中国成人社区获得性肺炎诊疗指南（2025版）

中国成人社区获得性肺炎诊疗指南（2025版）1定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，入院后于潜伏期内发病的肺炎，需排除医院内获得性肺炎即入院48h后发生的肺炎。2流行病学根据2020-2024年中国疾病预防控制中心联合全国13家三级医院开展的成人CAP流调数据，我国成人CAP年发病率为7.13‰，其中65岁及以上老年人群发病率达18.3‰，18~64岁人群发病率为4.27‰；整体住院率为31.2%，重症CAP占住院CAP的18.6%，普通住院CAP病死率为4.8%，ICU收治的重症CAP病死率为20.7%，较2016版指南统计数据分别上升0.9个百分点和1.1个百分点，主要与人口老龄化、老年合并基础疾病比例升高相关。我国CAP年疾病负担超过500亿元，是所有呼吸道感染性疾病中疾病负担最高的病种之一，规范诊疗对降低病死率、减少医疗支出具有重要意义。3病原学特点2021-2024年全国多中心成人CAP病原学监测结果显示，我国CAP病原谱近年发生显著变化，病毒和非典型病原体占比持续升高，细菌占比略有下降，耐药率呈上升趋势：3.1整体病原分布：病毒检出率为41.2%，非典型病原体检出率17.1%，细菌检出率35.7%，混合感染率15.8%，其中病毒合并细菌感染占混合感染的62.3%。病毒中各病原占比：甲型流感11.3%，乙型流感7.4%，合计流感病毒占比18.7%；鼻病毒7.5%，腺病毒5.2%，呼吸道合胞病毒（RSV）4.8%，新型冠状病毒3.9%，副流感病毒2.7%，其他病毒1.1%。非典型病原体中，肺炎支原体占比91.2%，肺炎衣原体6.4%，嗜肺军团菌2.4%，成人CAP中肺炎支原体总检出率达15.5%，18~40岁人群检出率达22.3%，是青年人群CAP首位病原。细菌中各病原占比：肺炎链球菌42.7%，流感嗜血杆菌13.5%，金黄色葡萄球菌7.8%，肺炎克雷伯菌6.9%，卡他莫拉菌5.1%，大肠埃希菌4.2%，铜绿假单胞菌3.8%，其他细菌16.0%。3.2耐药现状：①肺炎支原体：我国成人CAP分离肺炎支原体对大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）的耐药率达88.9%，18~40岁人群耐药率高达92.1%，显著高于欧美国家，对多西环素、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星耐药率仍低于1%。②肺炎链球菌：对青霉素不敏感率（PNSP，MIC＞2mg/L）为11.2%，其中高水平耐药（MIC≥4mg/L）为5.1%；对红霉素耐药率达85.3%，对莫西沙星、左氧氟沙星耐药率仅为0.8%。③流感嗜血杆菌：产β内酰胺酶菌株占比达32.7%，较2016版指南上升10.2个百分点，对阿莫西林克拉维酸钾、三代头孢耐药率低于3%。④金黄色葡萄球菌：CAP分离金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比35.2%，对万古霉素、利奈唑胺耐药率为0。⑤铜绿假单胞菌：对哌拉西林他唑巴坦耐药率13.8%，对头孢他啶耐药率16.2%，对碳青霉烯类耐药率19.7%。3.3特殊人群病原分布：①有基础疾病（慢性阻塞性肺疾病/COPD、糖尿病、慢性心肾功能不全、免疫抑制）：流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、病毒占比升高，肺炎链球菌仍为首位细菌病原。②结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、广泛肺纤维化）：铜绿假单胞菌感染风险达12.3%，显著高于普通人群。③吸入性肺炎：厌氧菌检出率29.7%，革兰阴性杆菌检出率45.2%，肺炎链球菌占比降低。④重症CAP：侵袭性肺曲霉病（IPA）检出率3.8%，主要发生于长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、糖尿病、COPD基础人群；军团菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒占比显著升高。4临床诊断与鉴别诊断4.1临床诊断标准满足以下1~4项中任意1项，结合第5项，排除非感染性疾病即可诊断CAP：（1）新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，可伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；（2）发热，体温＞37.3℃；（3）肺部查体可见肺实变体征，和/或闻及湿性啰音；（4）外周血白细胞计数＞10×10^9/L或＜4×10^9/L，可伴核左移；（5）胸部影像学（X线胸片/CT）检查显示新出现的斑片状浸润影、肺叶/肺段实变、磨玻璃影、间质改变，可伴胸腔积液。影像学评估推荐：对疑似CAP，X线胸片阴性但临床高度怀疑者，或合并基础疾病、免疫低下人群，优先行胸部CT检查，胸部CT对早期病变、间质性病变、胸腔积液、阻塞性病变的检出灵敏度显著高于X线胸片。4.2鉴别诊断CAP需与以下常见疾病鉴别：（1）肺结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，病变多位于上叶尖后段、下叶背段，痰抗酸染色、结核分枝杆菌核酸检测可明确鉴别，抗细菌治疗后病灶不吸收需排除本病。（2）支气管肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血，影像学可见块影、分叶征、毛刺征、肺不张，阻塞性肺炎可合并CAP，因此CAP治疗后需复查影像学，吸收不良者需行支气管镜或经皮肺活检明确。（3）肺脓肿：早期临床表现与CAP类似，随疾病进展可咳出大量脓臭痰，影像学可见脓腔伴液气平，可明确鉴别。（4）肺血栓栓塞症：多有下肢深静脉血栓、手术、肿瘤等危险因素，表现为呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，D-二聚体多明显升高，CT肺动脉造影（CTPA）可明确诊断。（5）非感染性间质性肺疾病：如隐源性机化性肺炎、特发性肺纤维化、过敏性肺炎，临床表现类似CAP，抗菌治疗无效，需结合病理、血清学检查明确。（6）心力衰竭肺水肿：多有基础心脏病史，表现为端坐呼吸、粉红色泡沫痰，双肺对称湿啰音，影像学为蝶翼征，心功能检查可鉴别。5病原学诊断根据患者病情分层选择病原学检测策略，提高阳性检出率，指导精准治疗：5.1检测分层推荐（1）门诊轻症CAP（年龄＜65岁，无基础疾病）：无需常规行所有病原学检测，推荐常规行流感病毒、新型冠状病毒抗原或核酸检测。（2）门诊高危CAP（年龄≥65岁，合并心肺基础疾病、免疫抑制）：推荐行呼吸道病原多重核酸检测（包含流感病毒、RSV、腺病毒、新冠、肺炎支原体、嗜肺军团菌）、痰培养、血培养。（3）所有住院CAP：必须行病原学检测，推荐项目包括：双份双侧静脉血培养，合格痰标本涂片革兰染色+痰培养，呼吸道病原多重核酸检测，尿肺炎链球菌抗原，尿军团菌抗原；重症CAP加行血清G试验、GM试验，疑似IPA者行肺泡灌洗液GM试验，常规行痰抗酸染色排除结核。（4）侵入性检测推荐：住院CAP患者合并气道分泌物多、引流不畅，或经验性治疗无效需明确病原者，可行支气管镜检查留取下呼吸道标本，不推荐常规行支气管镜检查。5.2检测方法评价：①呼吸道病原多重核酸检测：对病毒、非典型病原体的检出灵敏度和特异度均显著高于传统培养，阳性率较传统方法高25%~35%，是目前病毒和非典型病原诊断的金标准，推荐优先选择。②合格痰标本判定：痰涂片镜检示中性粒细胞＞25个/低倍视野，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野为合格标本，涂片观察到优势菌对经验性治疗具有重要指导价值。③血培养：对重症CAP、菌血症风险高的患者阳性率约10%~15%，推荐所有住院CAP患者常规送检。6病情严重程度评估与治疗场所选择6.1评估工具推荐推荐临床优先使用CURB-65评分，操作简便适合基层医疗机构，评分标准：意识障碍（1分）、血尿素氮≥7.14mmol/L（1分）、呼吸频率≥30次/分（1分）、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg（1分）、年龄≥65岁（1分）。PSI评分可更精准评估预后，适合住院患者评估。生物标志物推荐常规检测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP），辅助判断感染严重程度：PCT＜0.25ng/ml提示细菌感染风险低，不推荐经验性使用抗菌药物；PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染风险高，动态监测PCT变化可指导抗菌药物疗程调整。6.2重症CAP诊断标准符合1项主要标准或≥2项次要标准即可诊断为重症CAP：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极液体复苏；⑦体温＜36℃；⑧白细胞减少（WBC＜4×10^9/L）；⑨血小板减少（PLT＜100×10^9/L）。6.3治疗场所选择（1）CURB-65评分0分、PSI分级Ⅰ~Ⅱ级：推荐门诊口服药物治疗，居家观察；（2）CURB-65评分2分、PSI分级Ⅲ级：推荐住院治疗；（3）CURB-65评分≥3分、PSI分级Ⅳ~Ⅴ级、符合重症CAP诊断标准：推荐收入ICU治疗；存在基础疾病不稳定、居家照料条件差、依从性不佳者，即使评分较低也推荐住院治疗。7治疗7.1治疗原则CAP诊断后需尽早启动经验性抗菌治疗，急诊疑似重症CAP要求诊断后1小时内给药，普通住院CAP要求4小时内给药；根据病情分层、耐药风险选择经验性方案，获得病原结果后尽快转为目标靶向治疗，推荐降钙素原指导下的降阶治疗和短疗程方案。7.2经验性抗菌药物治疗分层治疗方案如下：（1）门诊CAP：①无基础疾病、年龄＜65岁、无耐药危险因素：由于我国肺炎支原体大环内酯耐药率超过88%，不再推荐大环内酯类作为一线用药，首选多西环素100mg口服每日2次（首剂加倍），或米诺环素100mg口服每日2次，或莫西沙星400mg口服每日1次，或左氧氟沙星750mg口服每日1次；对四环素类、喹诺酮类禁忌者可选择阿奇霉素0.5g口服每日1次，需告知耐药风险，治疗48小时无效及时换药；合并流感病毒感染者加用玛巴洛沙韦（体重40~80kg予40mg顿服，体重＞80kg予80mg顿服），或奥司他韦75mg口服每日2次，疗程5天；RSV感染高危人群可予倍氯福格抗病毒治疗。②有基础疾病、年龄≥65岁、存在耐药危险因素：首选莫西沙星400mg口服每日1次，或左氧氟沙星750mg口服每日1次单药治疗；或阿莫西林克拉维酸钾（2g口服每日2次），或头孢呋辛0.5g口服每日2次，或头孢地尼100mg口服每日3次，联合多西环素100mg口服每日2次；合并病毒感染抗病毒方案同前。（2）住院非ICUCAP：①无铜绿假单胞菌感染风险：首选方案为β内酰胺类（阿莫西林克拉维酸钾1.2g静滴每8小时1次，或头孢曲松1g静滴每日1次，或头孢噻肟2g静滴每8小时1次，或头孢呋辛1.5g静滴每8小时1次）联合多西环素100mg静滴/口服每日2次；青霉素过敏者予莫西沙星400mg静滴每日1次单药治疗。②有铜绿假单胞菌感染风险（结构性肺病、近3个月抗菌药物使用史、免疫抑制）：首选抗假单胞β内酰胺类（头孢他啶2g静滴每8小时1次，或头孢哌酮舒巴坦3g静滴每8小时1次，或哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴每6小时1次，或美罗培南1g静滴每8小时1次）联合环丙沙星400mg静滴每12小时1次；或抗假单胞β内酰胺类联合氨基糖苷类（阿米卡星15mg/kg静滴每日1次）联合多西环素。（3）ICU重症CAP：①无铜绿假单胞菌感染风险：首选β内酰胺类联合多西环素，或β内酰胺类联合呼吸喹诺酮；青霉素过敏者予氨曲南联合莫西沙星；病毒核酸阳性者尽早启动抗病毒治疗，发病超过48小时的重症患者也推荐使用抗病毒药物。②有铜绿假单胞菌感染风险：推荐抗假单胞β内酰胺类联合环丙沙星，或抗假单胞β内酰胺类联合氨基糖苷类联合多西环素，不推荐单药治疗。（4）吸入性CAP：推荐优先使用β内酰胺酶抑制剂复合制剂（阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦）覆盖厌氧菌，无需额外加用甲硝唑；对青霉素过敏者可予克林霉素联合氨曲南，或莫西沙星单药治疗。7.3目标治疗获得病原学结果后，根据药敏试验结果调整治疗方案，常见病原的目标治疗方案如下：（1）肺炎链球菌：青霉素敏感（MIC≤2mg/L）：予青霉素G240万U静滴每4小时1次，或阿莫西林1g口服每日3次，或头孢曲松1g静滴每日1次，疗程7~10天；青霉素耐药（MIC≥4mg/L）：予莫西沙星，或万古霉素，或利奈唑胺治疗。（2）肺炎支原体：大环内酯耐药株首选多西环素、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星，疗程7~10天，重症肺炎延长至10~14天。（3）流感嗜血杆菌：产β内酰胺酶株予阿莫西林克拉维酸钾、三代头孢治疗，不产酶株予阿莫西林治疗，疗程7~10天。（4）MRSA：予万古霉素15mg/kg静滴每12小时1次（根据肾功能调整剂量，监测血药浓度），或利奈唑胺600mg静滴/口服每12小时1次，疗程10~14天，坏死性肺炎可延长至21天，达托霉素不推荐用于肺炎治疗（被肺泡表面活性物质灭活）。（5）嗜肺军团菌：首选莫西沙星400mg静滴每日1次，或左氧氟沙星750mg静滴每日1次，疗程10~14天，免疫抑制患者延长至21天。（6）铜绿假单胞菌：根据药敏结果选择敏感抗假单胞β内酰胺类联合环丙沙星或氨基糖苷类，疗程10~14天，合并结构性肺病可适当延长。（7）侵袭性肺曲霉病：予伏立康唑（负荷剂量6mg/kg静滴每12小时1次，维持剂量4mg/kg静滴每12小时1次），或两性霉素B脂质体，疗程至少12周，根据GM试验和影像学结果调整。（8）流感病毒：高危人群和重症患者予玛巴洛沙韦或奥司他韦，重症患者疗程可延长至10天。7.4疗程与降阶治疗疗程推荐：轻中度CAP疗程为5~7天，重症CAP10~14天，肺脓肿、脓胸、MRSA肺炎、IPA疗程根据病情延长，肺脓肿疗程4~6周；临床稳定标准：体温正常超过24小时，静息心率≤100次/分，呼吸频率≤24次/分，收缩压≥90mmHg，血氧饱和度≥90%，可经口进食，意识清楚，满足临床稳定标准即可停药，无需等待影像学病灶完全吸收（CAP影像学吸收通常需要4~6周）。降阶治疗推荐：静脉治疗后临床好转，胃肠道功能正常者，可转换为口服同类或生物利用度高的抗菌药物，无需延长静脉治疗。7.5疗效评估与调整初始治疗后48~72小时进行疗效评估，治疗有效表现为体温下降、呼吸道症状好转、白细胞和PCT下降，继续原方案治疗；初始治疗72小时无效表现为仍持续发热、症状加重、影像学病灶进展，需考虑：①耐药病原体感染；②特殊病原体感染（结核、真菌、病毒）；③合并并发症（脓胸、感染性休克、ARDS）；④非感染性疾病；需进一步完善相关检查，调整治疗方案。7.6支持治疗与并发症处理支持治疗：①氧疗：维持脉搏血氧饱和度90%~96%，PaO2≥60mmHg，避免高氧血症；②纠正水电解质紊乱，发热患者适当补充液体；③营养支持：重症CAP患者早期启动肠内营养，维持血清白蛋白水平；④糖皮质激素：不推荐常规使用糖皮质激素，仅合并感染性休克、肾上腺皮质功能不全、基础COPD/哮喘急性加重者使用，推荐小剂量短疗程：氢化可的松200~300mg/d，疗程3~5天，不推荐大剂量长疗程使用。并发症处理：①肺炎旁胸腔积液/脓胸：尽早行胸腔穿刺引流，明确积液性质，脓胸需持续闭式引流，必要时外科手术干预，根据病原结果选择敏感抗菌药物；②感染性休克：尽早启动液体复苏，首选晶体液，液体复苏无效加用血管活性药物（首选去甲肾上腺素），维持器官功能；③急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：积极氧疗，低氧血症不能纠正者予机械通气，中重度ARDS推荐俯卧位通气，