第四章中医误诊案例分析

第四章中医误诊案例分析第1页，共70页。

3．不辨外感与内伤（案一）

外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，病位浅，常伴肺卫表证（如恶寒发热等）。即张景岳所倡：“六气皆令人咳，风寒为主”。以风夹寒者居多。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏兼证。

4．不注意辨痰（色、质、量、味等）以分寒热虚实

咳嗽辨痰，有助于辨证诊断。痰少多属燥热、阴虚；痰多常属湿痰、虚寒；痰黄而稠多属热；痰白清稀，透明呈泡沫状的属虚、属寒、属风；咯吐脓血痰多为痰热瘀结成痈之候。第2页，共70页。

5．误辨脏腑病位（案四）

咳虽为肺系病变之主症，但“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。

6．时间、节律不辨

昼重夜轻，其性多实多热；夜重昼轻，其性多虚多寒；晨起咳重，多痰湿；黄昏加剧，多肺燥阴虚。

7．标本虚实不辨（案二）

咳嗽有虚实之分，内伤咳嗽常以虚中夹实多见，医者常只见标实，未重本虚，一味祛邪致误。而年高或体弱之人患邪实咳嗽，医者只知本虚而误补，未能予以祛邪而致误。第3页，共70页。

(一)不辨外感与内伤

案例一风寒闭肺误为痰热蕴肺

高某，女，36岁，工人。1992年1月30日就诊。

患慢性咽炎八年。半月前因偶感风寒而致恶寒不适，咳嗽无痰，无汗。前医投羚羊清肺丸等不效，病情日趋加重。刻诊喉痒，胸闷憋气，咳嗽频作，痰少而黏，口鼻干而饮水不多．无汗，乏力。纳一般，大便干，2～3日一行，尿微黄。月经正常，前日刚完。观其咽部充血，舌红，苔黄腻。切其脉浮滑。听其两肺呼吸粗糙。证属风寒袭肺，化火生痰。治以清热宣肺，降气化痰，止咳利咽。药用荆芥穗10g，金银花10g，青连翘10g，桔梗5g，生甘草5g，化橘红6g，紫菀10g，苦杏仁10g(打碎)，白前10g，全瓜蒌30g，大贝母10g，竹茹l0g。【案例分析】第4页，共70页。

4剂，每日l剂，水煎3次，每日得药液250ml，合兑，分3～4次温服。忌食生冷辛辣及油腻。2月3日复诊，药后咽痒渐消，咳嗽憋气减轻，纳食转佳。唯鼻干加重，涕黄黏带血，余症如前。证仍属痰热，而以热为重。治守前方并加重清肺之力。药用黄芩10g，全瓜蒌30g，竹茹10g，金银花10g，连翘10g，大贝母10g，桔梗5g，化橘红10g，紫菀10g。再进6剂，药尽诸症悉除。

[常章富《颜正华临证验案精选》]

按：患者先为风寒闭肺，出现咳嗽无痰。前医不辨外感、内伤，忽略患者恶寒、无汗的表证之象，而误诊为痰热蕴肺，投以羚羊清肺丸等寒凉之品，致使风寒客肺不解，化火生痰。痰火互结，引发宿疾，故见口鼻干、喉痒、咳嗽痰黏、胸闷憋气。颜老详诊细察，正确辨治，故药中病减。附：治咳甚至哮与喘勿忘解表；本例哮喘病患者，既往史漏问；忽视病程之长短；④肺病易燥多热。第5页，共70页。案例二温邪在肺误用补益

毕方来室，患痰嗽碍眠，医与补摄，而至涕泪全无，耳闭不饥，二便涩滞，干嗽无痰，气逆自汗。孟英切脉，右寸沉滑，左手细数而弦，乃高年阴亏，温邪在肺，未经清化，率为补药所锢，宜开其闭而通其胃，与蒌、薤、紫菀、兜铃、杏、贝、冬瓜子、甘、桔、旋、茹之剂而安，逾二年以他疾终。

[清·王孟英《王氏医案》]

张山雷评：既已痰嗽碍眠，虽在高年，亦是实证，而为之医者，能与补摄，洵是异闻。(二)实证误为虚证第6页，共70页。

按：前医只见患者高年阴亏，全然不顾痰嗽碍眠之实热之象，误以虚论治，投以补摄，致邪闭郁于内。孟英察色诊脉，断其温邪在肺，治以清化开泄，通降肺胃，为救其补摄之误也。此案提示，辨证时体质因素固然重要，但不能胶着于此，偏执一端，年老体弱之人若体内有实邪，不可虑其本虚而畏予祛邪，重在有是证即用是药，方不致误。附：肺病多兼表证、多燥热、多痰浊、多气逆、多实证。

第7页，共70页。案例三阴虚咳嗽误用发表及苦寒

陈氏，素阴虚，患咳嗽。以自知医，用发表化痰之剂，不应；用清热化痰等药，其证愈甚。余日：“此脾肺虚也。”不信，用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚证悉见。朝用六君，桔梗、升麻、麦冬、五味补脾土以生肺金。夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐愈。经云：“不能治其虚，安问其余?”此脾土虚不能生肺金而金病，复用前药而

反泻其火，吾不得而知也。

[明·薛已《内科摘要》]第8页，共70页。

按：是案之误，一则不辨表里，患阴虚咳嗽，自以为外感，误用发表，则阴愈伤；二则不辨虚实，阴愈伤则见阴虚内热，又误以为实热，错服苦寒，反戕脾胃。此一误再误，故足三阴虚证悉见矣。薛氏在一日之内交换用药，朝予补土生金，脾肺双治；夕则补火生土，培补先天，气血自调，以滋化源。故三阴得治，化源得滋，阳有所养则虚热自退；脾胃得健，纳化正常，则无以聚湿生痰；肺金得养，主气而司呼吸，肃降有权，则咳嗽自宁。第9页，共70页。

案例四

肝胃气滞、木火刑金误为寒邪蕴肺、化热灼阴

王某，男，43岁，干部。患者咳嗽年余，自觉胸脘闷胀，每因感寒、劳累或心情不畅而加重，前经有关医院所摄x线胸片而诊为“慢性支气管炎”，迭经治疗，病情依然时轻时重；近因受凉及郁怒又有所加剧，遂于1987年3月12日延余诊治。

刻下，胸闷咳嗽，痰白量少，心烦多梦，脘腹胀满，动则气急似喘，饮食尚可，小便正常，大便不爽，舌质红，苔薄白而干，脉细弦。证属寒邪蕴肺，化热灼阴；治拟宣肺降气，敛阴止嗽，寒热并用，攻补兼施。处方：淡黄芩、炙麻黄、炙苏子、炙冬花、甜杏仁、炙杷叶各10g，熟白果、五味子、生甘草各6g，l剂/日，水煎取汁，2次分服。(三)忽视“五脏皆令人咳”

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3月16日二诊：咳嗽不减，余症如初，并增口干口苦、大便燥结、脉弦细而数之表现，症脉合参，当属肝胃郁热，上干肺脏，以致清肃失司，咳嗽不除；治宜疏肝解郁，清降胃腑。处方：醋柴胡、杭白芍各12g，炒枳实、清半夏、瓜萎仁、赤茯苓、焦槟榔、肥知母、桑白皮各10g，生石膏(先煎)15g，生大黄(后下)、淡吴萸各3g，川黄连、生甘草各6g，3剂，煎服同前。

3月20日三诊：诸症悉减，续服原方5剂，后又从疏肝健脾、宣肺降气之法组方调理半月余而获愈。

[张笑平《中医失误百例分析》]第11页，共70页。

按：患者每因情志不畅等因素所促发，且兼胸晥闷胀、心情烦躁、两脉弦细等表现，实由肝胃气滞，郁热上扰，木火刑金使然。初诊医者一见咳嗽，便认为病位在肺，治以宣肺降气，敛阴止嗽，属舍本逐末之举。故二诊复增口干口苦、大便燥结、脉数等表现。本案提示，

咳嗽之证，当析因施治，不可一见咳嗽，即治肺脏；对“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”理解不深；就症状之辨似合道理。第12页，共70页。二、心悸

【常见误诊分析】

1．心悸误为真心痛

二者均可见心慌不安，脉结或代等症，但真心痛的特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。而心悸仅以心中悸动，惊惕不安为主要表现，一般无心前区疼痛。

2．心悸误为奔豚

奔豚发作之时，亦觉心悸、烦燥不安，二者鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃气从少腹上冲胸咽，“发则欲死，复还止”为特征。

3．心悸误为卑惵

二者均可见到心慌的症状。卑蝶虽有心慌，而无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病。而心悸常伴有脉象变化，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。

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4．虚实辨证错误(案一)

由于心悸患者常见心虚胆怯、头晕目眩、面色苍白等症状，故医者极易以虚证立论。心悸多为虚实相兼，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时若仅注意正虚一面，忽视邪实一面，势必造成病性判断错误。

5．病位辨证错误(案三)

心悸的病位主要在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。临床辨证不能一概从心考虑，要注意他脏对心的影响而导致的多脏同病。第14页，共70页。

观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观依据，但若医者只据脉象，而未能四诊合参进行辨证，必定致误。心悸常出现的脉象变化有脉率快速型心悸，可一息十至以上。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，促、数为阳盛，但若脉虽数、促而沉细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。迟为阴盛，但迟而无力为虚寒,结脉多为阴盛气结、气血凝滞。代脉常因脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。

6．忽略脉症合参第15页，共70页。

7．病情轻重判断错误

临床心悸病情有轻重之分，惊悸发病，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解不发时如常人。怔忡常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属虚中夹实。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

8．固守经方，不加辨证(案四)

《伤寒论》第177条日：“脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。”医者囿于仲景之说，又未能掌握炙甘草汤的适应证。一见心动悸、脉结或代，未予辨证，便用炙甘草汤治疗而致误诊误治。第16页，共70页。

(一)虚实辨证错误

案例一

气虚痰饮误为心阴亏虚

一僧，心悸善恐，遍服补养心神之药不应，天王补心丹服过数日，悸恐转剧，面目四肢有微微浮肿之状，乃求治于石顽。察其形肥白不坚，诊其脉濡弱而滑，此气虚痰饮，浸渍于膈上也。遂予导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸恐悉除；更以六君子加桂，水泛为丸调补中气而安。

[秦之济《清代名医医话精华》]【案例分析】第17页，共70页。

按：本案误在只重经验常规，而弃辨证施治。心悸多虚，尤以心血、心阴不足常见，故医者一见心悸，便投方天王补心丹之类，终成误案。观该案病因为气虚痰饮浸渍膈上，扰及心神而致心悸善恐，据其形体及脉象不难确诊，病属本虚标实。故应当标本同治，予以通阳蠲饮之法，但医者不加详辨，只凭经验确诊，断为心阴不足之证。误用滋阴润燥之剂，以致饮邪愈增，郁遏中阳，故药后病势不减，反见增剧，犯下了虚虚实实之戒。第18页，共70页。

吴某，女，78岁。患冠心病、病态窦房结综合征已10余年。1995年2月17日诊：心悸，胸闷窒塞，头胀寐少。苔薄润，舌心红，脉细弦缓结代，脉率40次／分钟。辨证为阴阳两虚，气滞血瘀。治宜益气养阴，温振心阳……服药5剂，胸闷心悸减轻，但心率仍然缓慢。守方治疗1月，脉迟未见好转。5月21日四诊：3天前因头晕跌倒家中。症见两臂疼痛，肘部尤甚，两手指肿痛僵硬，因疼痛而彻夜不寐。摄片报告：颈椎增生，血压180/70mmHg。苔薄白。舌红，脉弦劲缓，脉率40次/分钟。辨证为瘀血阻络，治以活血化瘀通络，以复元活血汤法……服药5剂后，疼痛明显减除，两手肿亮渐消，手指已能弯曲。并意外发现心率转为80次/分钟。后用复元活血汤全方治疗15剂。1997年7月诊查脉率70次/分钟，无心悸胸闷。

[蔡起钧．临证辨误浅谈．黑龙江中医药，1998，(3)：52]案例二

阴阳两虚，气滞血瘀，标本轻重误判第19页，共70页。

按：本案之误，在于标本轻重误判，以致治疗侧重错误。本例心动悸实为阴阳两虚，瘀血阻络，病属本虚标实，其中瘀血阻络为其病机关键，而医者虽辨为阴阳两虚，气滞血瘀，但未分清标本主次，误以本虚为主，单纯从益气养阴、温振心阳之常法论治，而未从活血化瘀着手，虽有小效，终不能痊愈。可见临床辨证，不仅辨出标本，且明辨虚实标本主次尤为重要。

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案例三胆病心动悸误为心病

汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之状，欲避而无所，其母抱之于怀，数婢护之于内，犹恐恐然不能安卧。医者以为病心，用安神丸、镇心丸不效。汪诊之，脉皆细弱而缓，日：此胆病也。用温胆汤，服之而安。或问：人因心恐，遂觉皮肤寒而起栗何致?予日：恐则气下，气下则阳气内入，故若此；恐定气还，便即如故。又问：前症亦因恐而病，盖恐则气下，而何故反用温胆汤降其气乎?予日：此乃少阳胆疾，非因恐而病，实因病而恐也。盖胆以温为候，虚则寒，寒则气滞，滞则生痰，痰生胆腑则“神不归舍”，故令人心恐不寐。汪初庵云：此汤橘皮、半夏、生姜辛温导痰，即以之温胆，枳实破滞，茯苓除饮，甘草和中，竹茹开胃土之郁，清肺金之燥。凉肺金，即所以平甲木也。胆为甲木，如是则不寒不燥，而胆常温矣。

[清·沈源《奇症汇》]

(二)病位辨证错误第21页，共70页。

按：本案误在头痛医头，脚痛医脚，缺乏整体思维。心悸一病，多为心患，然又不拘心病，五脏六腑、气血阴阳之变皆可致之，要立足整体，全面审视。本例心悸易惊不寐，病位在胆，其理案中已明，而医者依常法从心论治，故不效。由于胆主决断，本例因恐而病，以心虚胆怯为主要表现，胆病可辨，故治以温胆汤取效。是案提示，临证应全面体察，综合分析，不可放弃整体。第22页，共70页。

案例四辨证囿于经方

李某，女，38岁，干部。患者素体肥胖，既往健康，自今春感冒之后，即时时感到心悸怔忡，胸脘痞闷，头昏失眠，短气乏力，口干不饮，动则汗出，稍有劳累诸症加重，且觉心前区隐隐作痛，其间曾经某医院作心电、血沉、抗“O”等检查而诊断为“病毒性心肌炎”，迭经中西药物治疗，病情一直欠稳定，时轻时重，时急时缓，近因中秋节稍事操劳，病情又趋加重，故于1988年9月28日来我院求治。

除上述表现之外，并见神疲倦怠，面色少华，咽部不红，肺(－)，心率88次/分钟，时有早搏，多达7～8次/分钟，心电图检查示心肌轻度供血不足，舌质暗红，苔白乏津，脉细数而兼结代，审症参脉，当属气血双虚，心失

所养；治拟益气养心，滋阴复脉。方予炙甘草汤出入。(三)未能正确掌握经方适应证第23页，共70页。

处方：太子参30g，炙甘草20g，瓜蒌皮、大生地、麦门冬、全当归、远志肉、茯神、炒白芍各12g，川桂枝5g，北五味、炒枳实各10g。5剂，l剂／日，水煎取汁，2次分服。10月5日二诊：失眠、口干好转，心悸怔忡反似有所加剧，余症依然，复审辨证并无差误，恐系药力不济，故改炙甘草为30g，去枳实，加粉龙牡(先煎)各20g。9剂，1剂/日，水煎取汁，3次分服。

10月11日三诊：失眠除，余证依然，且诉梦多易惊醒，心脏听诊早搏增至每分钟10次之多。适逢张笑平副教授来我院指导工作，故特转请其为之诊治；察舌可见舌边散见瘀点，苔白腻而微黄，脉弦缓而涩兼有结代。第24页，共70页。

析其病机为素体肥胖而多痰，痰湿蕴结而化热，火逆于心而扰神，气滞不畅而瘀脉，化源无力不养心，总其证候实为心脾两虚，痰热扰心，瘀阻络脉，本虚标实，虚实错杂，标本同病；治当标本兼顾，养心脾，清痰火，通心脉。处方：干葛根、大生地各15g，炙黄芪40g，紫丹参30g，抱茯神、茵陈蒿各20g，酒炒常山(另包)3g，远志、姜半夏、瓜蒌皮、虎杖、苦参、炙甘草10g。9剂，1剂/日，如前煎服，并嘱药后如见呕恶，即去常山，照服其方。

11月17日四诊：药后无不良反应，胸闷胸痛、心悸怔忡除，神振食启，余症均减，心脏听诊及心电图检查均示早搏消失，苔转薄白，脉转弦滑，原方改黄芪、丹参各为20g，以泽泻10g易茵陈，15剂，1剂/日，水煎取汁，2次分服。药后病情趋于平稳，故又续服上方20余剂而告愈，随访至今未复发。

[张笑平《中医失误百例分析》]

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按：本例怔忡寒热交错，虚实夹杂，甚为复杂，往往顾此失彼，难以切中要害。前两诊主要囿于“脉结代，心动悸”并见，即以“炙甘草汤主之”(《伤寒论》第177条用于“脉结代，心动悸”)。本案不但有神疲倦怠、面色少华、舌质暗红、脉细数等气阴两虚的表现，而且挟有素体肥胖、舌边散见瘀点、苔白腻而微黄等痰热瘀阻之象，并非属于炙甘草汤的适应证（①气虚血弱②虚劳肺痿）；虽予加减，但也未能紧扣病机，这就难免迭治罔效。唯自三诊转请张教授诊治后，改弦更张，始获著效。本案之误在于囿于经方。实际上只要认真辨证，是可以正确判断病情的。第26页，共70页。

三、胸痹

【常见误诊分析】1．胸痹心痛误为胃痛

胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛疼痛部位在上腹部，局部有压痛，以胀痛为主，持续时间较长，常伴有纳呆、恶心、呕吐、嘈杂等胃部症状，配合B超、胃镜，可以鉴别。但是，诊断过程中若不注意疼痛的部位、性质，发作特点和伴随症状认真分析，很容易误诊。尤其心肌梗死初期有时亦表现为胃痛，应予警惕，否则会造成严重后果。

2．胸痹心痛误为胸痛或胁痛

胸胁胀痛，持续不解，于呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等肺系症状，为悬饮病胸部x线检查可助鉴别；胁痛部位以右胁部为主，肋下有压痛点，常因情绪波动而加剧，或合并厌油、黄疸、发热等症（胆心综合症），胃肠、胆囊造影，胃镜、肝功能检查有助区分。

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3．标本缓急不辨

胸痹心痛可因外感等因素诱发，医者若只辨胸痹心痛之本，而不辨标证，必然导致诊断漏误。诱因不除，心痛难复，往往贻误病情。

4．中西混淆，辨病不辨证

盲目以西医的病直接套用“活血化瘀”之法，犯只见病、不辨证的错误。“活血化瘀”法治疗冠心病血瘀之证，虽有肯定疗效，但亦不能单纯长期应用，否则徒伤心阳，心阳愈弱而病愈发展。若未加辨证，只循常法，或凡“冠心病”皆辨血瘀，必然导致误诊。

5．病情轻重判断不准

疼痛持续时间短暂、瞬息即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。第28页，共70页。6．疼痛性质不明

疼痛性质是本病辨证的重要依据，如果由于病人描述的偏差，或医者对疼痛的性质判断错误，经常导致误诊。如心痛若刺，兼见舌紫暗或瘀斑瘀血，脉细涩或结代，属瘀血为患；如心胸闷痛：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，脉弦者，多属气滞；若闷痛，天阴加重，形体肥胖苔腻，脉弦滑者，属痰浊为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，脉沉细或结代者，多属心气不足之证。心火内炽之证，心痛剧烈，得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉；若绞痛剧烈，甚则持续不解，伴有四肢厥冷，脉微欲绝，冷汗淋漓，则为心阳亡脱重证。隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔，脉细而数，常为气阴两虚之证。第29页，共70页。

(一)胸痹心痛误为胃痛

案例一

心脉痹阻误为宿食停滞

李某，男，56岁，工人，住院号：8208355。患者宿恙“十二指肠球部溃疡病”已达15年之久，只因昨日中午饮食稍稍过量，旋即胃脘胀满隐痛。先曾频频呕吐所进之食物，继则嗳腐吞酸，胸闷口苦，遂于1982年11月3日傍晚急诊收住我院。经采用有关西药治疗而效果不佳，故于翌日延余会诊。

刻下除呕吐已止外，余症仍如前述，神疲体倦，四肢乏力，面色苍白，心肺(一)，腹软，剑突处压痛明显，舌质暗红，苔白腻，脉沉细而滑，脉症合参，辨证为宿食滞胃，气机不通；治宜消导行滞，和胃止痛，方宗保和丸加减，处方：槟榔片、焦山楂各15g，建神曲、炒莱菔子、云茯苓、清半夏各12g，广陈皮、鸡内金各9g，2剂，1剂/日，水煎取汁，早晚分服。【案例分析】第30页，共70页。

11月6日二诊：脘腹胀满、嗳腐吞酸虽除，但上脘隐痛如故，且诉心前区不适，胸闷气短，苔脉如前，心率82次／分钟，律整，心音低钝，心电图检查示左心前壁供血不足，遂改断其证为脾虚失运，聚湿生痰，复加宿食滞胃，浊气逆胸，抑遏胸阳，痹阻心脉，发为胸痹。当以宣痹通阳，化浊通络为治。处方：薤白头、川桂枝、化橘红、清半夏、云茯苓各12g，檀香(后下)9g，瓜蒌皮15g，紫丹参30g。3剂，如前煎服，同时肌注瓜蒌皮与丹参注射液，各1支／次，3次／日，另嘱暂时禁食，密切观察病情变化。

11月9日三诊：胃痛已除，胸闷气短、心前不适大减，原方加炙黄芪15g，明党参12g。1剂／日，如前煎服，并改针剂为参麦针加25%葡萄糖液静推，1支/次，2次／日。如此治疗7-天后停用针剂，15天后诸症悉除，心电图复查已恢复正常，遂于11月25日带药出院继续调理。追访至今，病情一直稳定。

[张笑平《中医失误百例分析》]第31页，共70页。

按：本例因素有胃脘疼痛病史，加上此次又以饮食过量导致剑突下剧痛而急诊求治，所以首诊只治胃而不治心，有失偏颇，难以中的。饮食不慎，除可致胃痛，亦多致心痛。对此，《证治准绳·心痛胃脘痛》认为“胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”。反思患者每因饮食不当所致胃脘痛之见症，或系胸痹之表现，此应引起医者注意。再者，若能仔细审证，如胸闷气短、舌质暗等，皆是胸痹之征，自可明断。本案提示，在某些病证诊断过程中，除审证入细外，可以借助现代医学的检查手段如心电图、纤维胃镜等，则类似的失误是可以避免的。第32页，共70页。

张某，男，退休干部，2008年3月2日复诊

患者曾因胸闷、胸痛、心悸求治于余，然数剂而效不明显。近因春节劳累，饮食失节而致前症加重，隧来诊治。现症：胸闷、胸痛，心悸，常因过劳、多食而诱发或加重。伴头晕、目眩、失眠、胆怯、烦躁、口苦，查体：胆囊底部压痛明显，苔厚腻、舌质红，脉弦滑。

既往史：1、慢性胆囊炎，2、胃、十二指肠球部溃疡

辨证：胆郁痰扰证

治法：利胆化痰清心安神

方药：柴胡10g黄芩10g半夏10g党参12g寸冬15g五味子6g降香10g砂仁10g丹参20g炒柏枣仁各12g全瓜蒌15g甘草6g甘松15g远志10g（二）胆病误诊为心痛第33页，共70页。3月9日诊。服上方三剂后，顿觉胸中豁然，心悸明显好转，胸痛消失，睡眠转佳。随调之月余全愈。

1.误诊原因

(1)病史询问不详

未详细询问患者既往有无上腹部脏器病变以及胸痛、心悸的发作与劳累、饮食之间的关系。

(2)忽视鉴别诊断

忽视了心病证候的特征性症状的概念及鉴别诊断。即胆、胃病变发作多与饮食有关，持续时间长，且胆、胃局部应有压痛，扩冠药多无特效。第34页，共70页。

(3)对心电图改变的意义认识不足或过于迷信

心电图异常见于多种疾病。如心肌缺血、植物神经功能紊乱，紧张、疼痛等。文献报道上消化系疾患造成心电图异常者近50﹪。顾奇云等总结217例胆结石、胆囊炎患者，其心绞痛样症状发生率为100﹪，其中67例曾误诊为冠心病。(4)忽视非心脏性体征。如上腹部局限性压痛等。第35页，共70页。

(1)全面了解病史

综合分析、整体审查，切勿将诊断思路局限于心血管系统。

(2)正确分析心电图变化

心外因素所致心律失常和ST段、T波改变应除外。

(3)诊治结合

扩冠治疗无效而解痉致酸剂有效。

（4）注意内脏疾患与冠心病同时存在

既不要将内脏疾病误认为是冠心病心绞痛发作，亦不能将所有心前区症状归因于明确诊断的内脏疾患而遗漏了并存的冠心病诊断和治疗。最好冠状造影。2.防范对策第36页，共70页。

案例二

风痰客肺、心脉瘀阻单用通阳化浊

王某，男，52岁，干部。1985年11月8日初诊。患者宿恙“冠心病”，近因起居不慎，感受风寒，经用西药对症处理，寒热虽祛，但见胸痞气急，咳吐白稀痰涎，心前区时闷痛，并向左肩臂放射，每次约持续2～3分钟始缓解；心率82次/分钟，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，心电图检查示前侧壁心肌供血不足，舌质偏暗，苔白滑，脉弦细。辨病为胸痹，辨证为痰遏胸阳，瘀阻心脉；治以通胸阳，化痰浊，活血脉为法。方予瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁。处方：瓜萎皮20g，薤白头、广陈皮、当归尾各12g，土红花、正川芎、檀香(后下)、清半夏、炒枳壳各10g，紫丹参30g，干葛根15g，炙甘草6g，2剂，1剂／日，水煎取汁，早晚分服，并嘱注意休息，低脂饮食。

(三)标本缓急不辨第37页，共70页。

翌日二诊：诉服首剂头煎药汁即恶心呕吐，所取药物旋即尽倾而出，余药弃而未服。余细审脉症，实系风痰客肺、心脉瘀阻，遂改予小青龙汤出入，药用：炙麻黄、生甘草6g，川桂枝、高良姜、姜半夏、五味子各10g，炒赤白芍各15g，北细辛5g。3剂，如前煎服。

11月12日三诊：胸闷气急明显好转，心绞痛亦轻，继予上方加减6剂，诸症皆除，心电图复查前侧壁心肌供血不足亦见明显改善，即据症先后使用有关药及复方丹参片继续调理之。另嘱调精神，慎起居，节饮食，戒烟酒，以配合之。

[张笑平·《中医失误百例分析》]第38页，共70页。

按：本案之误有二，一则不辨标本缓急，未抓主要矛盾；二则不分中西，一遇“冠心病”即日痰阻血瘀。本例胸痹病起感受风寒，据其咳吐白稀痰涎，胸痞气急，心前区闷痛等症辨为风痰客肺、心脉瘀阻之胸痹，证属标本俱急。然医者初诊忽略了外感之病因，只治心不治肺，结果导致药证格拒。由此提示我们临床辨证要注意分清标本缓急，急则治标，缓则治本，标本俱急则标本同治，这样才不致误治。第39页，共70页。

案例三心阳不振误为心血瘀阻麻某，男，48岁，干部。1991年9月13日初诊。发作性胸痛彻背伴胸闷、心慌、气短1年。众医均按冠心病给予活血化瘀方药治疗3月余，但病情反而愈来愈严重，故来中医科住院治疗。证见心痛彻背，颈背牵强，心悸、胸闷、气短，易汗出，头痛头晕，睡眠极差，每晚仅睡2～3小时，食纳差，大便干，双下肢偶有轻度浮肿，舌质正，苔白稍腻，脉沉细。证属心阳不振，营卫失调之候，治拟温阳益气，调和营卫之法。药用太子参15g，生龙骨15g，茯苓15g，桂枝l0g，麦冬10g，白芍10g，阿胶10g，生地10g，麻仁10g，小麦10g，炙甘草5g，大枣5枚。药服6剂，病情即见改善，胸痛减轻，发作减少，心悸、气短、汗出消失，睡眠好转，食欲改善，大便正常。守上方又服12剂，诸证消

失，病情稳定，心绞痛未再复发而愈。

[彭建中《中医古今医案精粹选评》](四)辨病不辨证第40页，共70页。

按：本案失误在于医者囿于常法，一见冠心病即盲目套用中医活血化瘀疗法，只辨病，而不辨证。实际上，患者心痛、心悸、胸闷、气短、易汗出、双下肢浮肿、苔白稍腻、脉沉细，心阳不振，营卫失调之候可辨。值得注意的是，临床在治疗冠心病时，许多医家采用活血化瘀之法，但应辨清有无血瘀征象，如确有血瘀，尚可用之，但亦不能单纯长期应用，久用必徒伤心阳，心阳愈弱而病愈发展。此病案提示我们注重辨证的重要性。第41页，共70页。

案例四

内闭外脱证误为脱证

翟某，男，48岁，农民，住院号：850212。患者于夏暑之季，劳作于田间，突感胸膺闷痛不止，周身汗出，恶心欲吐，四肢厥冷，顷刻晕厥于地，不省人事，即由家人急送当地医院。经救治，于1985年7月9日当晚转入我院。

刻下，血压13/9kPa，神志恍惚，心率80次/分钟，律整，心音低钝，心尖区可闻及三级舒张期杂音，心电图检查示急性广泛性前侧壁心肌梗死，舌质红，苔厚腻而微黄，脉沉细，乃属胸痹危证真心痛或厥心痛。脉症合参，责其病机为气虚痰阻，心胸痹塞，急予吸氧、速效救心丸含服、低分子右旋糖酐加丹参注射液静滴，曾先后投用益气养阴、化浊宣痹并分别配以开窍止痛之剂，水煎取浓汁，每4小时鼻饲一次。迄至第三日上午查房时，诸症如前，血压已降至11/8kPa，舌质暗红，苔黄燥，脉细弦而迟。经询问其家属获知已5天未解大便，触其左下腹似可扪及条索状包块，结合脉症，遂改辨证为阴液耗伤，阳明腑实；急予增液承气化裁。(五)问诊不详第42页，共70页。

处方：生大黄(后下)、黑玄参各3.5g，大生地、紫丹参各30g，北沙参20g，麦门冬12g，川黄连9g。3剂，l剂/日，水煎取浓汁，分2次鼻饲，首煎药后2小时，即自行解出大量褐色糊样大便，神志清醒，血压回升至12/9kPa，脉转细缓有力；复予原方去大黄、黄连，加瓜蒌皮、淡竹叶各10g，2剂，如前煎服。又两日，精神转佳。欲饮食，故停止吸氧，拔去胃管，并先后据证而予以参脉注射液静滴、速效救心丸含服，及养阴益气、通阳和络之剂煎服等。治疗月余，心电图检查逐渐恢复正常，8月25日痊愈出院。

[张笑平《中医失误百例分析》]

第43页，共70页。

按：本例厥证为胸痹危证真心痛或厥心痛，并经有关检查确诊为急性心肌梗死休克。此证来势凶猛，病情危笃，极易猝死，一般多须借助于多种措施予以综合性救治。因其多属脱证或内闭外脱之证，所以内服方药多据证而分选益气养阴或化浊开窍。通阳宣痹、活血通络等法，几乎很少涉及通腑泻火之法。第44页，共70页。

从入院之初的临床表现来看，虽呈一派外脱之象，但也不乏内闭之征，如苔厚腻及黄燥便是一个明证，为之而治用通补并施之剂，也为正对之法，只是未能考虑到胃家实而已，以致一误再误。其中最主要的失误则是未能及时询问大便情况，直到第三天查房获悉5天未解大便之后，始才结合脉症而果断地投之以增液承气汤，尤藉大剂量生大黄通腑荡滞以安正，从而使其病情迅速得以转机。由此案而重温了《临证指南医案心痛》徐大椿所作“胃痛极多,亦有因胃痛及心病者”之评注，以及《证治准绳·心痛胃脘痛》有关“胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”等论述，更体会到“有故无殒”这一经旨之奥义。本案提示，一则审证应细，二则问诊应全，三则用药应精。三者俱备，误诊必减。第45页，共70页。四、眩晕【常见误诊分析】

1.眩晕与中风辨误●

病机有相似之处，如风痰上扰均可导致眩晕和中风。

●

眩晕常是中风的先兆症状，而中风患者常伴有眩晕。

●症状特点和发作过程有明显区别。即：中风以卒然昏仆、不

省人事、口眼喎斜、半身不遂等为主症。而眩晕除昏仆与中

风相似外，无口眼喎斜等症。

2.眩晕误为厥病

●

厥病以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，严重

者也可一厥不复而死亡。

●

眩晕严重者虽有欲仆或晕眩仆倒表现，但无昏迷及不省人事

的表现。第46页，共70页。

3.眩晕误为痫病

●痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似。 ●痫病以卒然昏仆，不省人事，伴口吐涎沫、两目上视、抽搐、有

猪羊叫声等症状，醒后如常人。而眩晕除昏仆与痫病相似外，无昏

迷，不省人事等症。

●眩晕以本虚标实为主，肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀

为标。

●

早期标实为主。中期本虚为主，病机复杂，易发生变证、

坏证。

4.病位辨误

●眩晕虽病在脑，但与心、肝、脾、肾密切相关，其中以肝为主。

●眩晕与气、血、阴、精不足密切相关，其中以精血亏虚为主。

5.中西对照，泥于常规

高血压病常表现为肝阳上亢，但肝阳上亢并非高血压病的唯一证候。第47页，共70页。

案例一以实为虚，真假不辨

王某，男，36岁，郑铁干部，2006年5月26日初。

诉头晕、健忘年余，伴神疲乏力，身困懒动，自服脑白金月余无效。查体：体型偏胖，舌淡胖，苔稍厚，脉缓，血压118/84mmHg，心电图（－）。

辨证：气血亏虚，脑失充养。

方药：归脾汤加减。

5月30日二诊，服药三剂，症状如前，并增易急烦躁、口干黏腻、纳减、腹胀等症。析其病机，当属痰湿中阻，上蒙清窍，清阳不升，随改用燥湿化痰，平肝息风之半夏白术天麻汤，服十余剂而愈。【案例分析】第48页，共70页。

【误诊原因分析】

●真假未辨。患者虽神疲乏力，身困等，但活动后反舒。

●忽略望“形”一法。患者体胖，当考虑痰湿之因。

●忽略个人生活史。患者嗜烟酒无度。

●对血压变化的意义认识不足，如脉压差过小。

●忽视实验室检查的意义，应询问血化验情况。

【防范误诊的对策】

●全面了解既往史及个人生活史，尤其是治疗过程。

●四诊合参，综合分析。如年龄属70后人群，体型偏胖等。

●中西医参照。第49页，共70页。案例二病位判断错误

刘某，女，53岁，教师。郑州司家庄人，2007年10月28日初诊。

因实然跌倒，意识欠清近2小时送至郑州新华中医院急诊室。三天前查尿常规发现尿糖阳性，遂自购消渴丸口服，于28日晨家人发现其跌倒在床旁，呼之偶应，小便失禁，口唇颤动，汗出较多，急送至急诊室。查体：血压80/54mmHg。浅昏迷状，急查血糖2.1mmol/L，心脏(－)，四肢肌力尚可，病理征阴性。舌质红，苔薄白，脉弱指数。

辨证：气血亏损，神明失养

治疗：立即静脉推注50%葡萄糖60ml后，意识清醒，继以10%葡萄糖静脉滴注，并辅以健脾丸善后。第50页，共70页。

【误诊原因分析】

●药源性低血糖昏迷，易误诊为中风病，因偶有偏瘫者。 ●诊断“消渴病”不能以“尿糖”为标准，否则会出现严重的低血糖症。

【防范误诊的对策】

●消渴病治疗中，有可能出现低血糖症。 ●对突发昏迷者，除当先考虑中风外，应注意低血糖昏迷，可急查血糖以资证明。 ●一经发现，迅速纠正，以免过久而造成不可逆转的脑损伤而遗留永久后遗症。 ●经静脉推注葡萄糖后，低血糖症状迅速纠正。 ●选用起效快，排泄快，蓄积作用小的短中效药物，以减少此类疾病的发生及误诊误治。第51页，共70页。

张某，女，72岁，患者5天前突然眩晕耳呜，动则欲仆，站立不稳，唯能扶物而行，遂入内科住院治疗。刻下，除上述见症之外，兼心烦失眠，纳食不香，舌质红，边有瘀点，苔薄白欠津，脉弦细，体胖辨证为阴虚阳亢，瘀血内阻；治拟滋阴平肝，熄风通络，方选镇肝熄风汤合通窍活血汤化裁，处方：生杭芍15g，润元参、天门冬、怀牛膝、正川芎各12g，桃仁泥、土红花、干地龙、川楝子各10g，生龟板(先煎)、生赭石(先煎)、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g。5剂，l剂/日，水煎取汁，早晚分服。案例三标本未辨，重虚轻实第52页，共70页。

9月28日二诊：诸症不减，苔脉同前，思其年近古稀，归其病机当为肾阴已亏，水不涵木，风阳内动，上扰头目；治拟滋水涵木，熄风定眩，方予六味地黄丸合镇肝熄风汤加减。处方：干生地、甘枸杞、生杭芍、女贞子、全当归、怀牛膝、旱莲草各15g，粉丹皮、建泽泻、云茯苓各l0g，生赭石(先煎)、生龟板(先煎)、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g。7剂，如前煎服。第53页，共70页。

10月12日三诊：药后虽然眩晕依旧，余症不减，但亦无不适。适逢张笑平副教授来此指导工作，于是特请其予以会诊：察舌苔为薄腻而微黄，诊脉象为左弦细而右滑小，析病机为痰浊中阻，蕴而化火，痰火上逆，蒙蔽清窍，瘀阻络脉，脑失血养；治拟祛痰泻火，升清降浊，理气活血，开窍和络。方用温胆汤出入，处方：姜竹茹、姜半夏、云茯苓、广陈皮、广郁金、京菖蒲各10g，炒枳实、双钩藤、生磁石(先煎)各15g，粉葛根、紫丹参30g，广三七（冲服)5g，生大黄(后下)3g，6剂，1.5剂/日，水煎取汁，每煎2次分服，6次/日，并以适量黄柏、青黛、滑石研

极细末，频频吹入两耳中，另嘱忌食辛热、滋腻及荤腥之品。第54页，共70页。

10月16日四诊：首剂即得大便一次，呕除晕减，药尽眩晕止，耳鸣去，苔薄白，脉弦缓，复予原方5剂，并改为1剂/日，以巩固之，后予参芪二陈汤10剂调理之，11月4日痊愈出院。追访二年未复发。

[张笑平《中医失误百例分析》]

按：本例眩晕的病机为风、火、痰、瘀、虚俱备，虚实夹杂，本缓标急，遵急则治其标，缓则治其本的原则，即投以温胆汤，继授予参芪二陈汤，邪祛正复，病自告愈。先前两诊只着眼于年事已高，肝肾亏虚，却忽视了体胖脾弱，多湿多痰，更未能结合具体见症详细辨析，以致愈滋补愈助痰湿，愈潜镇愈逆扰，其结果势必加剧清阳不升，浊阴不降，清窍闭塞，络脉瘀阻之势，眩晕随之益甚矣。第55页，共70页。五、胃痛【常见误诊分析】

1．胃痛误为胸痹心痛

典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出、手指青至节等，病情较急。如《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”老年人既往无胃痛病史，而突发胃痛者，当注意真心痛的发生。而虽原有胃病史，如果胃痛性质、程度突然加重，且面色灰黑、大汗淋漓者应高度警惕真心痛的发生。

2．胃癌漏诊

胃痛久治症状改善不明显，疼痛不规则，或出现便血、疲乏、消瘦，医者应及时借助现代仪器做一些必要检查，以免延误诊断，丧失最佳治疗时机。第56页，共70页。

3．胃痛误为胁痛

胃痛以胃脘部疼痛为主，伴有食少、恶心、呕吐、泛酸、嘈杂等。胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷、喜长叹息等。若不注意疼痛的部位、主次和兼症的差别，容易造成误诊。4．胃痛误为腹痛

腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主，其疼痛部位不难区别。但胃处腹中，与肠相连，有时腹痛可以伴有胃痛症状，胃痛又常兼有腹痛表现，这时应从起病及主要病位加以区分，才不致误。

5．胃痛误为心下痞

心下痞与胃痛部位同在心下，但前者是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，心下痞以满为患，且痛及胸膈，不难区别。第57页，共70页。6．病位辨证错误

胃痛如肝气犯胃、肝胃郁热则常兼见胸胁胀满、心烦易怒、暖气频作、发病与情志有关等肝气郁滞的表现。如脾气虚弱、中阳不振则兼见神疲乏力、大便溏薄、四肢不温、食少纳呆等脾胃虚寒之征象等。另外，有时亦与胆、肾等脏腑有关，当随证辨之，否则将导致脏腑病位辨误。

7．虚实辨证错误

胃痛且胀，大便秘结不通者多属实；痛而不胀，大便溏薄者多属虚；喜凉者多实，喜温者多虚；拒按者多实，喜按者多虚；食后痛甚者多实，饥而痛增者多虚；痛剧固定不移者多实，痛缓无定处者多虚；新病体壮者多实，久病体虚者多虚；脉实者多实，脉虚者多虚。忽略这些特点可能导致辨证失误。第58页，共70页。

8．不辨阴阳寒热

寒邪犯胃之疼痛，多胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，并有喜暖恶凉、苔白、脉弦紧等特点。脾胃阳虚之虚寒胃痛，多隐隐作痛，喜温喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄，脉弱。热结火郁，胃气失和之胃痛，多为灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，便秘溲赤，舌红苔黄少津，脉弦数。胃阴亏虚之虚火胃痛，多隐隐灼荐，似饥而不欲食,嘈杂，口燥咽干,大便干结，消瘦，舌红少津，脉细数。忽略胃痛的性质和兼症，将导致病性判断错误。

9．不辨无形、有形之痛

初痛在气，久痛在血；在气者胃胀且痛，以胀为主，痛无定处，时痛时止，此乃无形之气痛；病属血分者，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，此乃有形之血痛。另外食积、痰阻、湿停等，亦属有形之痛，也当详辨，方不致误。第59页，共70页。10．不辨标本缓急

凡胃痛暴作者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食，以致寒伤中阳，积滞不化，胃失和降，不通则痛。凡胃痛渐发，常由肝郁气滞，木旺乘土，或脾胃虚弱，木壅土郁，而致肝胃不和，气滞血瘀。

11．盲目套用西医诊断结论

辨证论治是中医学之精髓，医者可结合辨病辨证治疗，但如果机械地以现代医学诊断套中医证型进行治疗，如胃溃疡为脾胃虚寒，萎缩性胃炎为胃阴虚等等，必致误诊误治。

12．泥于前人经验，不细加辨证

胃脘痛之治，前人论述颇详，留下大量有益的经验，但临床上更重要的是根据本病的规律和患者临床表现特点，综合辨证，若抱守一方一法，必犯刻舟求剑之误。第60页，共70页。【案例分析】

（一）实证误虚

案例一气滞血瘀误为心脾两虚

李某，男，45岁，干部。1978年3月8日因上腹部疼痛3年，经钡透诊断为十二指肠球部溃疡并胃窦炎而求诊。

患者3年来上腹部偏右胀痛不舒，牵及背部沉重发板，大便干结，且经常有黑便。因失眠多梦，面色发黄，在当地诊断为“心脾两虚”，先后服归脾汤加味共60余剂，时用人参，时用党参，方方不少参芪。自述药后胀痛加剧,夜间经常痛醒，且添气逆烦躁。观其舌质紫暗，两侧有瘀血紫斑，舌苔黄腻后厚，脉弦实有力，诊为气滞血瘀作痛。治宜疏肝理气，活血化瘀。第61页，共70页。

拟方：当归9g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，柴胡6g，木香9g，青皮6g，陈皮9g，郁金9g，醋元胡9g，醋军9g，丹参15g，甘草6g。上方服两剂后，开始粪便中夹杂紫暗色血块，自觉腹部痛减舒适。服至第四剂，自述便下黑色瘀血约两碗许，内杂枣大之瘀血块数枚，自觉周身轻松，疼痛若失，且能安睡，诸症好转。因脉仍弦有力，故嘱其原方继服。服至第五剂，大便已无瘀血，且为黄色成形便，嘱其去醋军。守方共取九剂，痛消胀除。四个月后病人来述，体重增加六斤，诸症从未再发。

[张奇文．从临床治疗无效的病例中看辨证论治立方遣药的重要性．山东医药，1979，(4)：8]第62页，共70页。

按：本案误在偏执病史，忽略四诊合参。因病经3年加之症状错杂，不加思辨，致虚实错断。本案胃痛兼见胀痛不舒,大便干结，且经常黑便，烦躁，舌质紫暗，紫斑，苔黄腻，脉弦实，其气滞血瘀之证已明。仅失眠多梦，面色发黄，辨为心脾两虚，实不足为凭，其当是气血瘀滞、化火扰心、生湿困脾而致，皆为副证。是案提示，临证重在四诊合参，不可