康复护理学（成教专升本）第三章 康复护理评价第一节：运动功能评定

第三章

康复护理评价

第一节运动功能评定

一、肌力评定二、肌张力评定三、关节活动度评定四、平衡与协调能力评定五、步态分析目录学习目标1.陈述肌力、肌张力、关节活动度、平衡与协调能力的定义、分类及评定标准。2.回忆步态分析的方法。3.解释不同部位的肌力、关节活动度的评定方法、步行周期和相关术语。4.归纳不同评定标准之间的优缺点及注意事项。5.举例说明基本运动功能评定的方法。一、肌力评定

肌力是指在肌肉骨骼系统负荷的情况下，肌肉为维持姿势、启动或控制运动而产生一定张力的能力。肌力评定是通过测定受试者在主动运动时肌肉或肌群产生的最大收缩力量，以此评价肌肉的功能状态，是康复评定中最基本、最重要的内容之一。常用方法：徒手肌力检查（manualmuscletest，MMT）

器械检查两大类

（一）徒手肌力检查通过被检查者抵抗自身重力和（或）检查者用手施加的阻力而产生主动运动来评定肌肉或肌群力量和功能的方法。检查者不借助任何器材，仅凭自身的技能和判断力，参照一定的标准，对被检查者进行肌力测定的方法。

1.方法（1）让患者处于不同的检查体位。（2）嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下做一定的动作。

（3）观察受试肌肉收缩时所产生的肌肉活动、带动的关节活动范围及抗重力或抗阻力的情况（4）按肌力分级标准来评定被检查肌肉或肌群的肌力级别

级别标准

相当于正常肌力的0无可测知的肌肉收缩01有轻微收缩，但不能引起关节活动102在减重状态下能作关节全范围运动253能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504能抗重力、抗一定阻力运动755能抗重力、抗充分阻力运动1001916美国RobertLovett1936英国Henry﹠Flerence徒手肌力检查分级法：Lovett6级分级法%

2.特点（1）方法简便，无需特殊器械，不受地点、条件所限制，且耗时少。（2）以自身各肢体的重量作为肌力评价基准，能够表达出与各人体格相对应的力量，比用器械测得的绝对值更具有实用价值。（3）应用面广，可对全身主要肌肉或肌群进行测试，并可适用于完全瘫痪至正常肌肉的测试及评定。（4）缺点是分级较粗略，对肌肉功能不能精确定量，较难排除测试者主观评价的误差。（5）徒手肌力检查只能表明肌力的大小，不能代表肌肉的耐力。

3.注意事项（1）正确的测试姿势，注意防止某些肌肉的替代动作

（2）选择适合的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行（3）左右比较，尤其在4级和5级肌力难以鉴别时，更应作健侧的对比观察（4）肌力达4级以上时，所作抗阻须连续施加，并保持与运动相反的方向（5）中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪患者不宜作MMT。（二）器械检查

1.肌力超过3级时，可用专门的器械对肌力进行测试。

2.可以取得比较精确、客观的定量数据。

3.常用的器械有握力计、捏力计、拉力计及等速肌力测试仪等。

握力：握力计测试，测试时上肢放在体侧，适当屈肘，前臂和腕呈中立位，握力计表面向外测试2～3次，取最大值握力指数＝握力（kg）/体重（kg）×100，正常值大于50

捏力：用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计所测得的数值，其正常值约为握力的30%。

背肌力：用拉力计测试拉力指数表示拉力指数＝拉力（kg）/体重（kg）×100正常值为：男150～200，女100～150四肢肌力：手提测力计测力计的一端固定，被测肢体在规范化姿势下通过钢丝绳及滑轮牵拉测力计的另一端，可测试四肢各组肌群的等张肌力。

等速肌力测试：等速运动是整个运动过程中角速度保持不变的一种肌肉收缩运动方式。力矩曲线、峰力矩角度、总做功量、屈/伸肌比值、耐力、平均关节活动范围。二、肌张力评定肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。它是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。正常肌张力有赖于完整的周围和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性如收缩能力、弹性、延展性等。方法：主要是手法检查

1.病史：如痉挛发生的频率，受累的肌肉及数目，痉挛的利弊，引发痉挛的原因，痉挛的严重程度等。2.视诊：评定者应注意观察患者肢体或躯体异常的姿态，有无刻板样运动模式，自发性运动有无缺失等。

3.触诊：以触摸肌肉的硬度来判断肌张力。

4.反射：应特别注意检查患者是否存在腱反射亢进等现象。评分标准为：-：反射消失；±：反射轻度减弱；+：反射正常；++：反射轻度亢进；+++：反射中度亢进；++++：反射高度亢进。5.被动运动：被动运动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应，通过检查者的手来感觉肌肉的抵抗，是最常见的检查方法，它能从一个方面反映肌张力的情况。通过被动运动可发现是否存在肌张力过强、低下，是否有阵挛，并与强直进行比较和鉴别。

6.摆动检查：是以一个关节为中心，主动肌和拮抗肌交互快速收缩、快速摆动，观察其摆动振幅的大小。肌张力低下时，摆动振幅增大；肌张力增高时，摆动幅度减小。

7.其他检查方法：①肌肉僵硬的检查：头的下落试验。②伸展性检查：是指让肌肉缓慢伸展时，能达到的最大伸展度。主要提示肌张力有无下降。③姿势性肌张力的检查法：让患者变换各种姿势和体位，记录其抵抗状态。④生物力学评定方法。⑤电生理评定方法等。分级：共４级

正常张力：被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉。

肌张力减低（弛缓）：推拉患者肌群时几乎感受不到阻力；患者自己不能抬起肢体，检查者松手时，肢体即向重力方向下落；肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌的外形与弹性，表现为松弛软弱。

肌张力增高（痉挛）：肌腹丰满、硬度增高。张力障碍：肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现临床分级肌张力减低（弛缓性肌张力）的分级：1.轻度：肌张力降低，把肢体放在可下垂的位置上，检查者松手时，肢体只能短暂地抗重力，随即下垂；同时有肌力下降，但有一定的功能活动；

2.中度到重度：肌张力显著降低或消失为0级或1级，若把肢体放于可下垂的位置上，检查者松手时，肢体立即下垂；同时有肌力显著丧失，不能产生有功能的活动。

肌痉挛的分级：手法检查：是按对关节进行被动运动时所感受的阻力来进行分级评定的。神经科分级和Ashworth分级。改良Ashworth痉挛量表较Ashworth痉挛量表分的更细。按自发性肌痉挛发作频度分级的Penn分级法和按踝阵挛持续时间分级的Clonus（阵挛）分级法。痉挛仪器评定法：

应用仪器评定痉挛的优点是较为客观，但实用性一般，临床应用较少。常用方法有：摆动试验测试、电生理测试、等速肌力测试及多通道肌电图测试等，可根据需要选用。改良Ashworth痉挛分级法是临床上较常用的肌痉挛程度的评定方法。常在仰卧位时进行检查。注意事项：

1.由于痉挛的神经性因素，所以临床上同一痉挛患者每天的严重程度是高变异的;

2.痉挛又是速度依赖的，所以涉及牵张反射的痉挛评定方法会因为被动运动的速度问题而影响信度；

3.痉挛量化评定的信度还受患者努力的程度、情感、环境温度、评定同时并存的问题（如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、局部肢体受压等可使肌张力增高）、患者整体健康水平（如发热、代谢和/或电解质紊乱也可影响肌张力）、药物、患者的体位等。

因此，进行痉挛量化评定时，必须使评定的程度严格标准化；重复评定时还应注意选择尽可能相同的时间段和其他评定条件。三、关节活动范围测量关节活动度，又称关节活动范围（rangeofmotion，ROM）（一）定义：关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的最终位置与开始位置之间的夹角，即关节活动时所通过的运动弧。主动关节活动度（ＡＲＯＭ）和被动关节活动度（ＰＲＯＭ）

（二）ROM测定目的：

1.了解关节活动是否受限及受限的程度；

2.分析关节障碍的原因；

3.为制订系统的治疗计划提供依据；

4.作为疗效评定的指标。（三）测量工具与测量方法

通用量角器（半圆规量角器）

方盘量角器

1.通用量角器（半圆规量角器）通常有180°、360°和指关节量角器；由固定臂和移动臂组成；主要用于四肢关节活动度的测量。

测量时，量角器的轴心放置于关节旋转中心的骨性标志点上并加以固定，固定臂与关节近端骨的长轴平行，移动臂与关节远端骨的长轴平行，读出两臂之间夹角的度数。全圆量角器

线测法（1）用尺或带子测量两骨或某骨点到地面之间的距离；（2）用于测量脊柱的前屈、后伸及侧屈。

2.方盘量角器范振华在1974年设计用正方形、每边长12cm、上有圆形刻度盘的木盘，加一指针及把手构成；在木盘刻度面处于垂直位时，方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。

采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上，并使一端肢体处于水平位或垂直位，以方盘的一边紧贴另一肢体，使其刻度面与肢体处于同一垂直面上，即可读得关节所处的角度。

方盘量角器与传统量角器相比：优点：（1）不必摸清骨性标志，操作迅速方便；（2）误差小；（3）避免了量角器中心点与真正的关节功能中心不一致而造成的误差，使腕、踝等很多关节的角度测定结果更为合理。缺点：初用时对刻度盘上“0”点应对向何方，即用方盘的哪一条边贴向肢体可能混淆。

3.电子量角器其固定臂和移动臂由2个电子压力传感器构成；度数可以直接显示；重复性好，使用方便；精确度优于其他的量角器。1.上肢关节的测量方法

3.脊柱活动范围的测量

（1）测量受试者在并腿直立位尽量向前弯腰时手指与地面之间的距离；（2）按手指触及的下肢部位评分，如触及大腿下段为-1，触及髌骨为0，触及小腿上、中、下三分之一分别为1、2、3，触及踝或足背为4，触及地面为5；

（3）受试者俯卧位，嘱其用两手撑地，保持骨盆接触地面，尽量抬起上身，测出胸骨上缘与地面的垂直高度，作为脊柱后伸角度的大小。向后伸腰以及向两侧屈曲时以中指指尖与地面的距离来评定。（四）关节活动度测量原则

1.肢体解剖位置的伸展位置为0°，而不是180°；

2.测量四肢ROM时应注意与对侧比较，若二者有差别，应分别记录两侧ROM或与该侧相比相差的百分比；3.如对侧肢体不存在（如截肢、先天畸形），则参考平均正常值；

4.每个关节均应测量主动ROM和被动ROM，并同时记录结果；

5.要区别“伸展”和“过伸”的差别；

6.将患者置于舒适、无痛的体位，再测量ROM。同时要注意施力大小，动作宜柔和，以免增加疼痛；7.关节僵硬被认为是关节完全失去运动功能，没有关节活动范围；8.测量结果必须精确、清楚地记录，以便于治疗前后的比较；9.正常值并非标准值，因各人的身体解剖结构和年龄不一样，故仅作参考

（五）关节活动度测量的注意事项

1.采取正确的测试体位，严格按操作规范进行测试；

2.向患者解释测试目的和方法，取得理解和合作，避免邻近关节替代动作；

3.对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单人房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场；

4.量角器的轴心与两臂分别对准被测关节的3个骨性标志，参考点要掌握准确并加以固定，防止移动；

5.测试前可做简单的准备活动，但不宜在该关节反复运动之后检查；

6.同一患者由专人测量，注意要测量该关节所有轴位上的活动度，并记录测量日期、结果、测量者姓名等；

7.每次测量应取相同位置，两侧对比。

（六）适应证与禁忌证

适应证

：当关节水肿、疼痛，肌肉痉挛、短缩，关节囊及周围组织的炎症及粘连、皮肤瘢痕等发生时，会影响关节的运动功能，这些情况需要进行ROM测量。关节的炎症、痛风、截肢、关节周围软组织损伤以及关节继发性损害患者，ROM测量是必查项目。

禁忌证：关节脱位或骨折未愈合，刚刚经历肌腱、韧带、肌肉手术后，骨化性肌炎。四、平衡与协调能力评定

1.定义平衡是指人体在运动或受到外力作用下使重心垂线偏离稳定基底时，立即通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回稳定基底内以恢复稳定的能力。【平衡能力评定】

人维持正常的平衡能力需要良好的肌力、肌张力、关节灵活性、视觉、躯体感觉（特别是本体感觉）、前庭功能以及中枢神经系统的整合功能。平衡受中脑及大脑皮质控制，属于高级水平的发育性反应。

2.分类

（1）静态平衡：是指人体在无外力作用下维持某种固定姿势的过程；

（2）自动态平衡：是指人体在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程；

（3）他动态平衡：是指人体在外力推动作用下调整姿势的过程。

3.方法（1）Fugl-Meyer法：瑞典学者Fugl-Meyer提出的脑卒中患者运动功能评分法的组成部分。可信度和效度均好，是定量的评定方法。它包括从坐位到站的平衡评定，内容比较全面，简单易行。

（2）Berg平衡量表：评定内容及评分方法（见下一张幻灯片）。

检查工具包括秒表、尺子、椅子、小板凳和台阶。

共14个项目，20分钟左右完成，满分56分。

4.平衡测试仪器近年来国际上发展较快的一种测试方法。不仅定量评定平衡功能，还可以明确平衡功能损害的程度和类型。临床应用范围广泛。由压力传感器、计算机及软件构成。

1.定义协调即能产生平稳、准确、有控制的运动的能力，应包括适当的速度、距离、方向、节奏和肌张力。不协调是形容运动紊乱的一般性术语，通常是笨拙的、不平衡和不准确的运动。上肢协调仪【协调能力评定】

平衡与协调之间有非常密切的联系。中枢神经系统有3个领域控制协调运动：小脑、基底神经节和脊髓后索。

2.分类

协调试验分为非平衡性和平衡性。（1）非平衡性协调试验是评定身体不在直立位（站）时静止和运动的成分，这类试验包括对粗大和精细运动的检查。（2）平衡性协调试验包括评定身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。

（1）非平衡性协调试验评分标准：协调（共济）试验应先计时测速以确定基线水平，然后对患者的协调功能进行检测。其功能分级是：

5分：正常完成；

4分：轻度障碍，能完成指定活动但较正常速度和技巧稍有差异；

3分：中度障碍，能完成指定活动但动作缓慢、笨拙、不稳非常明显；

2分：重度障碍，仅能启动运动，不能完成；

1分：不能活动。做完试验，将评分填入表格。指鼻试验（2）平衡性协调试验五、步态分析

步态：是人类步行的行为特征。

步行：是指通过双足的交互动作移行机体的人类特征性活动。正常步行并不需要思考，但步行的控制复杂，包括中枢命令，身体平衡和协调控制，涉及足、踝、膝、髋、躯干、颈、肩、臂的肌肉和关节协同运动。任何环节的失调都会不同程度地影响步态。1.定义步态分析（gaitanalysis）是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学和运动学的手段，揭示步态异常的关节环节和影响因素，从而指导康复评定和治疗，也可帮助临床诊断、机制研究和疗效评定等。

步行周期：是指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程，根据下肢在步行时的空间位置分为支撑相和摆动相。

肌肉活动：肌肉活动是步行动力的基础。参与步行控制的肌肉数量和质量均有很大的储备力，因此关节运动与肌肉活动关联复杂。参与正常步行周期的主要肌肉有腓肠肌和比目鱼肌、臀大肌、腘绳肌、髂腰肌和股内收肌、股四头肌和胫前肌等。

2.步态