全内关节镜技术治疗慢性踝关节外侧不稳的手术策略总结2026

全内关节镜技术治疗慢性踝关节外侧不稳的手术策略总结2026慢性踝关节外侧不稳（chroniclateralankleinstability，CLAI）在临床中较为常见，可明显影响患者的日常活动和工作能力［1］。CLAI主要指患者踝关节外侧韧带复合体损伤，经保守治疗后仍出现踝关节反复扭伤、打软腿、疼痛，造成踝关节功能下降［2］。CLAI可分为机械性不稳和功能性不稳，机械性不稳定的CLAI患者可能同时合并功能性不稳［3］。虽然急性踝关节扭伤患者经保守治疗可获得良好的效果，但对于机械性不稳定的CLAI，多需要接受手术干预［4］。近几十年来，随着关节镜技术的发展，韧带修复技术和关节内病变可一期通过关节镜技术治疗，并可达到良好的临床效果［57］，但关于技术规范等问题一直未形成共识和标准。通过总结大量全内关节镜技术治疗CLAI方面的循证医学证据，笔者团队牵头制定了2025版国际循证临床实践指南（简称2025版指南）［8］。指南围绕手术指征、术式选择、术后康复方案及并发症预防策略等关键问题进行讨论。本文综合2025版指南及国内外相关指南意见，结合笔者团队的临床实践经验，对全内关节镜技术治疗慢性踝关节外侧不稳的手术策略进行探讨，旨在为CLAI的全内关节镜手术技术的临床应用提供参考。一、手术适应证国内外关于慢性踝关节外侧不稳的手术指征，一直存在较大争议。2019年［9］、2021年［1］和2022年［11］的国内专家共识推荐保守治疗（如保护与负重控制、镇痛消炎、物理治疗、康复训练）时间为3~6个月。保守治疗无效后，可考虑手术治疗。即使对于急性外踝撕脱骨折，保守治疗仍适用于多数初次损伤的患者［12］。2025版指南指出保守治疗的时长为6个月，这一时间的界定是基于现有文献证据中采用关节镜技术治疗CLAI的手术指征而得出的。踝关节扭伤后通过系统的康复训练，可实现90%以上临床有效率［13］。康复训练主要包含力量训练和本体感觉训练，而本体感觉训练通常需要6~8周才能显现可感知的临床效果，在3个月的时候达到相对稳定、可评估的治疗效果［14］。因此，为期6个月的规范保守治疗与康复训练能最大程度地帮助患者实现功能恢复，从而降低其对治疗决策的遗憾，且6个月后再接受手术治疗对于临床效果没有显著影响［8］。体检和影像学检查方面，要求患者前抽屉试验或距骨倾斜试验阳性，且影像学检查（MRI、应力位X线片或超声）证实为CLAI，即需确定患者存在机械性不稳，而非功能性不稳。临床中前抽屉试验效果会因操作者的经验存在一定的差异，但与健侧对比的抽屉试验可较好地降低因术者经验不足而造成的误差［15］。影像学评估必不可少，目前临床常应用MRI确认外侧韧带复合体损伤。近年来，动态评估的应力位X线片和肌骨超声也是值得推荐的便捷、低廉的检查方法，应力位X线片可通过评估关节间隙增宽程度及位移程度，间接判断韧带是否断裂及踝关节是否存在不稳［16］。笔者认为，6个月的保守治疗不仅有助于筛选真正需要手术的CLAI患者，还可通过优化术前功能状态、增强决策正当性、减少决策后悔、建立医患信任及管理术后预期，从多维度促进患者手术决策自信的建立，并提高患者术后满意度。术前MRI检查有助于全面评估踝关节外侧韧带复合体情况及关节内病变情况，部分患者并非单纯外侧韧带损伤问题，可能合并旋转不稳定、距下关节不稳或骨软骨损伤等问题［17］。二、手术通道的选择全内关节镜下韧带修复术中，手术通道的选择是手术成功的关键基础。2025版指南明确指出，前内侧、前外侧、辅助前外侧及跗骨窦入路是目前最常用、最核心的入路组合。前内侧与前外侧入路为踝关节大部分区域的观察与操作提供了最佳视野。然而，需要关注的是，标准前内侧入路在关节囊挛缩的患者中可能存在解剖观察盲区，即使在通过背伸踝关节增加手术视野范围的情况下，也无法充分显露外踝尖端及距腓前韧带（anteriortalofibularligament，ATFL）的腓骨止点。因此，仅依赖此入路可能存在对关键区域评估不全的局限性。为了更便利地进行踝关节外侧韧带结构的缝合或重建操作，辅助前外侧入路的建立将大大增加操作的便利性［8］。在韧带重建手术中，跗骨窦入路是常需使用的辅助通道，用于跟腓韧带的显露和重建韧带的固定。虽然安全区内的操作可降低腓浅神经损伤的发生率，但在标准前外侧通道手术中，腓浅神经损伤的发生率仍为1.3%~32.7%［1819］，单纯神经牵拉或刺激导致的症状常在术后数周内逐渐恢复正常；神经部分断裂的患者，常出现足背外侧感觉减退，可出现Tinel征阳性，恢复时间较长，可能会残留感觉异常；神经完全断裂的患者，常出现足背外侧感觉减退和神经性疼痛，持续性Tinel征阳性，不能恢复，常常需要二期神经修复或切除。如果必须建立标准的前外侧通道，在麻醉前，通过患者主动背伸踝关节，精确地在第三腓骨肌外侧缘建立通道，可有效降低腓浅神经发生的风险。此外，笔者通过建立中央内侧入路（胫骨前肌和踇长伸肌腱之间）替代标准的前内侧通道后，有效解决了标准前内侧通道的上述局限，清晰地显露踝关节外侧沟内的结构，并通过在腓骨尖前方1.5cm水平建立的辅助前外侧通道进行操作，不需在第三腓骨肌外侧建立的前外侧通道，从而避免了浅神经的损伤，为临床手术入路的选择提供了一种新的方式［20］。三、距骨软骨损伤的处理对于存在距骨软骨损伤（osteochondrallesionofthetalus，OCL）与CLAI共病的患者，指南明确建议当OCL面积不超过150mm²、深度不超过5mm时，应优先选用骨髓刺激技术进行治疗。骨髓刺激因操作简便、创伤小、疗效可靠，被公认为是治疗有限OCL的标准方法［21］。虽然适用于骨髓刺激的“最佳缺损尺寸”在学术上仍存在争议，部分学者主张其适用于100mm²以内的OCL［22］，但现有文献证据更加支持150mm²、深度5mm以内的典型病变。对于因CLAI接受全内关节镜治疗，且因OCL接受骨髓刺激术治疗的患者，其OCL存在的位置并不影响患者治疗的中长期效果［23］。对于面积不超过150mm²，但深度超过5mm或面积超过150mm²而深度不超过5mm的OCL，基质诱导自体软骨细胞植入、自体基质诱导软骨生成术、骨软骨自体移植、松质骨移植都是可供选择的治疗手段［2425］。而对于合并囊性变的OCL，虽然骨软骨移植、松质骨移植、带髂骨骨膜的骨瓣技术均可被用于骨软骨缺损区域的填充［2628］，但技术的长期效果和其具体适应证尚未形成统一共识。临床医师在遵循上述尺寸建议的同时，应保持对新技术证据的关注，并理解当前推荐的尺寸界限是一个基于现有最佳证据的临床操作框架，而非绝对的生物学边界。四、锚钉数量锚钉数量的选择，一直是困扰临床医师的难点之一。既往，锚钉数量的选择主要依据临床医师的经验和个人偏好。2025版指南明确了在全内关节镜下CLAI修复时，使用单枚锚钉（双线）与双枚锚钉的长期功能结果一致。这一结论看似简洁，却对临床实践中的技术选择与资源优化具有重要的指导意义。笔者团队前期通过分析2年以上的临床随访结果发现，采用单枚锚钉患者在美国足踝外科协会踝与后足评分（AmericanOrthopedicFoot

&

AnkleSocietyanklehindfootscale，AOFASAH）、Karlsson踝关节功能评分（Karlssonanklefunctionalscale，KAFS）、距骨前移、主动关节位置觉评分等方面均获得了与双枚锚钉相当的临床效果［32］，从疗效指标上确立了单锚钉技术的非劣效性。理论上，双枚锚钉能为ATFL提供更大的愈合接触面积，虽然较单枚锚钉显示出更高的患者恢复运动比率，但可能受患者运动意愿、康复依从性等多种非手术技术因素的影响，而在评估手术成功与否的功能指标方面与单枚锚钉并无差异［29］。值得关注的是，2025版指南并非否定双锚钉技术的价值，而是基于“效价比”和“必要性”的审慎权衡。笔者认为，对于多数CLAI患者，单枚锚钉（双线）修复已足以获得满意的功能结果［30］，有助于节约医疗资源。然而，临床决策仍需个体化，对于韧带损伤范围较广、质量较差或对运动功能要求极高的特定患者，外科医师仍可基于专业判断，考虑采用双锚钉技术以期可能获得更早的运动功能恢复。综上所述，建议外科医师将注意力从锚钉数量的简单比较，引导至对患者具体损伤特征、功能需求及康复质量的综合考量上来，这体现了从“技术驱动”向“以患者结局为中心”的现代外科理念的转变。五、锚钉置入的角度2025版指南明确了锚钉置入的空间角度，即沿腓骨长轴平行于矢状面放置，并与冠状面成45°。其核心目的在于，通过角度标准化，在保障韧带牢固固定的前提下，最大程度避免术中腓骨骨折与腓骨肌肌腱损伤两大主要并发症，从而提升手术整体安全性［31］。然而，值得注意的是，临床实践中在30°~60°范围内置钉也具有一定的可行性，尤其在部分解剖变异或操作困难的特殊病例中，可根据实际情况在此范围内适当调整角度，以完成CLAI修复。但需强调，角度调整需谨慎：角度过陡易因破坏外侧皮质增加骨折风险；角度过平则可能显著提升腓骨长肌与短肌腱损伤率［32］。因此，45°作为权衡风险与效果后的推荐角度，应在具备条件时作为首选。六、缝合方法的选择韧带缝合方法一直是各种韧带损伤手术的关键环节，如何选择一种可靠的缝合方法直接关系到手术治疗效果。但对于踝关节外侧韧带损伤的缝合方法，2025年指南给出了套索缝合、游离缘缝合与水平褥式缝合的技术推荐，但并未强调某种缝合方法具有普适的优越性。现有文献证据提示，不同缝合方法在核心疗效指标上各有长短，但无较大差异［33］。游离缘缝合在KAFS和恢复运动时间上优于水平褥式缝合，但二者在AOFASAH及稳定性指标上无明显差异［34］。套索缝合与游离缘缝合或水平褥式缝合，在中长期随访中均取得了相似且良好的临床结果，包括功能评分（AOFASAH、KAFS、Tegner）、恢复运动率以及再次扭伤发生率［35］。临床上，缝合方式的选择可能更多取决于外科医师对缝合技术的熟悉程度、操作习惯、镜下韧带损伤类型与质量，以及结合所用器械来进行综合判断，而非单纯追求理论上某种缝合的生物力学优势。对于ATFL缝合，笔者倾向于选择套索缝合［20］，而对于缝合下伸肌支持带的加强手术，笔者更多的是选择游离缘的缝合方法［36］，不仅因为游离缘缝合操作简便，且在游离缘缝合缝合线收紧的过程中，可通过调整缝合线的角度和张力，以更好地缝合下伸肌支持带等组织。七、韧带重建时是否保留残端的问题2025版指南明确指出在全内关节镜韧带解剖重建治疗CLAI时，保留韧带残端不是必要的。韧带重建的保残技术在膝关节交叉韧带重建中被认为具有潜在的生物学与功能学优势，促进移植物在骨隧道内及关节腔内的再血管化［37］。然而在笔者团队的前瞻性随机临床对照研究中，经过30个月以上随访，保留韧带残端患者在功能评分（AOFASAH、KAFS）、关节稳定性、本体感觉及重返运动率等方面并未展现出明显优势［38］。我们团队在韧带重建时，不刻意追求保留脆弱、已失功能的残端，而更加关注与骨隧道的定位、韧带张力。多数CLAI患者的ATFL残端已发生明显退变、纤维化甚至与关节囊混杂，此时强行保留并不能提供有效的生物学或力学价值，反而可能增加操作复杂性，长期随访观察证实，患者踝关节的稳定性和功能恢复均令人满意，与指南所述高度一致。这一实践体会进一步强化了指南推荐的临床适用性，即功能性重建的成功关键在于精确的解剖止点重建与可靠的移植物固定，而非残端本身的存在。八、不稳定腓骨下小骨问题腓骨下小骨常被视为一种解剖变异或陈旧性外踝撕脱骨折的遗留表现。在无症状个体中，其临床意义有限，不应仅依据影像学发现作为干预指征。而对于踝关节外侧疼痛、反复扭伤等CLAI表现的腓骨下小骨，则需要手术干预［39］。在CLAI患者中，腓骨下小骨常位于ATFL和（或）跟腓韧带的附着区域，可能导致韧带连续性中断、瘢痕化修复或力学效率下降，从而成为影响解剖修复效果的重要因素［40］。此类情况下，单纯保留腓骨下小骨并不能恢复外侧稳定结构的功能完整性，亦可能增加术后残余不稳或疼痛的风险［41］。因此，2025版指南更强调以“恢复外侧稳定结构的功能连续性”为治疗核心，而非是否保留腓骨下小骨本身。在手术策略选择上，指南支持根据副骨大小、稳定性及与韧带附着的关系进行个体化处理。对于体积较小、游离或与韧带功能无效连接的腓骨下小骨，可在关节镜下切除并同期完成解剖修复或增强［42］；而对于体积较大、与外侧韧带仍存在潜在固定价值者，可在去除无效骨纤维连接的基础上，重建韧带附着点［43］。总体而言，腓骨下小骨的处理不应成为独立目标，而应服务于慢性踝关节外侧稳定性的整体重建，这一理念亦与当前全内关节镜技术导向的功能解剖修复原则相一致。九、术式选择长期以来，踝关节外侧韧带的开放修复技术被公认为治疗CLAI的金标准。随着关节镜技术的发展及循证医学证据的不断积累，2025版指南明确将关节镜下韧带修复技术推荐为治疗CLAI的金标准方案［8］，标志着该领域治疗理念由“开放为主”向“微创优先”的重要转变。对于关节镜下评估为1~3级损伤的患者，只要韧带残端具备基本组织质量，解剖性韧带修复技术应作为首选治疗方式［44］。尤其在3级损伤患者中，在解剖修复的基础上辅以Gould加强技术，可在保证稳定性的同时，进一步缩短运动恢复时间并改善运动能力恢复水平［45］。指南也强调了修复技术的适应证边界。对于关节镜下评估为4级损伤的患者，即ATFL残端质量差、明显瘢痕化或组织缺如者，单纯修复往往难以获得可靠、持久的临床疗效，此时应选择解剖重建作为合理且必要的替代方案。这一界定避免了“修复泛化”的倾向，有助于优化手术决策并提高整体疗效。结合指南推荐与笔者的临床实践经验，我们始终遵循“修复优先、加强兜底”的治疗原则。对于多数初次手术的CLAI患者，只要ATFL残端仍具有可修复的组织基础，全内关节镜下解剖修复或改良BroströmGould技术均可获得恢复快、并发症少、患者满意度高的临床效果。而在韧带残端不可利用或翻修手术病例中，除解剖重建外，我们团队采用的关节囊皱缩技术［46］亦可作为一种有前景的补充选择，为个体化治疗提供更多可能。十、关节活动及负重关节活动及负重时机一直是困扰运动医学医师和康复医师的难题之一，强调在保护修复组织愈合的前提下尽早启动功能恢复。2025版指南提倡术后即刻开始膝关节和脚趾的活动度训练，以预防邻近关节僵硬并维持下肢肌肉功能。术后前2周通过支具固定，不负重，以保障韧带修复及缝合区域的生物力学稳定［47］。自第3周起，通过行走靴逐步过渡至完全负重，可在减少肌肉萎缩的同时促进步态和功能重建，穿戴时间为4周［47］。对于合并距骨骨软骨损伤并接受骨髓刺激的患者，则术后6周内不负重，以避免过早负荷对软骨修复产生不利影响。结合笔者在全内关节镜下治疗CLA