慢性肾衰竭（CKD5期）护理查房

慢性肾衰竭（CKD5期）护理查房一、前言慢性肾脏病（CKD）是全球范围内的公共卫生问题，而CKD5期（终末期肾病）作为疾病的终末阶段，患者肾小球滤过率（GFR）＜15ml/min/1.73m²，肾脏功能已无法维持基本代谢需求，需依赖肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）延续生命。此时患者常伴随严重的尿毒症症状（如乏力、恶心、皮肤瘙痒）、电解质紊乱（高钾、低钙高磷）及多系统并发症（心力衰竭、贫血），护理工作的专业性、全面性直接影响患者的生活质量、透析耐受性及长期预后。护理查房是临床护理工作中总结经验、优化护理方案的重要形式。对于CKD5期患者而言，护理不仅要关注“疾病本身”，更要兼顾“人”的需求——既要解决水肿、高钾等生理问题，也要缓解焦虑、抑郁等心理压力，还要协助患者适应长期透析的生活状态。本次护理查房以一例糖尿病肾病进展至CKD5期的患者为载体，通过全面评估、精准诊断、个性化护理及全程健康指导，梳理终末期肾病护理的核心要点，希望为临床护理人员提供可复制的实践参考，真正实现“以患者为中心”的整体护理。二、病例介绍患者张某，男，58岁，因“反复乏力、恶心1个月，加重伴双下肢水肿1周”入院。（一）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴晨起恶心（未呕吐），自行服用“胃药”无缓解；1周前上述症状加重，同时出现双下肢凹陷性水肿（脚踝至小腿中段），伴皮肤瘙痒（夜间明显，抓挠后局部泛红），遂至我院就诊。（二）既往史既往有2型糖尿病史15年，平素口服降糖药（具体不详），血糖控制不佳（空腹血糖常＞8mmol/L）；高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；无药物过敏史。（三）入院检查实验室指标：血肌酐890μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮32mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），肾小球滤过率（eGFR）12ml/min/1.73m²；血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血磷2.1mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），血钙1.8mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）；血红蛋白78g/L（参考值130-175g/L），白蛋白30g/L（参考值40-55g/L）。

影像学检查：双肾B超提示“双肾缩小（右肾8.2cm×3.5cm，左肾8.0cm×3.3cm），皮质回声增强”。

其他：血压150/95mmHg，体重68kg（较1个月前增加5kg），心肺听诊示双肺底可闻及少量湿啰音，心率88次/分，律齐。（四）诊断与治疗方案诊断：慢性肾衰竭（CKD5期）、糖尿病肾病V期、高血压病2级（很高危）、肾性贫血、高钾血症、高磷血症、低钙血症。

治疗方案：①血液透析（每周3次，每次4小时）；②降压（硝苯地平控释片）、纠正贫血（重组人促红细胞生成素皮下注射+铁剂口服）、调节钙磷代谢（碳酸钙咀嚼片+骨化三醇）、降钾（聚苯乙烯磺酸钙散）；③糖尿病饮食+优质低蛋白饮食。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，需覆盖生理、心理、社会三维度，既要关注“疾病指标”，更要倾听“患者感受”。（一）生理评估症状与体征：患者诉“站起来走两步就累，像背了袋米”；恶心感晨起明显，“吃不下早饭，中午能喝半碗粥”；皮肤瘙痒集中在四肢，“晚上痒得翻来覆去，抓得腿上都是红印子”；双下肢水肿至小腿中段，按压后3秒恢复；血压波动在140-155/85-95mmHg，透析前体重较干体重（63kg）增加5kg（水钠潴留）。

透析通路评估：入院后行右侧桡动脉-头静脉动静脉内瘘成形术（拟2周后使用），目前内瘘部位无红肿、渗液，可触及明显震颤（“像小虫子爬”），听诊有连续性杂音。

实验室指标动态变化：透析1次后血肌酐降至560μmol/L，尿素氮18mmol/L；血钾降至5.1mmol/L，但仍高于正常；血红蛋白无明显变化，白蛋白仍低。（二）心理评估患者情绪低落，话少，眼神躲闪。首次与护士交流时说：“我知道这病治不好，以后要靠透析活着，就是拖累家人。”夜间查房时发现患者辗转难眠，追问下坦言“担心透析费用，怕以后不能帮女儿带孩子”；对透析存在恐惧，问“透析会不会很疼？是不是要插管子？”（三）社会评估患者家住县城，与女儿、女婿同住，女儿是教师，女婿是工人，家庭月收入约5000元；有城镇职工医保（透析报销比例约70%），但担心长期透析的自费部分负担重；家属对疾病认知不足，女婿问“透析是不是做几次就能好？”，女儿因工作忙，对“如何照顾内瘘”“怎么控制饮食”感到困惑。四、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》，提出以下护理诊断：体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留、肾小球滤过率下降有关（表现为双下肢水肿、体重较干体重增加5kg、血压升高）。

营养失调：低于机体需要量：与尿毒症毒素抑制消化功能（恶心、食欲差）、蛋白质摄入限制、透析丢失蛋白质有关（表现为白蛋白30g/L、血红蛋白78g/L、进食量少）。

焦虑：与疾病预后不确定（需长期透析）、经济负担重、角色改变（从“家庭支柱”变为“被照顾者”）有关（表现为情绪低落、失眠、反复询问“我还能活多久”）。

有感染的危险：与肾功能衰竭导致免疫力低下、动静脉内瘘通路存在有关（相关因素：白细胞计数3.8×10⁹/L，低于正常；内瘘部位需定期穿刺）。

知识缺乏：缺乏慢性肾衰竭（CKD5期）饮食管理、透析护理及并发症预防的知识（表现为家属询问“能不能吃西瓜”“内瘘要不要包起来”，患者不知道“如何监测体重”）。

潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、动静脉内瘘堵塞、肾性骨病、皮肤完整性受损（与皮肤瘙痒抓挠有关）。五、护理目标与措施护理目标需可测量、可实现，护理措施需针对性强、可操作，以下为具体内容：（一）体液过多：3天内水肿减轻，透析间期体重增长≤干体重的5%（即≤3.15kg）水钠摄入管理：向患者及家属演示“固定饮水量”的方法：用患者平时使用的陶瓷杯（容量200ml），每天总饮水量=前1天尿量+500ml（如前1天尿量1000ml，则当天饮水量为1500ml，分5-6次饮用）；避免饮用汤、粥、饮料（尤其是碳酸饮料），告知患者“粥里的水也算饮水量，喝一碗粥就要少喝一杯水”。

限制钠盐摄入：每天盐量≤3g（约半啤酒盖），避免食用腌制品（咸菜、腊肉）、加工食品（火腿、方便面），建议用“无盐酱油”“醋”“葱蒜”调味，增加食物风味。

体重与血压监测：每天晨起排空大小便后，穿相同重量的衣服测体重（固定称），并记录在“透析体重本”上；透析前再次测体重，告知患者“如果体重增加超过3kg，透析时会脱更多水，容易头晕、抽筋”。

每天测量4次血压（晨起、中午、傍晚、睡前），若血压＞150/90mmHg，及时告知医生调整降压药；避免突然改变体位（如从床上坐起时慢一点），防止体位性低血压。

水肿观察：每天用软尺测量小腿围（同一部位，如胫骨前缘中点上10cm），记录数值；观察水肿部位皮肤有无发亮、破损（若出现“皮肤流水”，立即通知医生）。（二）营养失调：低于机体需要量：2周内白蛋白升至35g/L左右，血红蛋白升至85g/L以上优质低蛋白饮食指导：计算每日蛋白质摄入量：按0.6-0.8g/kg体重（患者干体重63kg，每日蛋白质约38-50g），其中优质蛋白占60%-70%（优质蛋白指动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼）。具体举例：每天1个鸡蛋（约6g蛋白）、1杯牛奶（200ml，约6g蛋白）、1两瘦肉（50g，约10g蛋白）、1两鱼（50g，约10g蛋白），再搭配少量米饭（50g米饭含4g蛋白），总蛋白约36g，基本满足需求。

避免植物蛋白（如豆类、豆制品、坚果）：告知患者“豆腐、豆浆虽然是蛋白，但属于植物蛋白，产生的废物多，会加重肾脏负担”，若患者想吃“素”，可选择“人造肉”（大豆蛋白但经过处理，低磷低钾），但需控制量。

必需氨基酸补充：遵医嘱口服α-酮酸片（每次4片，每日3次，餐中服用），告知患者“这个药能补充你需要的氨基酸，还不会产生太多废物”；若患者忘记吃药，提醒“吃饭时一起吃，效果最好”。

改善食欲措施：与患者沟通“喜欢吃的菜”，建议家属做“清淡的酸甜口味”（如番茄炒蛋、清蒸鱼），避免油腻、辛辣（加重恶心）；晨起恶心时，让患者先喝一口温水，再吃一小块馒头（干食能缓解恶心）；透析当天，建议“透析前1小时吃点东西（如饼干、面包），避免透析时低血糖”。

贫血纠正护理：重组人促红细胞生成素（EPO）皮下注射：每周2次，每次3000IU，注射部位选择腹部（避开肚脐5cm），告知患者“这个针是帮你长血的，打肚子不疼，别害怕”；若注射部位出现红肿，用热毛巾敷（2次/天，每次15分钟）。

铁剂口服：遵医嘱服用硫酸亚铁片（每次1片，每日3次，饭后服），告知患者“吃药时别喝茶叶水，会影响铁吸收”；若出现“拉黑便”，不用紧张（铁剂的正常反应）。（三）焦虑：1周内患者情绪稳定，能主动与护士交流透析感受共情沟通：每天查房时，花5-10分钟与患者“拉家常”：“今天有没有觉得舒服点？”“昨天女儿做的菜好吃吗？”，慢慢引导患者说出担心：“你是不是怕透析花钱？”“你担心以后不能带孙子？”，当患者说“我怕成为负担”时，回应：“你女儿说‘只要你在，家就完整’，而且医保能报销大部分，我们帮你算过，每月自费也就1000多块，别担心”。

成功案例激励：邀请“透析老患者”来病房交流：“楼下的李叔，透析5年了，现在还能帮孙子接幼儿园，上周还和我们一起跳广场舞呢”；给患者看李叔的“透析日记”：“你看，他每天记录体重、血压，比我们护士还认真”，让患者觉得“透析不是终点，是新的开始”。

家属支持指导：与女儿沟通：“你爸爸最在意的是‘能不能帮你’，你可以让他‘帮你择菜’‘收衣服’，让他觉得自己有用”；教女儿“怎么夸爸爸”：“爸爸，今天你摸内瘘摸得真准，比我还厉害”，增强患者的价值感。（四）有感染的危险：住院期间无感染发生动静脉内瘘护理：内瘘未使用前：保持局部清洁（每天用温水擦澡，避免用力搓），避免受压（不穿紧袖子的衣服，不用右侧胳膊测血压、输液、提重物）；每天用另一只手“摸震颤”（用手掌轻放在内瘘部位，感觉“像小蜜蜂翅膀振动”），若“震颤没了”，立即通知医生（可能内瘘堵塞）。

内瘘使用后：透析结束时，护士会用无菌纱布按压穿刺点（力度以“不出血但能摸到动脉搏动”为宜），告知患者“按压15-20分钟，别自己拆开看”；穿刺部位24小时内不碰水，若出现“红肿、疼痛、渗液”，立即找护士（可能感染）。

预防呼吸道感染：告知患者“感冒会加重肾病”，避免去人多的地方（如商场、超市）；外出戴口罩（医用外科口罩），回家后用淡盐水漱口（1杯温水加半茶匙盐）；若出现“咳嗽、发烧”，立即测体温（超过38℃通知医生）。

皮肤护理：皮肤瘙痒时，用“温和的沐浴露”（pH值5.5左右，不刺激皮肤）洗澡，水温37℃左右（太热会加重瘙痒）；洗完澡后涂“身体乳”（不含香精），保持皮肤湿润；剪短指甲（避免抓挠破皮肤），若瘙痒严重，遵医嘱用“氯雷他定片”（每晚1片，缓解瘙痒）。（五）知识缺乏：出院前患者及家属能掌握80%以上的疾病知识分阶段教育：入院第1天：教“体重监测”“饮水量计算”；

入院第3天：教“内瘘护理”“饮食选择”；

入院第7天：教“透析前后注意事项”“应急处理”；

出院前1天：用“提问式”考核（“如果内瘘没有震颤了，你要怎么做？”“你每天能喝多少水？”），若回答错误，再重复讲解。

可视化工具：制作“饮食卡片”（正面画“能吃的食物”：鸡蛋、牛奶、鱼；背面画“不能吃的食物”：咸菜、香蕉、豆腐），让患者随身携带；

制作“内瘘护理流程图”（第一步：摸震颤，第二步：避受压，第三步：防感染），贴在患者卧室墙上。六、并发症的观察及护理CKD5期患者因肾功能极度下降，易出现多种致命并发症，需“早观察、早处理”，以下为常见并发症的护理重点：（一）高钾血症（最危险的急性并发症）观察要点：症状：患者诉“手脚发麻”“无力”“心跳得慌”；

体征：心率减慢（＜60次/分）、心律不齐（脉搏忽快忽慢）；

实验室指标：血钾＞5.5mmol/L（危急值＞6.5mmol/L）。

护理措施：立即停止摄入含钾食物/药物（如香蕉、橘子、土豆、氯化钾片）；

遵医嘱用药：①10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推（5分钟以上，对抗高钾对心脏的毒性）；②50%葡萄糖注射液20ml+普通胰岛素10U静推（促进钾离子进入细胞内）；③聚苯乙烯磺酸钙散30g+温水100ml口服（吸附肠道内的钾）；

紧急透析：若血钾＞6.5mmol/L，立即联系血透室，行“急诊透析”（透析1小时可降低血钾1-2mmol/L）。（二）心力衰竭（最常见的死亡原因）观察要点：症状：患者突然“喘不上气”“咳嗽”“咳粉红色泡沫痰”（端坐呼吸才能缓解）；

体征：血压升高（＞160/100mmHg）、心率加快（＞100次/分）、双肺底湿啰音增多（“像水泡破了的声音”）。

护理措施：立即让患者取“半坐卧位”（床头摇高45-60度，减轻膈肌压迫）；

吸氧：用鼻导管吸氧（流量4-6L/min），若患者“嘴唇发紫”，改用面罩吸氧（流量6-8L/min）；

遵医嘱用药：①硝普钠静脉泵入（降低血压，减轻心脏负担），注意“避光”（用黑布包裹输液管）；②呋塞米静脉推注（利尿，减轻水肿）；

限制液体入量：告知患者“现在不能喝水，也不能吃粥”，若患者口渴，用“湿棉签擦嘴唇”缓解。（三）动静脉内瘘堵塞（透析患者的“生命线”危机）观察要点：内瘘部位“震颤消失”“杂音听不到”；

内瘘部位皮肤“发凉”“颜色变紫”（缺血表现）；

透析时“血流量不足”（血泵转速＜200ml/min）。

护理措施：立即停止使用内瘘（避免进一步损伤）；

用“热毛巾”敷内瘘部位（温度40℃左右，每次15分钟，每天3次），促进血液循环；

通知医生：若热敷后震颤未恢复，需行“内瘘造影”（看有没有血栓），必要时“血栓取出术”。（四）肾性骨病（长期并发症，影响生活质量）观察要点：症状：患者诉“腰腿疼”“走路没力气”“腿抽筋”（低钙引起）；

体征：“鸡胸”“O型腿”（儿童患者常见，成人表现为“骨头变脆”，易骨折）。

护理措施：钙磷代谢调节：遵医嘱服用“碳酸钙咀嚼片”（每次2片，每日3次，餐中嚼碎吃，促进磷排出）、“骨化三醇胶丸”（每次1粒，每日1次，促进钙吸收）；

避免高磷食物：告知患者“磷会把钙从骨头里‘拉’出来，加重骨病”，不能吃“加工食品（火腿肠、薯片）、碳酸饮料（可乐、雪碧）、动物内脏（肝、肾）、坚果（花生、瓜子）”；

适当运动：鼓励患者“每天散步10-15分钟”（避免剧烈运动），促进钙沉积在骨头里。七、健康教育健康教育是“出院后护理的延续”，需“简单、实用、可操作”，以下为针对该患者的个性化教育内容：（一）饮食篇：“吃对了，比吃药还重要”水的控制：记住“前1天尿量+500ml”的原则，用“固定杯子”装水（比如患者用200ml的杯子，每天最多喝7-8杯）；

避免“隐性饮水”：粥、汤、水果（如西瓜、梨）里的水都算饮水量，比如吃100g西瓜（含80g水），就要少喝1杯200ml的水。

蛋白质的选择：每天“1蛋1奶1两肉”（鸡蛋、牛奶、瘦肉），优先选“白肉”（鱼、鸡），比“红肉”（猪、牛）更易消化；

避免“植物蛋白”：豆腐、豆浆、beans都要少吃，若想吃“素”，选“低磷低钾的植物蛋白”（如藜麦，但要控制量）。

钾的控制：高钾食物“三不吃”：香蕉、橘子、土豆（尤其是烤土豆）；

中钾食物“少吃点”：苹果、梨、胡萝卜（每天不超过100g）；

低钾食物“放心吃”：黄瓜、白菜、圆白菜（每天可以吃200g）。

磷的控制：记住“三不碰”：加工食品（火腿肠、方便面）、碳酸饮料（可乐、雪碧）、动物内脏（肝、肾）；

吃“低磷食物”：米饭、面条、鸡蛋、牛奶（这些食物磷含量低，且易被排出）。（二）透析篇：“透析不是‘负担’，是‘帮手’”内瘘护理：每天“摸两次震颤”（早上起床后、晚上睡觉前），若“没震颤了”，立即去医院；

穿“宽松的衣服”（袖口能放下一个拳头），不用内瘘侧胳膊“提重物”（如拎菜、抱孩子）、“测血压”“输液”。

透析前后注意事项：透析前：不吃“太饱”（避免透析时呕吐），不吃“高钾食物”（避免透析中高钾）；

透析中：若出现“头晕、抽筋、心慌”，立即按“呼叫铃”（护士会帮你处理）；

透析后：按压穿刺点“15-20分钟”，24小时内不碰水，若穿刺点“出血”，用“干净纱布”按压（不要揉），若出血不止，立即去医院。（三）生活篇：“把日