康复护理学（成教专升本）第六章 神经系统第二节颅脑损伤

第二节

颅脑损伤2主要内容概述主要功能障碍康复护理评估康复护理措施康复护理指导教学目标识记：1．颅脑损伤的概念、分类。2．颅脑损伤患者存在的主要功能障碍及护理评估。理解：解释颅脑损伤的病因和治疗原则。运用：结合所学知识为颅脑损伤患者进行认知功能康复护理训练。34（一）定义颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）又称脑外伤或头损伤，是指头部，尤其是脑组织受各种外力作用后，引起脑组织结构及功能改变，导致较严重的神经功能缺损。一、概述5（二）分类1.按损伤方式颅脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤。2.按损伤病理机制颅脑损伤可分为原发性损伤和继发性损伤。3.根据脑损伤部位可分为局部损伤和弥漫性损伤。4.根据格拉斯哥昏迷量表的评定结果，按损伤程度分为轻型、中型、重型颅脑损伤。一、概述6（三）流行病学颅脑损伤是一类发病率高、病情急的疾病，占全身损伤的15%～20%，仅次于四肢创伤。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在，致残率及致死率均居首位。一、概述7（四）病因颅脑损伤主要见于交通事故、工伤事故、运动损伤、高空坠落、爆炸、跌倒和撞击、各种锐器伤、钝器伤、火器伤等，另外，分娩过程中婴儿脑损伤也偶有发生。一、概述8（五）临床表现颅脑损伤因致病因素、损伤部位和就诊时间的不同，临床表现不一，但其具有共性。具体表现为：意识障碍、头痛、呕吐、神经系统局灶症状和体征、眼部征象、生命体征变化、脑疝。一、概述9（六）治疗原则颅脑损伤患者治疗一、概述（1）手术治疗（2）非手术治疗案例6-2A

李某，男，32岁，已婚，因头部外伤于2014年6月25日入院。入院诊断：重型颅脑损伤。经积极的对症治疗后于2014年7月23日苏醒。查体可基本配合，但沟通困难，语速慢，认识家人，但记忆、计算、定向力等能力较差，生命体征平稳，右侧肢体瘫痪，肌张力高，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。

问题与思考：（1）该患者存在哪些功能障碍？（2）如何对其进行护理评估？11二、主要功能障碍（一）意识功能障碍意识（consciousness）是大脑功能活动的综合表现，是机体对自身及周围环境的知觉状态。意识障碍（disordersofconsciousness）是指机体对自身及周围环境缺乏反应的一种精神状态。12（二）认知功能障碍认知功能障碍是颅脑损伤后的重要功能障碍之一，其原因是由于颅脑损伤时常累及大脑皮质，主要表现为不能对事物进行正确的理解、认识和反应，出现记忆障碍、注意力障碍、听力理解异常、智力障碍、沟通交流障碍、执行功能障碍、空间辨别障碍等。二、主要功能障碍13（二）认知功能障碍1．记忆障碍（memorydeficits）是颅脑损伤后的常见症状，表现为近期记忆障碍，不能记住伤后发生的事情，但对以前的远期记忆影响不大，部分患者的记忆障碍可在颅脑损伤2年后出现。2．注意力障碍（attention/concentrationdeficits）是指做一项工作时，不能持续注意，是颅脑损伤的常见后遗症。二、主要功能障碍14二、心理治疗（二）认知功能障碍3．推理/判断（reasoning/judgmentproblems）障碍广泛性颅脑损伤可出现高水平的思维障碍，表现为分析和综合信息困难，抽象、推理能力降低，判断和解决问题能力差。4．执行能力障碍(executivefunctiondeficits）指进行有目标的活动时，有多个认知成分，但不能正常选择和执行。5．沟通交流障碍（communicationdisorders）是颅脑损伤的常见表现，主要为语言表达和理解障碍。

二、主要功能障碍15（三）感知觉功能障碍感知觉功能障碍是指颅脑损伤时，大脑对感觉刺激的解释和整合发生障碍。患者可表现为躯体构图障碍、视空间关系障碍、失认症、失用症等。二、心理治疗二、主要功能障碍16（四）运动功能障碍颅脑损伤患者由于受伤原因、部位、病情严重程度等不同，运动功能障碍表现具有多样性，可因锥体束损害表现为偏瘫、单瘫、双侧瘫，也可出现帕金森综合征、共济失调、舞蹈样动作等锥体外系表现。二、主要功能障碍知识链接颅脑损伤患者的认知功能障碍

认知功能障碍是TBI的主要后果，常与损伤部位有关，主要表现在注意力和记忆力两个方面。当损伤网状结构、颞叶（尤其海马）、额叶和顶叶及轴索的任何部位时，都能破坏其维持注意看力集中的正常功能，典型表现为难以完成交谈、阅读、观看电视节目及进行一连串的思考。边缘系统、丘脑、脑干网状结构、前额叶等部位参与记忆活动，TBI患者不能对事物在集中注意力，因而不能有效的接受信息及将其储存导致日后不能回忆，所以康复护士应该根据TBI患者的损伤部位和严重程度进行认知功能的评估，有针对性的进行康复护理。18（五）言语功能障碍颅脑损伤可导致失语、构音障碍或言语失用等语言功能障碍，其中以失语症最为常见。失语症患者在语音的理解、形成及表达等方面的能力受限或丧失。二、主要功能障碍19

（六）吞咽功能障碍颅脑损伤的患者常见吞咽障碍，临床表现为液体或固体食物进入口腔，吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎，伴有此类障碍的患者由于摄食困难可导致营养不良、水电解质紊乱等症状。二、主要功能障碍20

（七）精神障碍颅脑损伤后除产生神经功能障碍外，还可出现各种类型的精神异常、情感障碍。（八）心理功能障碍颅脑损伤患者因病情的轻重程度、不同阶段可有不同的心理表现。二、主要功能障碍（一）康复护理评估1．损伤严重程度的评估主要根据意识障程度与持续时间、创伤后遗忘（posttraumaticamnesia，PTA）的持续时间来确定。具体可以通过以下量表判断：（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）（2）盖尔维斯顿定向遗忘实验（Galvestonorientationandamnesiatest，GOAT）三、康复护理评估（一）康复护理评估2．认知功能评估（1）RanchoLosAmigos(RLA)认知功能分级量表是反映患者颅脑损伤后一般认知与行为状态的常用量表之一，将认知功能分为8个等级，级别越高，认知功能越好。三、康复护理评估（一）康复护理评估2．认知功能评估（2）记忆功能评定1）韦氏记忆量表（Wechslermemory，WMS）2）Rivermead行为记忆测试（Rivermeadbehayioralmemorytest，RBMT）三、康复护理评估（一）康复护理评估2．认知功能评估

（3）注意力功能评定：可以通过视跟踪、形态辨认、划消字母测试、听认字母测试、背诵数字、词辨认、声音辨认、在杂音背景中辨认词等方法对患者进行测评。三、康复护理评估（一）康复护理评估2．认知功能评估（4）执行功能评估：执行力是注意力、记忆力和运动等多项功能的综合表现，一般可通过启动能力评定、变换能力评定、解决问题能力评定和观察ADL来评估，另外，还可以使用一些量表，具体如下：三、康复护理评估（一）康复护理评估2．认知功能评估1）韦氏成人智力量表（wechsleradultintelligencescale，WAIS）2）简易智能状态量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）3）威斯康星卡片分类测验（Wisconsincardsortingtest，WCST）三、康复护理评估（一）康复护理评估

3．感知觉功能评估4．运动功能评估5．言语功能评估6．其他功能评估三、康复护理评估案例6-2B

该患者经RanchoLosAmigos认知功能分级评级为Ⅵ级，右侧上肢Brunnstrom2级，下肢Brunnstrom3级肌力。

问题与思考：请针对患者的认知功能评分和运动功能分级制订康复护理计划。（三）康复护理计划

颅脑损伤患者康复护理近期目标为：①患者情绪稳定，焦虑程度减轻。②患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。③患者营养状态维持良好。④患者的运动功能改善，活动能力提高。⑤患者的言语、认知功能改善。三、康复护理四、康复护理措施（三）康复护理计划

颅脑损伤患者康复护理远期目标为：①预防并发症和合并症，减轻后遗症。②改善患者的各项功能，提高日常生活活动能力和生存质量，重返社会。三、康复护理四、康复护理措施（四）康复护理方法1.急性期康复护理措施三、康复护理（1）保持呼吸道的通畅（2）改善营养状况（3）定时翻身叩背（4）早期康复训练（5）促醒训练四、康复护理措施（四）康复护理方法2.恢复功能训练的康复护理（1）运动功能障碍训练的康复护理（2）认知功能障碍训练的康复护理（3）言语功能训练的康复护理（4）日常生活活动能力训练四、康复护理措施1）记忆训练2）注意训练3）思维训练（四）康复护理方法

3.并发症的预防和护理颅脑损伤患者在损伤急性期或者长期卧床可以引起多种并发症，包括颅内压增高、脑疝、压疮、失用综合征等，护士应密切观察患者的病情变化，并采取有效措施进行预防和治疗。三、康复护理四、康复护理措施（四）康复护理方法

4.心理护理应与患者多沟通交流，注意安慰、开导患者，向他们解释病情，使其能面对现实，逐步消除恐惧、焦虑，稳定其心理状态和情绪，更好地取得患者的合作，促使各项功能的恢复。三、康复护理四、康复护理措施（五）康复护理评价对整个康复护理效果进行评价，观察康复护理目标是否实现，发现存在的问题，并制订新的护理计划。三、康复护理四、康复护理措施（一）脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后1～2年内有部分恢复的可能，应提高患者的自信心，协助患者制订康复计划，指导患者利用社区和家庭康复资源，坚持康复训练，尤其是ADL训练。（二）指导患者合理饮食、适当的运动和充足的睡眠。五、康复护理指导（三）指导出院患者正确服药，耐心向患者及家属讲解可能出现的合并症和并发症，并指导如何预防和护理。（四）指导患者正确对待疾病及其残疾。多参加社会活动，争取获得有效的社会支持系统，包括家庭、朋友、同事、单位等社会支持。四、康复护理指导小结1．按损伤方式颅脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤；按损伤病理机制颅脑损伤可分为原发性损伤和继发性损伤；根据脑损伤部位可分为局部损伤和弥漫性损伤；根据格拉斯哥昏迷量表的评定结果，按损伤程度分为轻型、中型、重型颅脑损伤。2．主要功能障碍意识功能障碍、认知功能障碍、感觉功能障碍、运