经支气管和经食管内镜超声肺癌诊断和分期的临床实践指南总结2026

经支气管和经食管内镜超声肺癌诊断和分期的临床实践指南总结2026由欧洲呼吸学会、欧洲消化内镜学会和欧洲胸外科医师学会联合发布的这份临床实践指南，全面更新了关于经支气管和经食管内镜超声在肺癌诊断与分期中的作用。该指南基于截至2025年4月的系统性文献检索，并采用GRADE方法学对证据质量进行评级并制定推荐意见，旨在优化和标准化临床实践，以应对靶向治疗和免疫治疗时代对精准病理和分子诊断日益增长的需求。对于疑似或已确诊为非小细胞肺癌且需要进行纵隔淋巴结组织分期的患者，指南首先明确指出，应推荐内镜超声(包括经支气管超声引导下的针吸活检和经食管超声引导下的细针穿刺)优于纵隔镜检查。尽管证据的总体确定性为低等级，但内镜超声具有更少的并发症和相当的诊断准确性，且能缩短恢复时间、降低资源占用，因此专家组作出了强推荐。具体数据显示，内镜超声对N2/N3疾病的合并敏感性为85%，而纵隔镜为77%；在不良事件方面，661例接受内镜超声的患者中仅报告3例严重事件，而656例纵隔镜患者中则发生了17例。在实施内镜超声时，指南建议采用系统性分期而非靶向分期作为最低标准。所谓系统性分期，是指对所有≥5毫米的淋巴结站进行全面评估，而靶向分期仅针对影像学上可疑的淋巴结进行取样。尽管总体证据确定性极低，但系统性分期能够提高诊断准确性，减少隐匿性N2/N3疾病的漏诊，且不良事件发生率极低(521例患者中仅2例)。例如，一项前瞻性研究显示，系统性经支气管超声引导下针吸活检相比靶向活检，敏感性从73%提升至77%，并能在3.5%至13.1%的患者中发现分期上调。为进一步提升诊断效能，指南建议首选联合使用经支气管超声引导下针吸活检和经食管超声引导下细针穿刺(包括使用支气管镜进行的食管超声)，而不是单独使用经支气管超声引导下针吸活检。这是一项条件性推荐，证据确定性为中等。荟萃分析显示，联合方案能将诊断N2/N3疾病的敏感性从单独经支气管超声引导下针吸活检的75%平均提高11个百分点。尽管这一增益在不同研究中存在差异，且联合方案需要更多技能和时间，但其安全性同样很高，1669例患者中仅5例发生严重不良事件。值得注意的是，若术者已能执行高质量的系统性经支气管超声引导下针吸活检，则联合方案的边际增益可能有限，此时系统性单独经支气管超声引导下针吸活检被认为是一个可接受的替代方案。关于纵隔镜作为内镜超声阴性后的追加检查，指南作出了强推荐反对常规使用，证据确定性为低。一项随机对照研究显示，在系统性内镜超声阴性后直接进行肺切除术，与先行追加纵隔镜再手术相比，两者的意外N2/N3发生率相似(分别为8.8%vs7.7%)，且长期生存、生活质量和并发症无显著差异。追加纵隔镜组有15.4%的患者发生主要并发症，且患者对此策略的偏好存在巨大差异(39%总是愿意接受，38%从不接受)。因此，仅在极少数假阴性风险极高的患者中才应考虑纵隔镜。对于III期非小细胞肺癌诱导治疗(化疗、免疫治疗和/或放疗)后的纵隔淋巴结再分期，指南建议使用内镜超声而非纵隔镜。尽管没有直接的比较研究，且证据确定性极低，但基于非比较性研究的荟萃分析显示，内镜超声与纵隔镜对残留N2/N3疾病的敏感性相似(64%vs66%)，而内镜超声的不良事件发生率极低(388例患者中0例)，纵隔镜则为3.4%(352例患者中12例，包括1例死亡)。考虑到内镜超声的微创性和可及性，专家组作出了条件性推荐。指南还扩展到对中央型肺肿瘤的诊断。对于邻近主要气道、常规支气管镜不可见的中央型肺肿瘤，指南强烈推荐使用经支气管超声引导下针吸活检进行诊断(中等证据确定性)。基于18项研究的荟萃分析显示，其总体诊断产率为89%，对恶性肿瘤的敏感性高达92%，且不良事件罕见(4.5%，且多为轻微)。类似地，对于邻近食管、常规支气管镜不可见的中央型肺肿瘤，指南同样强烈推荐使用经食管超声引导下细针穿刺进行诊断(中等证据确定性)，其诊断产率和敏感性也分别达到90%和92%。使用支气管镜进行的食管超声因可使用同一根镜子完成完整分期而更具优势。对于非小细胞肺癌患者的左侧肾上腺分析，指南条件性推荐使用支气管镜进行的食管超声或常规的经食管超声引导下细针穿刺，两者均可。基于一项直接比较研究和多项非比较性研究的支持，两者的诊断成功率(89%vs93%)和安全性(均无严重并发症)相当。使用支气管镜进行的食管超声的优势在于可与经支气管超声引导下针吸活检在同一操作中完成，但要求术者具备额外技能。在能力获取与保证方面，指南建议初始的经支气管超声引导下针吸活检和经食管超声/支气管镜进行的食管超声能力应在基于模拟的患者安全环境中获得，并通过有效的评估方法确保能力，而非依赖固定的操作数量。证据显示，新手操作者(即使有监督)的结果较差，而基于模拟的培训能有效提升技能，且个体学习速度差异巨大，无法通过固定例数确保胜任。关于替代针头规格和类型，指南认为目前没有足够证据支持常规使用除标准21G/22G针头以外的其他针头。尽管个别研究显示某些活检针在提高分子分析适用率方面有潜在优势，但最高质量的随机对照研究未发现它们在诊断准确性方面优于标准针头。同样，对于经支气管超声引导下的冷冻活检，尽管其对于“任何诊断”的产率高于标准针吸活检，但针对肺癌诊断准确性的多个研究未显示优势，且冷冻活检主要证据来源于非肺癌的纵隔病变。因此，不推荐将其常规用于肺癌诊断与分期。最后，指南指出经支气管超声引导下针吸活检对于PD-L1评估具有很高的适用率。基于23项研究的荟萃分析，其样本适用率平均为90%。尽管与组织学标本的一致性研究变异较大(65%-92%)，但综合来看，经支气管超声引导下针吸活检提供的细胞学样本足以满足免疫治疗标志物检测的需求。关键信息：1.首选方法：对于非小细胞肺癌的纵隔淋巴结分期，内镜超声(经支气管超声引导下针吸活检联合或不联合经食管超声引导下细针穿刺)已取代纵隔镜成为首选，因其准确性相当且更安全。2.分期策略：应常规进行系统性分期(全面评估淋巴结站)，而非仅依赖影像学进行靶向分期。3.联合方案：条件性推荐联合经支气管超声引导下针吸活检与经食管超声引导下细针穿刺，可提高敏感性，但若已行高质量系统性经支气管超声引导下针吸活检，亦可接受后者。4.避免手术：不推荐在内镜超声阴性后常规进行追加纵隔镜检查。5.再分期：对于诱导治疗后的再分期，建议优先使用内镜超声而非纵隔镜。6.中央型肿瘤诊断：强烈推荐使用经支气管超声引导下针吸活检(气道旁)或经食管超声引导下细针穿刺(食管旁)诊断常规支气管镜不可见的中央型肺肿瘤。7.肾上腺转移：经食管超声/支气管镜进行的食管超声和经食管超声引导下细针穿刺均可用于左侧肾上腺取样，两者效果相当。8.能力培训：应基于模拟环境进行初始培训，并通过能力评估(而非固定操作例数)来确保操作者胜任力。9.新型器械：目前没有足够证据支持常规使用替代规格/类型针头(如Franseen针)或冷冻活检优于标准21G/22G针头用于肺癌诊断与分期。10.PD-L1检测：经支气管超声引导下针吸活检样本对PD-L1评估具有很高的适用率(平均90%)，足以满足临床需求。参考文献：KorevaarDA,KovacevicB,PapadopoulouE,vandenBroekFJC,BertolacciniL,CatarataMJ,DenswilNP,FacciorussoA,GnassM,GompelmannD,HerthFJF,KontogianniK,KoukakiE,Marc-MalovrhM,SimonM,MorettiA,NovoaNM,SeiceanA,TsangNNY,DemonceauC,ToniaT,Sanz-SantosJ,KongeL,VilmannP,AnnemaJT.ERS/ESGE/ESTSclinicalpracticeguidelinesonendobronchialandoes