2）胰腺炎的生化证据［血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍］；（3）腹部影像的典型表现（胰腺水肿、坏死或胰腺周围渗出积液）。对于诊断明确的AP患者，需要尽快进行危险程度筛查。英国早期预警评分（NationalEarlyWarningScore，NEWS）评分和急性胰腺炎严重程度床旁指数评分（bedsideindexforseverityinacutepancreatitis，BISAP）操作简便，准确率相当，适用于急诊环境。如NEWS评分≥4分或BISAP≥3分，则考虑疑似重症AP［5］。早期确诊AP，识别出其中的高危患者，持续监测器官功能和密集治疗，可减少向SAP转化，是改善SAP预后的关键。SAP患者应注重病因诊断，尽快完善影像学检查（B超、CT、磁共振成像等）［6］。如考虑合并胆管炎，需24h内完成经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）检查［7］。SAP患者在临床表现、病因、并发症、合并症等方面具有显著异质性，所处医疗环境存在差异，其确诊过程无统一模式。须在可及条件下，实现快速SAP识别、病因诊断和严重程度分级，必要时转诊到具有治疗条件的医疗中心［3］。（二）液体复苏的黄金“时间窗”由于存在入量不足、液体渗漏、丢失等因素，SAP患者早期几乎均存在容量不足的情况。延迟液体复苏或复苏不足可致胰腺损伤加重和器官功能衰竭。迄今，最佳的补液时机和速率尚不确定。Gardner等［8］的研究显示，24h内快速大量补液的SAP患者相较于较慢速补液的SAP患者，其死亡风险显著降低。美国胃肠病学院指南推荐发病12~24h，给予250~500ml/h的等张晶体液，超出该时间段再补液无明显获益［9］。国际胰腺联盟/美国胰腺联盟急性胰腺炎指南工作组建议，首个24h持续输注5~10ml/（kg·h）的液体直到达到复苏目标：心率＜120次/min，平均动脉压＞65mmHg（1mmHg=0.133kPa），尿量（urineoutput，UO）＞0.5ml/（kg·h），血红蛋白压积35%~44%。一般首个24h内，2500~4000ml的液体输注足以实现液体复苏目标［10］。日本指南建议，对于存在休克或脱水的SAP患者给予150~600ml/h的液体，直到平均动脉压＞65mmHg，UO＞0.5ml/（kg·h），而没有显著脱水征象的患者，给予130~150ml/h的液体［11］。Singh等［12］研究显示，AP患者到达急诊室后4h内开始中度激进和激进的液体复苏，可显著减少患者局部并发症和持续器官功能障碍的风险。因此，SAP患者液体复苏应尽早开始（4h内），并争取尽快实现（24h内）充分的液体评估和复苏［13］。液体复苏的效果评估和终止时间，需要结合血流动力学指标来判断。这些指标包括：血压、心率、UO等临床指标；中心静脉压、肺动脉楔压等静态血流动力学指标；每搏输出量变异率、脉压变异率等动态指标，以及血乳酸、中心静脉血氧饱和度、静脉-动脉血CO2分压差等微循环及组织代谢指标［14］。（三）胆源性胰腺炎干预的“时间窗”SAP如合并急性胆管炎需紧急处理。美国胃肠病学会推荐此类患者应在24h内接受ERCP，而胆管结石合并胆管梗阻患者可考虑在症状出现后72h内接受ERCP检查［7，15］。（四）感染性坏死处理的“时间窗”对于胰腺感染性坏死的处理，取决于感染与非感染性坏死的鉴别以及感染性坏死对患者全身状况的影响（临床状况是否平稳）等因素。研究显示，即使是感染性坏死，早期手术的预后并不优于抗生素治疗［16］。随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）显示，与开腹坏死物切除术比较，以控制感染为目标的微创阶梯治疗策略［包括经皮导管引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）和微创后腹膜坏死物切除术等］可显著降低坏死性胰腺炎合并继发感染患者的复合终点事件和死亡风险［17］。美国胃肠病学会指南建议，对合并感染性坏死的胰腺炎患者首选可穿透胰腺坏死组织的抗生素治疗4周，部分患者甚至可避免PCD，待坏死物质包裹形成后，可考虑包括内镜引流、介入引流、手术治疗等在内的措施［15］。（五）腹腔高压监测干预的“时间窗”SAP往往合并腹内压（intra-abdominalpressure，IAP）增高，IAP显著增加可导致SAP器官功能障碍，增加病死率。IAP增高持续时间越长，预后越差［18］。《成人腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊治急诊专家共识（2024）》建议对AP患者常规监测IAP，1次/4~6h；对于初始IAP＞12mmHg或合并器官功能障碍的患者需要提高IAP监测频率至1次/4h；一旦明确IAP增高，需立即进行干预，尽快降低IAP至安全水平［19］。（六）营养干预的“时间窗”早期肠内营养（enteralnutrition，EN）有利于保护胃肠道黏膜屏障功能，降低感染风险。只要能耐受，SAP患者需尽早开展经口进食，对于无法经口进食的患者，24~48h内给予EN治疗［20］。合并明显胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐、肠梗阻等，5d仍无法达到EN目标，需要考虑全肠外营养［3］。SAP患者管理力争使每项具有潜在益处的“关键治疗措施”在循证医学证据支持的特定“时间窗”内实现管理目标，最终改善患者预后，这是急救理念在SAP救治中的具体体现。二、DC治疗策略在SAP诊疗中的地位和作用DC概念在医疗领域中的应用源于创伤救治，强调对经严格筛选的创伤人群，初期应完成最低限度的手术，进而在ICU中进行充分复苏扭转病理生理学失衡后再择期完成决定性手术。这一理念的实施显著改善了创伤患者的预后［21］。DC理念的核心在于避免在损伤/创伤初期对患者进行激进干预（此阶段患者处于病理生理严重失衡状态，可能无法耐受决定性干预措施所带来的损伤），仅仅干预阻断始动环节，快速扭转病理生理学异常，为决定性干预赢得时间。DC策略后来被引入了包括腹腔出血、腹腔脓毒症、胃肠穿孔后腹膜炎、急性肠系膜缺血、急性胆囊炎等多种急腹症的治疗［22］。SAP早期的病理生理学异常从胰腺损伤开始，大量炎症因子的释放诱发全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），引起毛细血管通透性增加、组织间隙水肿和微循环衰竭，胰腺局部还可能出现坏死、出血、感染等并发症，甚至感染扩散，多脏器功能损伤（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）而危及生命［5］。SAP早期过度创伤性干预可能造成严重后果，DC理念同样适用于SAP早期诊疗，相应的研究证据主要集中于早期液体复苏、手术干预、感染控制等方面。（一）限制性液体复苏策略液体过负荷与SAP患者器官功能障碍、腹腔高压（intra-abdominalhypertension，IAH）、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、住院时间延长、需要侵入性操作，以及死亡等风险增高等密切相关［23］。2022年发表在TheNewEnglandJournalofMedicine上RCT研究显示，相较于适度液体复苏，AP患者早期积极液体复苏后液体过负荷显著增加，有增加器官功能衰竭风险的趋势［24］。此阶段积极液体复苏非常必要，但必须在恢复组织灌注的同时，减少液体过负荷引起的二次损伤。血尿素氮和血红蛋白比积降低可作为调整液体输注速率的标志，对于液体过负荷风险高的患者，需要通过补液试验来精准调节补液速率。首个24h积极液体复苏后，通常需停止或显著减少液体治疗［13］。（二）胆源性胰腺炎的诊疗DC策略同样适用于胆石症相关SAP的处理，即早期确保胆汁引流，进而控制感染和复苏治疗，为手术治疗赢得时间。尽管轻症AP患者早期胆囊切除术可显著降低再发胰腺炎风险，改善患者预后［15］。但多项研究显示，早期接受胆囊切除术的SAP患者的预后较差，胆石症相关SAP，需推迟胆囊切除术［25］。一项前瞻性多中心研究事后分析发现，SAP患者的最佳胆囊切除术时机为出院后8周内［26］。故轻症急性胆源性胰腺炎，可在出院前接受早期胆囊切除术，而胆源性坏死性胰腺炎，建议延迟胆囊切除术至8周［15］。无胆管扩张的SAP患者ERCP术后胰腺炎的风险显著高于胆管扩张梗阻的患者［27］。缺少持续胆管梗阻证据的胆石症胰腺炎患者，内镜超声（endoscopicultrasonography，EUS）和核磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）的诊断效能不低于ERCP，避免了ERCP后胰腺炎的发生，故不应常规行诊断性ERCP［9］。仅推荐合并急性胆管炎或持续胆管梗阻证据的患者接受术前ERCP检查和胆汁引流［15］。（三）胰腺周围液体积聚和胰腺坏死的治疗迄今，多项RCT均未发现SAP能从预防性抗生素中获益［28］。细针穿刺（fineneedleaspiration，FNA）病原学检测对判断胰腺坏死是否合并感染具有决定性意义，但FNA结果可能并不会实际影响抗生素使用，还可能造成感染扩散，故并不常规推荐用于胰腺坏死患者，仅用于可疑感染的急性坏死性液体积聚和包裹的SAP患者［15，29-30］。研究显示，与早期（72h内）接受开腹手术的临床稳定的SAP患者比较，延迟手术患者的病死率显著降低［31］。临床表现稳定的胰腺感染性坏死，优先选择在密切监护下，使用敏感抗生素治疗4周，再考虑脓肿切除［15］。在此期间，对于有清晰的外壁、液化充分的坏死物积聚，可以考虑通过介入、内镜，甚至外科干预。即便是PCD或经胃引流，也应尽量延迟，减少操作相关风险［32］。对于临床不稳定的胰腺感染性坏死患者，包括抗生素反应不佳，短时间病情恶化的患者，优先考虑手术切除脓肿和清创［12］。（四）IAH的“阶梯式”干预IAH是SAP常见的并发症，可引起各潜在腔隙内压力增高，器官灌注减少，功能障碍。开腹减压可迅速降低IAP，改善器官功能，但术后病死率较高［33］。2024版的《成人腹腔高压和腹腔间隔室综合征急诊专家共识》建议对合并IAH的SAP患者，结合初始IAP值和监测结果分层管理，除非合并穿孔等外科情况或无创性/微创性管理无效而发生新发器官功能障碍，均不建议开腹减压［19］。2013年世界腹腔间隔室综合征协会共识建议对IAP持续增高患者实施阶梯化管理：IAP持续＜12mmHg需密切监测临床恶化情况；IAP≥12mmHg时，在监测IAP的同时采用胃肠减压、PCD、避免液体过负荷、镇痛等方式降低IAP；当IAP≥20mmHg合并器官功能障碍时，考虑发生腹腔间隔室综合征，此时应更积极地控制原发病和并发症（如感染、肠梗阻等），并积极考虑开腹减压术［34］。SAP诊疗中DC策略的应用，避免了早期过度创伤性干预，最小化医源性损伤，保护了器官功能，为决定性治疗赢得了时间。三、对因治疗和支持治疗的协同迅速查找病因是SAP患者治疗成功的关键。与延迟ERCP比较，24h内开展ERCP可显著改善合并急性胆管炎的SAP患者的预后［35］。对于高脂血症胰腺炎，快速降低血TG水平是高脂血症胰腺炎治疗的重要手段，治疗措施包括非诺贝特、胰岛素、肝素、血浆置换等［36］。骨髓瘤和甲状旁腺肿瘤患者，往往因高钙血症导致胰腺炎。一旦确诊，通过水化，双膦酸盐以及降钙素等迅速降低血钙水平，是此类患者治疗的关键［37］。SAP的支持治疗手段包括：液体输注、EN和疼痛管理等［38］。液体复苏可迅速恢复器官灌注。研究显示，24h内接受积极液体复苏的SAP患者，SIRS，MODS和死亡风险均显著降低，选择平衡盐溶液复苏可进一步降低炎症水平。早期液体复苏结束后，应迅速减少液体量，以避免液体过负荷［8，39-40］。传统认为，早期经口进食或EN可能增加胰腺分泌，加重胰腺炎。近些年来的研究颠覆了这一观点。早期经口进食或EN可减少细菌移位和感染并发症，维持肠道黏膜完整性，降低全身炎症反应［41］。2013年发表的纳入11项研究，775例AP患者的Meta分析显示，48h内EN与感染、导管相关感染、胰腺感染、血糖增高、住院时间延长和死亡等风险降低相关［42］。Yao等［43］对5项RCT的348例AP患者开展Meta分析发现，早期EN与SAP患者死亡风险降低80%相关，提示早期EN对SAP救治成功发挥了决定性作用。疼痛是SAP的首要症状，镇痛治疗可改善SAP患者的生活质量，减少焦虑，减少呼吸系统并发症和血栓事件［44］。但迄今最佳的镇痛模式尚不清楚，缺少专门针对AP患者镇痛的指南和共识。世界急诊外科学会（WorldSocietyofEmergencySurgery，WSES）2019年更新的SAP管理指南建议，所有SAP患者在最初24h均应镇痛以改善症状，提高生活质量，且对于SAP患者镇痛药物选择没有限制［45］。以往基于阿片类药物的镇痛模式，往往伴随呼吸循环抑制、便秘、肠梗阻等不良反应。近些年的系统回顾显示，非甾体抗炎药（nonsteriodalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）可降低炎症反应强度，改善疼痛症状，减少全身并发症和降低病死率［46］。而在减少轻症AP补救性镇痛方面，NSAIDs和阿片类药物同样有效［47］。目前推荐包括对乙酰氨基酚、安乃近、简单阿片类药物等在内的联合多模态镇痛，可减少阿片类药物用量［32］。胸段硬膜外麻醉（thoracicepiduralanesthesia，TEA）可以区域性地阻断交感神经，引起腹腔血管扩张，从而改善胰腺灌注，减少肝脏损伤等，但具有剂量依赖性、部位依赖性和阻滞范围依赖性。TEA还可影响患者血压及预后［48］。TEA在AP患者镇痛中应用的结论并不一致。回顾性研究显示，TEA可降低AP患者30d病死率［49］。而另一项RCT研究显示，TEA在减少阿片类药物使用的同时，增加了机械通气时间［50］。最近一项纳入了5项RCT研究，共260例AP患者的Meta分析显示，硬膜外麻醉（epiduralanesthesia，EA）在住院死亡、脓毒症、机械通气、ICU住院时长、疼痛评分等核心预后指标方面没有展示出获益，但可以显著降低阿片类药物的需求［51］。目前EA在SAP患者镇痛中的作用仍需要良好设计的RCT研究验证。建议在有选择的人群中，通过NSAIDs，EA等减少阿片类药物使用，这些模式需要与患者自控镇痛模式相整合［45］。合理的镇痛、营养、液体复苏等支持措施，不仅可以扭转内环境紊乱，还能从机制上控制炎症反应，降低感染风险，带来临床获益。对因治疗和支持治疗在SAP的管理中是相辅相成的。前者通过解决病因从根本上控制疾病进展，后者为病因治疗提供时间和条件。SAP患者的急诊救治，需在支持治疗/稳定生命体征的同时，积极寻找病因。四、MDCMDC是通过多学科协作对复杂疾病进行诊疗，提高效率和医疗质量［52］。SAP患者在病因、病情、合并症、并发症等方面异质性强，特别适合MDC诊疗模式［53］。研究显示，仅有45%的SAP患者接受了所谓的“良好治疗”，其原因主要是缺少消化科、放射科、外科、营养科等会诊，导致诊断治疗不及时、不适当等问题［54］。例如，放射科专家在多学科会议中重新阅片可导致38.5%胰腺疾病患者的诊疗改变［55］。建议有条件的医院应建立SAP诊疗的MDC团队，从患者入急诊室开始，将MDC贯穿于患者的诊断到治疗的全流程，可缩减诊疗时间，改善患者预后。《中国急性胰腺炎多学科诊治（MDT）共识意见（草案）》建议，由首诊医师对病情严重程度进行判断，识别SAP，尽快完成病情评估，建立多学科协调、会诊和转科机制。对于SAP患者，不具备重症监护条件的单位，应尽快转院［56］。急诊科医师对SAP患者快速完成初步诊断和液体复苏［57］。轻症AP急性期以药物治疗为主，由首诊医师完成初步诊疗，基本不需要多学科的干预。胆源性胰腺炎需要胆道引流时，部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCP或外科手术，此时应由介入、胃肠科、肝胆科等科室MDC确定诊疗方案。中度重症AP急性期以抗炎、液体管理、营养支持等治疗为主，需要ICU和营养科专科医师参与；而恢复期治疗重点包括肠道功能维护、感染的预防和治疗、胰酶替代等在内的综合治疗，如出现胰腺感染，需要胰腺外科医师评估会诊手术指征。SAP患者早期需要密切监测血流动力学、呼吸力学、器官功能等；需给予液体复苏、机械通气、肾脏替代等支持治疗，ICU医师在器官功能评估和支持治疗中发挥着关键作用。一旦出现IAP增高，除了胃肠减压、药物治疗、避免液体过负荷、PCD治疗等，对于合并肠梗阻和肠功能衰竭的患者，消化科医师需考虑内镜下肠梗阻导管置入术；保守治疗失败的腹腔高压或胰腺坏死合并感染、出血等并发症SAP患者，应由普外科和肝胆外科评估手术指征［56］。SAP异质性和复杂性，决定了MDC在管理中的核心地位，贯穿SAP诊疗全过程。应根据各地实际情况，充分整合相关科室资源和技术力量，分秒必争，对患者进行个体化评估，选择最优的诊疗策略，改善患者预后。综上所述，将“早、准、狠”的“急救理念”贯穿于SAP的诊疗过程，在循证的“时间窗”内通过关键诊疗措施的目标化管理、病因治疗与支持治疗相结合、DC策略及MDC的整合，实现SAP的精准干预，对于进一步提升SAP的救治水平，改善预后具有重要的意义。参考文献1BoxhoornL,VoermansRP,BouwenseSA,etal.Acutepancreatitis[J].Lancet,2020,396(10252):726-734.2GliemN,Ammer-HerrmenauC,EllenriederV,etal.Managementofsevereacutepancreatitis:anupdate[J].Digestion,2021,102(4):503-507.3中华医学会急诊医学分会,上海市医学会急诊专科分会.急性胰腺炎急诊诊治专家共识[J].中华急诊医学杂志,2024,33(4):470-479.4BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis--2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.5中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,脓毒症预防与阻断联盟.重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识[J].中国急救医学,2022,42(5):369-379.6JohnsonC,LévyP.Detectionofgallstonesinacutepancreatitis:whenandhow?[J].Pancreatology,2010,10(1):27-32.7中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J].中国实用外科杂志,2021,41(7):735-742.8GardnerTB,VegeSS,ChariST,etal.Fasterrateofinitialfluidresuscitationinsevereacutepancreatitisdiminishesin-hospitalmortality[J].Pancreatology,2009,9(6):770-776.9TennerS,BaillieJ,DeWittJ,etal.AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis[J].AmJGastroenterol,2013,108(9):1400-1416.10WorkingGroupIAP/APAAcutePancreatitisGuidelines.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology,2013,13(4Suppl2):e1-15.11YokoeM,TakadaT,MayumiT,etal.Japaneseguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:JapaneseGuidelines2015[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2015,22(6):405-432.12SinghVK,GardnerTB,PapachristouGI,etal.Aninternationalmulticenterstudyofearlyintravenousfluidadministrationandoutcomeinacutepancreatitis[J].UnitedEuropeanGastroenterolJ,2017,5(4):491-498.13CrosignaniA,SpinaS,MarrazzoF,etal.Intravenousfluidtherapyinpatientswithsevereacutepancreatitisadmittedtot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