慢性心衰基层诊疗指南（2026修订）

慢性心衰基层诊疗指南（2026修订）一、定义与分型1.1定义慢性心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能异常，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。基层医疗机构是心衰早期筛查、长期管理的核心阵地，本指南基于2022年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》、2023年ESC急慢性心衰诊疗指南、2025年国家基层慢病防控监测数据修订，适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层机构临床应用。1.2分型根据左心室射血分数（LVEF）分为3类，分型直接对应治疗方案选择：射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%；射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%；射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%。二、流行病学与筛查2.1流行病学根据2025年国家心血管病中心调查数据：我国35岁以上居民慢性心衰患病率为1.52%，现患人数约1670万；≥70岁人群患病率达8.2%，HFrEF、HFmrEF、HFpEF占比分别为40%、21%、39%；心衰患者5年生存率为52.3%，与常见恶性肿瘤相当，早期干预可使死亡率降低32%。2.2高危人群筛查2.2.1筛查对象所有存在以下心衰高危因素的人群需每年至少筛查1次：基础疾病：高血压、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏病（CKD）3期及以上、心房颤动、心肌病家族史；生活方式风险：长期大量饮酒（每日酒精摄入>30g）、肥胖（BMI≥28kg/m²）、长期使用心脏毒性药物（蒽环类化疗药、酪氨酸激酶抑制剂、激素等）。2.2.2筛查流程1.初筛：询问基础病史、心衰相关症状（活动后呼吸困难、夜间憋醒、下肢水肿、乏力），行体格检查（肺部啰音、颈静脉怒张、下肢水肿、心率/心律异常）；2.辅助检查：所有初筛异常者行N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）检测，临界值为<125pg/ml（<75岁）、<450pg/ml（≥75岁），高于临界值需进一步行心电图、超声心动图检查，明确诊断后纳入规范管理。三、诊断标准慢性心衰诊断需结合症状、体征、辅助检查综合判断，基层诊断金标准为「心衰症状/体征+利钠肽升高+超声心动图结构/功能异常」。3.1症状与体征分期核心表现Ⅰ级（NYHA）活动不受限，日常活动无呼吸困难、乏力等症状Ⅱ级（NYHA）活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可出现症状Ⅲ级（NYHA）活动明显受限，低于日常活动量即可出现症状Ⅳ级（NYHA）休息时也存在症状，稍活动即加重，不能平卧体征肺部湿性啰音、颈静脉充盈/怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢凹陷性水肿、心率增快、心脏杂音、第三心音奔马律3.2.1必做检查1.利钠肽：BNP<35pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml（<75岁）可基本排除慢性心衰；急性心衰排除界值为BNP<100pg/ml、NT-proBNP<300pg/ml；2.心电图：可发现心肌缺血、心肌梗死、心房颤动、左心室肥厚、传导阻滞等病因线索，100%心衰患者存在心电图异常；3.超声心动图：评估LVEF、左心室大小、室壁厚度、瓣膜功能、舒张功能，是分型的核心依据；4.胸部X线：可显示肺淤血、肺水肿、心影增大，排查肺部疾病导致的呼吸困难。3.2.2选做检查血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肌钙蛋白、动态心电图、冠脉CTA（怀疑冠心病者）。3.3鉴别诊断1.呼吸系统疾病：COPD、哮喘、肺炎也可出现呼吸困难，利钠肽正常、肺部哮鸣音为主、超声心动图无异常可鉴别；2.肾性水肿：多从眼睑开始，伴蛋白尿、肾功能异常，无颈静脉怒张、肺部啰音；3.肝性水肿：多有肝硬化病史，以腹水为主，伴肝功能异常、门脉高压表现。四、基层治疗方案治疗目标：缓解症状、改善生活质量、延缓疾病进展、降低住院率和死亡率，高危人群需兼顾病因防控。4.1一般治疗4.1.1生活方式干预1.体重管理：每日晨起排空大小便后同一时间称重，若3天内体重增加≥2kg，提示液体潴留，需加大利尿剂剂量或及时就诊；干体重目标为无水肿、无呼吸困难时的稳定体重；2.饮食管理：每日钠摄入<5g（约1啤酒瓶盖食盐），NYHAⅢ~Ⅳ级患者钠摄入<3g，严重水肿者需限制液体摄入，每日入量1500~2000ml；3.运动管理：病情稳定的NYHAⅠ~Ⅲ级患者，每周进行3~5次中等强度有氧运动，每次30分钟，推荐快走、太极拳、八段锦，避免久卧导致肌肉萎缩；NYHAⅣ级患者需卧床，可被动活动下肢预防深静脉血栓；4.危险因素控制：高血压患者血压控制目标<130/80mmHg，2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制在7.0%~8.0%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）合并冠心病者控制<1.4mmol/L，戒烟限酒，肥胖者BMI控制在18.5~24kg/m²。4.1.2随访监测所有确诊患者每2~4周随访1次，病情稳定后每3~6个月随访1次，随访内容包括症状、体重、血压、心率、电解质、肾功能、NT-proBNP，每年至少复查1次超声心动图。4.2HFrEF药物治疗采用「新四联」基础治疗方案，无禁忌证者需全部启动，从小剂量开始逐步滴定到目标剂量或最大耐受剂量。药物类别代表药物起始剂量目标剂量注意事项血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦50mgbid200mgbid禁用：双侧肾动脉狭窄、血钾>5.4mmol/L、eGFR<30ml/min/1.73m²、妊娠；用药前需停用ACEI/ARB36小时，避免血管神经性水肿；用药1~2周监测血钾、肌酐，肌酐升高>30%需减量，>50%需停药β受体阻滞剂美托洛尔缓释片23.75mgqd190mgqd禁用：二度及以上房室传导阻滞（无起搏器）、支气管哮喘急性发作、心率<50次/分；起始用药后前2周若症状轻微加重，可维持当前剂量，若出现严重水肿、呼吸困难，先加大利尿剂剂量，不急于停药；静息心率目标55~60次/分钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）达格列净10mgqd10mgqd禁用：eGFR<20ml/min/1.73m²、酮症酸中毒；用药前排查泌尿生殖道感染，鼓励多饮水，若出现口干、多尿但无低血压，无需停药，为正常药理作用醛固酮受体拮抗剂（MRA）螺内酯20mgqd20~40mgqd禁用：血钾>5.0mmol/L、eGFR<30ml/min/1.73m²；用药期间避免大量进食高钾食物（香蕉、橙子、紫菜），定期监测血钾，血钾>5.5mmol/L需停药>二线治疗：四联治疗后NYHAⅡ~Ⅲ级、窦性心律、心率≥70次/分者，加用伊伐布雷定5mgbid，目标剂量7.5mgbid；合并心房颤动者，需长期抗凝治疗，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男）/≥3分（女）者，优先选用新型口服抗凝药（如利伐沙班20mgqd），INR控制在2.0~3.0。4.3HFmrEF与HFpEF治疗1.HFmrEF：治疗原则与HFrEF一致，优先启动ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i，研究显示该方案可降低HFmrEF患者28%的复合终点事件（心血管死亡+心衰住院）；2.HFpEF：目前无明确改善预后的药物，以对症治疗和病因控制为主：所有患者均启动SGLT2i（达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd），可降低21%的心衰住院风险；合并高血压者优先选用ARNI/ACEI/ARB控制血压，避免低血压；液体潴留者使用利尿剂缓解水肿，避免过度利尿导致肾灌注不足；合并房颤者控制心室率（静息心率<80次/分），规范抗凝。4.4非药物治疗指征基层发现以下情况需及时转诊上级医院评估非药物治疗适应证：1.优化药物治疗3个月以上，NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130ms，符合心脏再同步化治疗（CRT）指征；2.心梗后40天以上、LVEF≤35%、NYHAⅠ~Ⅲ级，符合植入式心脏复律除颤器（ICD）指征；3.终末期心衰经优化药物治疗无效，评估心脏移植或左心室辅助装置适应证。五、急性加重的基层处理与转诊5.1急性加重诱因常见诱因排名前5位：感染（尤其是肺部感染，占42%）、未规范服药/自行停药（占23%）、钠盐/液体摄入过多（占15%）、心律失常（心房颤动占12%）、劳累/应激（占8%）。5.2识别与紧急处理5.2.1轻度加重表现为水肿加重、活动后呼吸困难加重、体重3天内增加≥2kg，无静息呼吸困难、血氧饱和度≥95%，可在基层处理：1.保持半卧位，限制钠水摄入；2.呋塞米剂量加倍，若口服效果差，可静脉推注呋塞米20~40mg；3.监测血压、心率、尿量，24小时尿量较前增加500~1000ml、水肿缓解可继续观察。5.2.2重度加重出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、意识模糊、血氧饱和度<90%、心率>120次/分、收缩压<90mmHg，需立即启动转诊流程，转诊前紧急处理：1.端坐位、双腿下垂，高流量吸氧（6~8L/min），湿化瓶加入30%~50%酒精降低肺泡表面张力；2.呋塞米40~80mg静脉推注，吗啡3~5mg静脉注射（无昏迷、呼吸抑制者），硝酸甘油静脉泵入（收缩压≥90mmHg时，起始剂量10μg/min，每5分钟增加5~10μg，维持收缩压90~100mmHg）；3.联系上级医院急诊，全程监测生命体征，记录尿量、用药情况。5.3明确转诊指征存在以下情况之一需立即转诊：1.首次怀疑心衰，无法明确诊断者；2.优化药物治疗后症状仍进行性加重，NYHAⅢ~Ⅳ级者；3.出现严重药物不良反应：低血压（收缩压<90mmHg）、高钾血症（血钾>6.0mmol/L）、肾功能进行性恶化（肌酐较基线升高>50%）、缓慢性心律失常（心率<40次/分）；4.合并严重并发症：急性心肌梗死、严重心律失常（室性心动过速、高度房室传导阻滞）、肺栓塞、肝功能不全、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）；5.需要评估非药物治疗（CRT、ICD、心脏移植）适应证者。六、长期管理与康复6.1分级管理6.1.1一级管理（低危）符合：NYHAⅠ~Ⅱ级、LVEF≥40%、近6个月无住院、无严重合并症，每3个月随访1次，评估药物依从性、症状、体重、血压、心率，每年复查1次超声心动图、NT-proBNP、电解质、肝肾功能。6.1.2二级管理（中危）符合：NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF30%~40%、近1年有1次心衰住院、合并高血压/糖尿病/CKD3期，每1~2个月随访1次，每6个月复查1次超声心动图、NT-proBNP，每1~2个月监测电解质、肝肾功能。6.1.3三级管理（高危）符合：NYHAⅢ~Ⅳ级、LVEF<30%、近6个月有2次及以上心衰住院、合并房颤/CKD4期及以上/恶性心律失常，每2周随访1次，稳定后每月随访1次，每3个月复查超声心动图、NT-proBNP，每月监测电解质、肝肾功能，必要时转诊上级医院调整治疗方案。6.2用药依从性管理1.为患者发放心衰用药清单，标注每种药物的名称、剂量、服药时间、常见不良反应，避免自行停药，研究显示心衰患者自行停药率达34%，可使死亡率升高2.7倍；2.重点关注老年、独居、合并认知障碍患者，可通过家属监督、分药盒、短信提醒等方式提高依从性；3.避免使用可能加重心衰的药物：非甾体类抗炎药（布洛芬、萘普生）、糖皮质激素、噻唑烷二酮类降糖药（罗格列酮）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓，HFrEF患者禁用）、抗心律失常药普罗帕酮。6.3心脏康复基层可开展标准化心脏康复方案，包含5大核心要素：1.运动评估：行6分钟步行试验评估运动耐量，6分钟步行距离<150m为重度心衰，150~450m为中度，>450m为轻度，据此制定运动处方；2.运动处方：低强度起始，逐步加量，每次运动包含5分钟热身、20~30分钟有氧运动、5分钟放松，每周3~5次，避免剧烈运动；3.营养指导：根据患者体重、合并症制定个性化膳食方案，控制钠盐摄入，合并CKD者控制蛋白摄入0.6~0.8g/kg/d；4.心理干预：约30%心衰患者合并焦虑/抑郁，可采用PHQ-9、GAD-7量表筛查，严重者转诊精神科；5.戒烟指导：所有患者严格戒烟，避免二手烟暴露，必要时开展戒烟干预。6.4患者教育每次随访开展针对性教育，核心内容包括：1.了解心衰的常见症状、加重诱因，识别预警信号（呼吸困难加重、水肿加重、体重快速增加、夜间憋醒），及时就诊；2.掌握体重监测、饮食控制、运动康复的具体方法；3.了解所服药物的作用、不良反应，切勿自行调整药物剂量或停药；4.疫苗接种：每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，可降低30%的肺部感染风险，减少心衰急性加重。七、基层诊疗质量控制指标1.心衰高危人群筛查率：≥80%；2.心衰患者诊断符合率：≥90%；3.HFrEF患者「新四联」药物使用率：≥85%；4.药物滴定到目标剂量或最大耐受剂量比例：≥60%；5.患者年随访率：≥90%；6.心衰患者年住院率：较管理前下降≥20%；7.患者用药依从性：≥80%。八、基层常用药物注意事项药物不良反应处理方案沙库巴曲缬沙坦头晕、低血压、肌酐升高、高钾、血管神经性水肿收缩压<90mmHg