急性肾功能衰竭少尿期护理查房

急性肾功能衰竭少尿期护理查房一、前言急性肾功能衰竭（以下简称“急性肾衰”）是临床常见的急危重症，指由各种原因引起的肾功能在短时间内急剧下降，导致代谢废物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征。其中，少尿期（定义为24小时尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）是急性肾衰病程中最关键、最危险的阶段——此期肾小球滤过率（GFR）可降至正常值的10%以下，水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒等并发症接踵而至，若护理不当，易引发急性肺水肿、心搏骤停甚至死亡。护理查房作为护理质量持续改进的重要工具，通过对典型病例的深度剖析、护理问题的精准识别及干预措施的优化，能有效提升护理团队对急性肾衰少尿期的认知水平与应急处理能力。本次查房以“急性肾衰少尿期患者的护理”为主题，结合具体病例的护理实践，聚焦病情观察、并发症预防及人文关怀，旨在为临床护理提供可复制、可操作的参考方案。二、病例介绍（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“双下肢挤压伤后少尿3天”入院。（二）主诉与现病史患者3天前在工地搬运钢筋时，不慎被掉落的重物压伤双下肢，当即感双下肢剧烈疼痛、肿胀，无法站立，被工友送至附近医院，予“布洛芬止痛、甘露醇消肿”（具体剂量不详）处理。随后24小时内，尿量从平日的1000-1500ml骤减至200-300ml，伴恶心、呕吐（每日2-3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体）、乏力、头晕，未进食，遂转至我院急诊科。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病病史；无药物过敏史；吸烟20年（10支/日），偶尔饮酒；长期从事体力劳动，无家族遗传病史。（四）入院检查生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

体格检查：神志清楚，精神萎靡，颜面及眼睑轻度水肿（按压后5秒恢复）；双下肢肿胀明显（周径较健侧粗5cm），皮肤张力高，可见瘀紫色瘀斑，足背动脉搏动减弱（左侧1次/秒，右侧1.5次/秒）；心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

实验室检查：血肌酐890μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮28mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），血钾6.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血磷1.9mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）；血气分析：pH7.28，HCO₃⁻18mmol/L（代谢性酸中毒）；尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+++），颗粒管型（+）。

影像学检查：双下肢X线示“双侧胫骨平台轻度骨折，软组织肿胀”；泌尿系超声示“双肾体积稍大，皮质回声增强”。（五）入院诊断急性肾功能衰竭（挤压综合征所致）-少尿期；

双下肢挤压伤伴软组织损伤；

高钾血症；

代谢性酸中毒；

低钠血症。三、护理评估为制定个体化护理计划，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了全面评估：（一）生理评估症状与体征：少尿（24小时尿量200-300ml）、双下肢及颜面水肿、恶心呕吐、乏力；血压偏高（150/95mmHg），心率稍快（102次/分）。

实验室指标：肾功能严重受损（血肌酐、尿素氮显著升高），高钾血症（血钾6.8mmol/L）、低钠血症（血钠130mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.28）。

潜在风险：双下肢挤压伤可能导致横纹肌溶解，加重肾功能损伤；高钾血症易引发心律失常甚至心搏骤停。（二）心理评估患者入院后表现出明显的焦虑情绪：反复询问“我是不是要透析？”“肾坏了还能恢复吗？”“以后没法干活怎么办？”；夜间睡眠差（每晚仅睡3-4小时），易醒，醒后难以入睡；对治疗存在恐惧，尤其是看到“血液透析”的告知书时，双手发抖，拒绝签字。（三）社会评估患者为家庭主要经济来源（妻子无工作，儿子15岁读高中），家庭月收入约5000元；城乡居民医保可报销70%医疗费用，但透析及药物费用仍有压力；家属（妻子）陪伴左右，虽担心病情，但能积极配合护理，常主动询问“需要帮他做什么？”。四、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》（第11版），我们梳理出以下优先护理诊断（按问题严重程度排序）：体液过多：与急性肾衰导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关；

电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）：与少尿致钾排泄障碍、钠丢失过多有关；

营养失调：低于机体需要量：与恶心呕吐致摄入不足、肾功能不全限制蛋白摄入有关；

焦虑：与病情危重、担心预后及透析治疗有关；

潜在并发症：急性肺水肿（水钠潴留）、心搏骤停（高钾血症）、肺部感染（卧床）、消化道出血（应激性溃疡）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量的目标及针对性强的护理措施，并动态调整：（一）体液过多护理目标：

1.24小时尿量逐步增加至400ml以上；

2.双下肢水肿减轻（周径缩小2cm以上），颜面水肿消退；

3.血压控制在140/90mmHg以下。护理措施：

1.严格出入量管理：

-每小时记录尿量（使用带刻度的尿壶），每班（8小时）总结1次，每日下班前汇总24小时出入量（包括饮水量、输液量、尿量、呕吐物量、粪便量）；

-限制水分摄入：每日饮水量=前一日尿量+500ml（不显性失水），用带刻度的杯子定量发放，避免患者自行饮水；

-避免高水分食物：禁止饮用汤、粥、饮料，水果选择苹果（100g/日）等低水分品种。钠摄入控制：每日钠盐摄入＜2g（约1啤酒瓶盖），避免食用咸菜、腌肉、方便面等高钠食物；

烹饪时用醋、糖、香料代替盐，增加食物风味，提高患者食欲。体重与水肿监测：每日晨起空腹、穿同一件睡衣测体重（精确到0.1kg），若体重每日增加＞0.5kg，提示水潴留加重，立即报告医生；

每日测量双下肢周径（髌骨上10cm处），记录皮肤张力、瘀斑变化，若周径增加或皮肤出现水疱，及时处理。药物与透析护理：遵医嘱予“呋塞米40mg静脉推注”，每日2次，注射后30分钟观察尿量变化，若2小时内尿量＜50ml，提示利尿剂无效，报告医生；

因患者高钾、少尿，予右侧股静脉置管行血液透析（每周3次，每次4小时），透析前：评估置管处（有无渗血、红肿、分泌物），用碘伏消毒3遍（直径＞10cm），更换无菌敷料；

告知患者“透析是帮肾‘分担工作’，等肾恢复了就不用做了”，缓解其恐惧；

透析中：每30分钟测1次血压、心率，若血压＜90/60mmHg，予减慢血流量、抬高下肢，必要时静推生理盐水；

观察透析机参数（血流量、脱水量、跨膜压），若出现“动脉压低”报警，检查置管有无扭曲；

透析后：用无菌纱布按压置管处15-20分钟（力度以不出血为宜），并用弹力绷带固定；

告知患者24小时内避免置管侧下肢弯曲，防止出血。体位护理：卧床时抬高双下肢15-20度（用枕头垫在小腿下），促进静脉回流，减轻水肿；

避免长时间站立或坐立，每日协助翻身4-5次，防止压疮。（二）电解质紊乱（高钾血症为主）护理目标：

1.血钾降至3.5-5.5mmol/L；

2.无高钾血症症状（如肌无力、心律失常）；

3.血钠恢复至135mmol/L以上。护理措施：

1.高钾血症干预：

-监测与预警：每4小时测1次血钾（静脉血），每日做1次心电图，观察有无T波高尖、QT间期缩短、QRS波增宽等高钾表现；

-饮食限制：禁止食用香蕉、橙子、土豆、菠菜、香菇等高钾食物，蔬菜需用开水焯5分钟（去除80%以上的钾）后烹饪；

-药物治疗：遵医嘱予“10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推（10分钟以上）”（对抗钾的心肌毒性）、“50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静滴”（促进钾进入细胞内），注射后30分钟复查血钾；

-透析降钾：血液透析时，将透析液钾浓度设定为2.0mmol/L（常规为3.5mmol/L），每次透析可降低血钾1-2mmol/L，是最有效的降钾方法。低钠血症纠正：轻度低钠（血钠130-135mmol/L）无需补钠，通过限制水分摄入即可（水潴留减轻后，血钠会自然升高）；

避免快速补钠：若血钠＜125mmol/L，遵医嘱予“3%氯化钠缓慢静滴”（每小时升高血钠＜0.5mmol/L），防止脑水肿。（三）营养失调：低于机体需要量护理目标：

1.患者每日摄入蛋白质40g以上（0.8g/kg·d）；

2.体重维持稳定（不下降或每周增加0.5kg）；

3.血清白蛋白升至35g/L以上（入院时30g/L）。护理措施：

1.饮食计划制定：

-优质低蛋白饮食：选择瘦肉（50g/日）、鸡蛋（1个/日）、牛奶（200ml/日）等动物蛋白（含必需氨基酸多，减轻肾脏负担），避免豆类、坚果等植物蛋白；

-少量多餐：每日5-6餐（早餐、上午加餐、午餐、下午加餐、晚餐、夜间加餐），避免一次进食过多引起呕吐；

-食物加工：将肉剁碎、鸡蛋蒸成羹、牛奶温至40℃，便于患者吞咽；蔬菜切成丝、煮软，减少胃肠道刺激。食欲促进：恶心时，予生姜片含服（生姜能抑制胃黏膜受刺激），或遵医嘱予“维生素B610mg口服”；

营造舒适的就餐环境：病房通风、减少异味（如消毒水味），播放轻音乐，鼓励家属陪伴患者吃饭。营养监测：每周测1次体重、血清白蛋白、前白蛋白；

若患者连续3日进食量＜目标的50%，遵医嘱予“肠内营养混悬液（短肽型）”鼻饲（每次200ml，每3小时1次），保证营养摄入。（四）焦虑护理目标：

1.患者能主动表达焦虑情绪，情绪评分（SAS）从65分降至50分以下；

2.夜间睡眠时长＞6小时，无失眠；

3.能配合透析及治疗。护理措施：

1.建立信任关系：

-每日查房时，留出10分钟“专属时间”：坐在患者床边，握着他的手说：“张哥，今天感觉怎么样？有没有哪里不舒服？”，用“张哥”代替“3床”，拉近距离；

-用通俗易懂的语言解释病情：“你的肾现在像‘累坏了的工人’，需要休息一段时间，透析就是帮它‘代班’，等它恢复力气了，就能自己工作了”，避免用“肾功能衰竭”“尿毒症”等吓人的词汇。认知干预：分享成功案例：“上周有个和你一样的患者，挤压伤后少尿，透析2周就恢复了，现在已经出院干活了”，并展示该患者的出院记录（隐去隐私信息）；

讲解透析流程：用模型演示“血液从体内引出，经过透析机过滤毒素，再输回体内”，告诉患者“透析时不会疼，就是有点胀，像输液一样”。家属支持：鼓励妻子每天和患者聊家里的事：“儿子昨天考试考了90分，说等你出院带他去公园”，转移患者注意力；

教家属“倾听技巧”：当患者说“我怕透析”时，不要说“别害怕”，而是说“我知道你担心，要是我也会怕，但医生说你恢复得很快”，让患者感到被理解。放松训练：教患者“深呼吸法”：吸气4秒（鼻子）→屏息2秒→呼气6秒（嘴巴），每天早、中、晚各做10分钟；

播放“自然白噪音”（如雨声、鸟鸣），睡前用耳机听15分钟，帮助入睡。六、并发症的观察及护理急性肾衰少尿期并发症起病急、致死率高，需“早观察、早识别、早处理”。以下是重点并发症的护理要点：（一）急性肺水肿发生原因：水钠潴留导致循环血容量增加，肺毛细血管静水压升高，液体渗出至肺泡。

观察要点：

-症状：突发呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰；

-体征：双肺听诊闻及湿啰音（从肺底至全肺），心率加快（＞120次/分），血压升高。护理措施：

1.紧急处理：立即让患者端坐位、双腿下垂（减少回心血量），予高流量吸氧（6-8L/min，用20%-30%乙醇湿化，降低肺泡表面张力）；

2.药物治疗：遵医嘱予“吗啡3mg静推”（镇静、减轻焦虑）、“呋塞米40mg静推”（快速利尿）、“硝酸甘油5mg/h泵入”（扩张血管），观察药物效果（如尿量增加、呼吸困难减轻）；

3.透析准备：若药物无效，立即联系透析室，行单纯超滤（快速脱水），缓解肺水肿。（二）心搏骤停（高钾血症）发生原因：血钾＞7mmol/L时，钾离子抑制心肌细胞自律性、传导性，导致室颤或心脏停搏。

观察要点：

-前驱症状：心慌、胸闷、头晕、四肢无力（从下肢开始，逐渐向上蔓延）；

-心电图：T波高尖（“帐篷样”）→QT间期缩短→QRS波增宽→室颤→心脏停搏。护理措施：

1.心肺复苏（CPR）：一旦出现心脏停搏，立即行胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），同时呼叫医生；

2.对抗钾毒性：遵医嘱予“10%葡萄糖酸钙10ml静推”（1-2分钟内推完），缓解心肌抑制；

3.快速降钾：立即行血液透析（首选），或予“聚苯乙烯磺酸钠散30g口服”（结合肠道内钾离子），但透析是最有效的方法。（三）肺部感染发生原因：患者卧床、咳嗽无力，痰液淤积在肺部；免疫力下降（蛋白质摄入不足）。

观察要点：

-症状：发热（体温＞37.5℃）、咳嗽、咳痰（黄色黏痰）、呼吸急促；

-体征：双肺闻及干啰音或湿啰音，血常规示白细胞＞10×10⁹/L。护理措施：

1.呼吸道管理：

-每2小时翻身1次，翻身时拍背（从下往上、从外往里，用空心掌，力度适中），每次10分钟，促进痰液排出；

-鼓励患者深呼吸：深吸气→屏息2秒→用力咳嗽（将痰液咳出），每日3次，每次5分钟；

-若痰液黏稠，遵医嘱予“氨溴索30mg静滴”（化痰）或“雾化吸入”（生理盐水+布地奈德），稀释痰液。感染控制：遵医嘱予“头孢呋辛钠2g静滴”（每日2次），观察体温变化（若3天无下降，提示抗生素无效，需调整）；

保持病房空气流通（每日通风2次，每次30分钟），避免探视人员过多（每日＜2人），防止交叉感染。（四）消化道出血（应激性溃疡）发生原因：病情危重导致交感神经兴奋，胃黏膜缺血、缺氧，形成溃疡出血。

观察要点：

-症状：黑便（柏油样）、呕血（咖啡色液体）、头晕、心慌；

-体征：血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞120次/分），肠鸣音亢进。护理措施：

1.禁食禁水：立即停止进食，避免刺激胃黏膜；

2.止血治疗：遵医嘱予“奥美拉唑40mg静推”（抑制胃酸分泌）、“生长抑素6mg泵入”（减少内脏血流），观察呕血、黑便次数及量；

3.容量复苏：若出血量＞500ml，予“生理盐水500ml快速静滴”，维持血压＞90/60mmHg，必要时输红细胞悬液；

4.内镜准备：若药物止血无效，联系消化科行胃镜下止血（如钛夹夹闭溃疡面）。七、健康教育健康教育是“从医院到家庭”的衔接环节，能帮助患者自我管理、预防复发。我们针对张某的情况，制定了分阶段、个性化的教育计划：（一）住院期间教育疾病认知：用漫画手册讲解“急性肾衰少尿期”的原因（挤压伤→横纹肌溶解→肾小管堵塞→少尿）、治疗目的（保护肾、排毒素），让患者明白“透析是暂时的，不是终身的”。

饮食指导：发放“食物钾含量表”（标注常见食物的钾含量：如香蕉256mg/100g、苹果119mg/100g），教会患者自己选择食物；

示范“蔬菜焯水法”：将菠菜放入沸水中煮5分钟，捞出沥干，减少钾含量。

管道护理：告知患者“右侧股静脉置管”是透析的“生命线”，避免牵拉、扭曲；

洗澡时用“防水敷料”覆盖置管处，防止进水；若置管处出现红肿、渗液，立即告知护士。（二）出院前教育尿量监测：用带刻度的尿壶记录每日尿量，若尿量＜400ml（少尿）或＞2000ml（多尿），立即就医；

观察尿液颜色：若尿色变红（血尿）、变浑浊（感染），及时就诊。饮食与活动：出院后1个月内，继续优质低蛋白饮食（1g/kg·d），逐渐增加至1.2g/kg·d（肾功能恢复后）；

避免剧烈运动（如跑步、举重），可散步（30分钟/日），双下肢避免受压迫（如长时间下蹲）。药物与随访：禁止自行服用肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬、造影剂），就医时告知医生“有急性肾衰病史”；

出院后每周复查1次肾功能、电解质，连续2周；若指标正常，改为每月1次，持续3个月。心理支持