中国耳鸣诊疗指南（2024版）

中国耳鸣诊疗指南（2024版）一、范围本指南针对成人及儿童耳鸣的诊断、分型、治疗及长期管理给出标准化循证推荐，适用于各级医疗机构耳鼻喉科、神经内科、心理科、全科等相关科室临床医师使用，旨在规范耳鸣诊疗行为，提高我国耳鸣整体诊疗水平。二、术语与定义耳鸣是指在无外界声刺激或电刺激条件下产生的主观声音感知，无客观声源对应。根据病程分为三类：急性耳鸣（病程＜3个月）、亚急性耳鸣（病程3~6个月）、慢性耳鸣（病程＞6个月）。根据病因分为：继发性耳鸣，指由可明确诊断的耳局部或全身系统性疾病引起，原发病治愈后耳鸣可完全消失或明显缓解；原发性耳鸣，指经系统检查未发现明确病因，或原发病治愈后耳鸣仍持续存在的类型。根据节律特征分为：搏动性耳鸣（节律与脉搏或呼吸一致）、非搏动性耳鸣；根据对生活质量的影响分为：非恼人性耳鸣（不影响睡眠、情绪、工作与日常活动）、恼人性耳鸣（不同程度干扰正常生活）。三、流行病学特征根据2023年我国12省市多中心大样本耳鸣流调数据，我国18岁以上成人耳鸣患病率为15.7%，其中慢性耳鸣患病率为10.7%，中重度恼人慢性耳鸣患病率为3.3%，估算我国现有慢性恼人耳鸣患者超4600万。患病率随年龄增长显著升高：18~30岁青年人群患病率为11.2%，较10年前升高4.3个百分点，与长时间使用个人音频设备、熬夜、工作压力大等不良生活方式密切相关；55岁以上人群患病率达25.1%，70岁以上人群患病率可达32.8%。女性患病率略高于男性（16.2%vs15.1%），可能与女性对躯体感受更敏感、情绪应激易感性更高相关。约12%的慢性耳鸣患者会出现严重睡眠障碍、焦虑抑郁，直接影响工作能力与生活质量，已成为影响我国公众听力健康与心理健康的重要公共卫生问题。四、病因与发病机制（一）常见病因1.外耳疾病：耵聍栓塞、外耳道异物、外耳道胆脂瘤、外耳道炎等，约占继发性耳鸣的12%，去除病变后多数耳鸣可完全消失。2.中耳疾病：分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、咽鼓管功能障碍、耳硬化症、鼓室体瘤等，占继发性耳鸣的21%。3.内耳疾病：突发性聋、梅尼埃病、噪声性聋、老年性聋、大前庭导水管综合征、自身免疫性内耳病等，是继发性耳鸣最常见的病因，占比超40%，多数伴随不同程度的听力下降。4.蜗后及中枢病变：听神经瘤、桥小脑角肿瘤、脑膜瘤、多发性硬化等，单侧耳鸣伴进行性听力下降者中，约3%~5%为听神经瘤。5.全身性疾病：高血压、糖尿病、高脂血症、甲状腺功能异常（亢进/减退）、贫血、睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、自身免疫性疾病、颈椎病等，其中OSAHS患者耳鸣患病率可达40%以上，与夜间缺氧导致内耳损伤、颅内压升高相关。6.药物性耳鸣：耳毒性药物包括氨基糖苷类抗生素、顺铂、长春新碱、大剂量阿司匹林、非甾体类抗炎药、奎宁等，药物损伤耳蜗外毛细胞可引发耳鸣，部分可呈永久性。7.其他：颞下颌关节紊乱、头颈部外伤、压力应激、睡眠障碍等，颞下颌关节紊乱患者约30%合并耳鸣，与关节邻近听觉通路、神经肌肉异常兴奋相关。（二）发病机制目前公认原发性耳鸣的核心发病机制为中枢重塑：耳蜗损伤（如噪声暴露、老化导致外毛细胞损伤）引起传入神经信号异常，中枢听觉系统为补偿传入信号不足，发生神经元兴奋性升高、同步性放电增加、听觉皮层代表区重构，最终形成稳定的异常耳鸣感知；边缘系统（杏仁核、海马）与自主神经系统参与了耳鸣恼人感受的形成，异常耳鸣信号持续激活边缘系统的负性情绪通路，形成“耳鸣-焦虑-失眠-更严重耳鸣”的恶性循环，这也是认知行为治疗有效的核心理论基础。五、诊断（一）病史采集1.耳鸣特征：明确耳鸣侧别、部位（耳内/颅内/颅外）、性质（蝉鸣样、轰鸣样、搏动性、持续性、间断性）、音调高低、响度变化、病程时长。2.诱因与相关病史：询问发病前有无噪声暴露、耳毒性药物使用、头颈部外伤、耳部手术、压力应激、感染史，有无耳部疾病、全身慢性病史，家族性听力及耳鸣病史。3.伴随症状：询问有无听力下降、耳闷胀感、眩晕、头痛、睡眠障碍、焦虑、抑郁、注意力不集中、记忆力下降等，明确耳鸣对日常生活、工作、睡眠的影响程度。（二）体格检查1.全身检查：常规测量血压、心率，触诊颈部血管及淋巴结；搏动性耳鸣需常规行压颈试验，压迫同侧颈动脉后耳鸣消失或减轻，高度提示血管源性搏动性耳鸣。2.专科检查：常规行耳内镜检查，明确外耳道有无耵聍栓塞、异物、病变，鼓膜有无内陷、穿孔、占位；并行鼻咽镜检查，排除鼻咽部占位引发的咽鼓管功能异常。（三）辅助检查1.听力学检查：所有耳鸣患者均需行基础听力学检查：①纯音测听：明确有无听力损失、听力损失类型及程度，约60%慢性耳鸣患者伴不同程度听力损失，部分仅表现为高频区阈下听力损失；②声导抗检测：排查中耳病变，区分传导性、感音神经性听力损失；③耳声发射：评估耳蜗外毛细胞功能，可发现早期隐匿性耳蜗损伤；④听性脑干反应（ABR）：单侧耳鸣伴进行性听力下降者需常规检查，排查蜗后病变（如听神经瘤），ABR双耳阈值差＞30dB、I-V波间期延长＞10ms提示蜗后病变可能。2.影像学检查：存在以下情况者需行影像学检查：①单侧耳鸣伴进行性听力下降；②搏动性耳鸣；③怀疑蜗后病变、血管病变、颞骨病变者。常规行颞骨CT、内听道及桥小脑角MRI检查，搏动性耳鸣需进一步行头颈部CTA或MRA检查，明确血管解剖异常或病变。3.实验室检查：常规检查血常规、空腹血糖、血脂、甲状腺功能；怀疑自身免疫性内耳病者行自身抗体、红细胞沉降率、C反应蛋白检查；怀疑OSAHS者行多导睡眠监测。（四）严重程度评估推荐对所有恼人耳鸣常规行量化评估，指导治疗方案选择及疗效判断：①耳鸣残疾量表（THI）：临床最常用，总分0~100分，分级：＜18分为轻微，18~36分为轻度，38~56分为中度，58~76分为重度，78~100分为极重度；②耳鸣响度视觉模拟评分（VAS）：0分为无耳鸣，10分为可想象的最严重耳鸣，用于动态评估响度变化；③情绪及睡眠评估：推荐采用GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），评估合并的情绪及睡眠障碍，THI评分≥36分者均需常规评估情绪睡眠。（五）诊断流程1.第一步：通过病史采集、体格检查及辅助检查，明确是否为继发性耳鸣，排查可去除的病因。2.第二步：原发病因去除后耳鸣消失者，随访即可；原发病因去除后耳鸣仍持续存在，或未找到明确病因者，诊断原发性耳鸣，结合病程及THI评分明确分型分度。六、治疗本指南推荐耳鸣采取阶梯化、个体化治疗，治疗目标：急性/亚急性耳鸣以消除或减轻耳鸣、预防慢性化为目标；慢性恼人耳鸣以消除耳鸣对生活质量的影响、打破恶性循环、促进患者适应耳鸣为目标，无需强求完全消除耳鸣。（一）急性耳鸣（病程＜3个月）急性耳鸣多伴随急性内耳损伤，需尽早干预，避免进展为慢性耳鸣。1.病因治疗：明确继发于外耳、中耳病变者，优先处理原发病，如取出耵聍、控制中耳炎、改善咽鼓管功能等，多数可治愈。2.原发性急性耳鸣伴/不伴听力下降：推荐按照突发性聋诊疗方案干预：①糖皮质激素：泼尼松1mg/kg（最大剂量不超过60mg）晨起顿服，连用3~5天，有效后逐渐减量，总疗程10~14天；全身用药禁忌或效果不佳者，行鼓室注射糖皮质激素：地塞米松5mg/次或甲泼尼龙40mg/次，每周2~3次，连用2~4次；②改善内耳微循环：银杏叶提取物注射液10~20ml加入生理盐水静脉滴注，每日1次，10~14天为1疗程；③营养神经：甲钴胺0.5mg每日3次口服，疗程1个月；④早期认知宣教：告知耳鸣多数预后良好，缓解急性期焦虑情绪，避免错误认知引发慢性化。（二）亚急性耳鸣（病程3~6个月）亚急性耳鸣是阻止中枢重塑、预防慢性化的关键阶段，治疗策略：1.继续排查隐匿病因，如隐匿性听神经瘤、OSAHS、亚临床甲状腺功能异常等，针对病因治疗。2.药物干预：仍存在明显耳鸣症状者，继续使用改善内耳微循环、营养神经药物，总疗程不超过3个月；合并明显焦虑抑郁、睡眠障碍者，可早期给予低剂量抗焦虑抑郁药物，如舍曲林25~50mg每日1次晨起口服，或阿米替林12.5~25mg每晚口服，逐步调整剂量。3.早期启动认知行为干预和声治疗，预防中枢重塑，降低慢性化风险。（三）慢性耳鸣（病程＞6个月）1.一线治疗（1）认知行为疗法（CBT）：国内外指南一致推荐为慢性恼人耳鸣一线治疗，A级循证证据，有效率可达60%~80%，可显著降低THI评分，改善生活质量。核心内容包括：①认知重构：纠正患者“耳鸣会导致全聋、无法治愈、是绝症”等错误认知，建立对耳鸣的正确认知；②放松训练：包括渐进式肌肉放松、呼吸放松、正念减压训练，降低自主神经兴奋性，缓解焦虑；③睡眠卫生指导：建立良好睡眠习惯，打破失眠-耳鸣加重的恶性循环；④注意力转移训练：指导患者在耳鸣出现时转移注意力到感兴趣的活动上，减少对耳鸣的关注。目前已有标准化线下CBT疗程及线上CBT程序，适合不同层级医疗机构推广。（2）声治疗：也是慢性耳鸣一线治疗，A级推荐，通过外界低强度声刺激，抑制中枢听觉系统的异常兴奋，重塑听觉通路，减轻耳鸣感知。根据患者耳鸣特征及听力情况选择方案：①习服疗法（TRT）：低强度背景声刺激加认知指导，目标是让患者适应耳鸣，适合多数慢性恼人耳鸣，声刺激强度调整为刚好能听到但不影响日常活动，每天使用1~2小时，坚持3~6个月可见明显效果；②掩蔽治疗：用强度稍高于耳鸣的声刺激完全掩蔽耳鸣，适合耳鸣响度大、严重影响生活者；③助听器：合并听力下降（纯音测听平均听阈≥25dBHL）的慢性耳鸣患者，推荐佩戴助听器，在改善听力的同时，约50%~70%患者的耳鸣可得到不同程度缓解；④自然声治疗：对于不愿使用定制声刺激的患者，可选择流水、雨声等自然声放松，也可起到一定效果。声治疗无明确禁忌症，安全性高，适合长期使用。2.二线治疗一线治疗效果不佳的中度及重度恼人耳鸣，可选择二线干预：（1）重复经颅磁刺激（rTMS）：无创治疗，国内多中心临床研究显示对慢性耳鸣的有效率为45%~65%，推荐参数：刺激部位为左侧背外侧前额叶或患侧听觉皮层，刺激频率10Hz，强度为100%静息运动阈值，每次2000脉冲，每周5次，2周为1疗程，疗效可维持3~12个月，重复疗程仍可有效。禁忌症：颅内有金属植入物、癫痫病史、严重颅脑损伤史；不良反应轻微，可见轻度头痛，多可自行缓解。（2）经颅直流电刺激（tDCS）：无创、低不良反应，适合不能耐受rTMS的患者，阳极刺激对侧听觉皮层，电流强度1~2mA，每次20分钟，每周5次，2~4周为1疗程，有效率约30%~50%。（3）药物治疗：慢性耳鸣无特效根治药物，不推荐常规使用抗惊厥药、苯二氮䓬类药物，仅用于合并症的对症治疗：①合并焦虑抑郁障碍者，推荐使用SSRI或SNRI类药物，如舍曲林、西酞普兰、文拉法辛，足量足疗程使用，一般需连续用药3~6个月，根据病情调整疗程；②合并严重睡眠障碍者，可短期使用非苯二氮䓬类催眠药物（如唑吡坦、右佐匹克隆），避免长期使用产生依赖；③甲钴胺、银杏叶提取物等可作为辅助用药，疗程不超过3个月，不推荐长期大剂量使用。（四）继发性耳鸣的特异性治疗针对明确病因的继发性耳鸣，病因治疗为首要：①外耳中耳病变：耵聍取出后90%以上耳鸣消失，分泌性中耳炎可行穿刺抽液或鼓室置管，耳硬化症行镫骨手术，鼓室体瘤行手术切除；②蜗后病变：听神经瘤根据大小选择手术切除或伽马刀治疗；③全身性疾病：高血压患者控制血压达标，糖尿病患者控制血糖，甲状腺功能异常者调整甲状腺功能，OSAHS患者佩戴持续气道正压通气（CPAP）治疗，约40%~50%合并OSAHS的耳鸣患者CPAP治疗后耳鸣明显缓解；④血管源性搏动性耳鸣：颈静脉球高位、颈内动脉异位、动静脉瘘等，可根据情况行介入栓塞或手术治疗，多数可完全消除耳鸣。（五）中医药治疗中医药治疗耳鸣符合我国临床实践需求，推荐辨证论治基础上使用：①中药：实证耳鸣（肝火上扰、痰火郁结）可选用龙胆泻肝汤、清气化痰丸加减，虚证耳鸣（肾精亏损、气血亏虚）可选用耳聋左慈丸、益气聪明汤加减，银杏叶提取物、丹参等中成药提取物可改善内耳循环，作为辅助治疗；②针灸：针灸治疗耳鸣有明确的临床研究证据，急性期及慢性期均可使用，常用穴位包括耳门、听宫、听会、翳风、中渚、太冲、足三里等，辨证配穴，每周2~3次，2~4周为1疗程，安全性好。七、特殊人群耳鸣诊疗（一）儿童青少年耳鸣我国儿童青少年耳鸣患病率为8.7%，诱因多为长时间大音量使用耳机、分泌性中耳炎、腺样体肥大，儿童常无法准确描述耳鸣，易漏诊。对于主诉耳内有声音、或出现不明原因烦躁、注意力不集中的儿童，需排查耳鸣。诊疗原则：优先处理原发病，如切除肥大腺样体、治疗分泌性中耳炎，调整耳机使用习惯；儿童尽量避免药物治疗，优先选择CBT和声治疗，安全性高。（二）老年耳鸣老年人耳鸣多合并老年性聋、高血压、糖尿病等慢性疾病，诊疗原则：积极控制全身基础疾病，合并听力下降者优先推荐佩戴助听器；用药需注意药物相互作用，抗焦虑抑郁药物从小剂量起始，逐渐调整，避免药物不良反应。（三）妊娠哺乳期耳鸣妊娠哺乳期耳鸣多与激素水平变化、睡眠障碍、焦虑情绪相关，优先推荐无创治疗（CBT、声治疗、放松训练），尽量避免用药；必须用药时选择妊娠分级B类药物，避免对胎儿及婴幼儿产生影响。八、长期管理与随访耳鸣为慢性疾病，需分级长期管理：①轻微耳鸣（THI＜18分）：无需特殊治疗，每年随访1次，行纯音测听检查，进行健康宣教，指导避免诱因即可；②轻度中度耳鸣（THI18~56分）：治疗后每3~6个月随访1次，评估耳鸣严重程度、情绪睡眠情况，调整治疗方案；③重度极重度耳鸣（THI≥58分）：每1~3个月随访1次，推荐多学科联合管理（耳鼻