糖尿病视网膜病变眼底护理查房

糖尿病视网膜病变眼底护理查房一、前言在眼科病房的走廊里，我常能看见这样的场景：一位老人攥着病历本，凑到护士站的窗户前，眯着眼睛看墙上的视力表，嘴里念叨着“怎么越来越不清楚了”；或是一位阿姨坐在诊室外的椅子上，抹着眼泪说“我糖尿病才8年，怎么就看不见了”。这些场景的背后，藏着一个糖尿病患者绕不开的“隐形杀手”——糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy,DR）。作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，DR的致盲率高居全球糖尿病并发症之首：每10个糖尿病患者中，就有3-4个会出现DR；而增殖期DR患者若不及时干预，5年内失明率可达25%-30%。在临床护理中，我们发现很多患者对DR的认知停留在“眼睛花了”的层面，直到视力急剧下降才来就诊，错过了最佳治疗时机。而护理工作，恰恰是连接患者与“光明”的桥梁——从血糖管理到眼部护理，从心理支持到健康教育，每一个细节都可能改变患者的预后。今天的护理查房，我们将围绕65岁2型糖尿病患者张某的病例，深入探讨DR患者的全程护理要点。希望通过这次查房，能让我们更懂患者的“怕”与“盼”，把护理做得更有温度、更有针对性，真正帮患者守住“看见世界的权利”。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，65岁，退休工人，因“双眼视力进行性下降3个月，加重1周”于某日入院。（二）现病史患者15年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍（0.5g/次，3次/日）+格列齐特（80mg/次，2次/日）治疗，但未规律监测血糖（“有时候忘了就不测”）。3个月前无明显诱因出现双眼视力模糊，以为是“老花眼加重”，未重视；1周前突然觉得“眼前像蒙了层纱布”，连报纸上的大标题都看不清，伴眼干、异物感，遂来我院眼科就诊。（三）既往史与用药史既往史：高血压病史10年（血压控制在130/85mmHg左右），无眼科手术史；

用药史：二甲双胍、格列齐特口服降糖，氨氯地平降压；

过敏史：无食物、药物过敏史。（四）体格检查与辅助检查视力：右眼0.3，左眼0.2（对数视力表）；

眼部体征：双眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，晶状体轻度混浊；眼底镜检查可见双眼视网膜散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出（右眼颞侧象限明显）；

全身情况：身高170cm，体重75kg，BMI25.9（超重）；血压135/88mmHg；

实验室检查：糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%（正常＜7%），空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L；

特殊检查：眼底荧光血管造影（FFA）提示双眼增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）——右眼颞侧可见新生血管团，左眼有黄斑水肿。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从生理、心理、社会三个维度对张叔进行了全面评估，力求“看见症状背后的需求”。（一）生理评估：症状与体征的细节捕捉眼部症状：张叔入院时反复说“眼睛干得像进了沙子”，每小时要揉3-4次眼睛；晚上躺下来时，眼前会出现“小黑点飘来飘去”（玻璃体混浊）；

血糖控制：入院前1周的血糖记录显示，空腹血糖在8.5-10.2mmol/L之间，餐后2小时从未低于12mmol/L；张叔承认“最近爱吃甜馒头，有时候偷偷吃一块，没告诉老伴”；

全身状态：走路时步伐缓慢，需要扶着墙；昨天在卫生间差点摔倒——因为没看清地面的积水。（二）心理评估：焦虑背后的“恐惧密码”第一次和张叔聊天时，他攥着我的手腕，指甲盖都泛白：“护士，我是不是要瞎了？我孙子明年高考，我还想送他去考场呢……”说着眼泪就掉下来。我们用焦虑自评量表（SAS）测评，他的得分是72分（重度焦虑）。进一步沟通发现，他的恐惧源于三个“不确定”：

-不确定“视力会不会越来越差”：“我邻居老周也是糖尿病，去年瞎了，现在连门都出不去”；

-不确定“治疗有没有用”：“听说要打眼睛针（抗VEGF治疗），会不会很疼？打了能好吗？”；

-不确定“以后能不能自理”：“我老伴有arthritis（关节炎），要是我瞎了，谁照顾她？”。（三）社会评估：支持系统的“短板”家庭支持：张叔和老伴住老城区的6楼（无电梯），子女在外地工作，每周打1次电话；老伴文化程度不高，只会帮着测血糖（用的是老式血糖仪），对“糖尿病会影响眼睛”毫无概念；

经济状况：退休工资每月4000元，抗VEGF治疗每次费用约5000元，需要自费部分让他有点犹豫；

知识水平：张叔不知道“糖尿病会伤眼睛”，之前从未做过眼底检查；他认为“视力下降是老花眼，配副眼镜就行”。四、护理诊断结合评估结果，我们依据北美护理诊断协会（NANDA）标准，制定了以下护理诊断（按优先级排序）：感知改变（视力下降）：与糖尿病视网膜病变致眼底微血管瘤、出血及黄斑水肿有关；依据：右眼视力0.3，左眼0.2，FFA提示增殖期DR。

焦虑：与担心视力丧失、疾病预后不佳及生活自理能力下降有关；依据：SAS评分72分，反复询问“会不会瞎”，入睡困难（每晚醒3-4次）。

知识缺乏：缺乏糖尿病视网膜病变的病因、护理及血糖管理知识；依据：未定期查眼底，不清楚“血糖高会伤眼睛”，不会正确使用血糖仪。

有受伤的危险：与视力下降导致空间感知障碍有关；依据：卫生间差点摔倒，走路需扶墙。

潜在并发症：玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼；依据：增殖期DR眼底有新生血管团，易破裂出血。五、护理目标与措施护理措施需“精准对应诊断，细节落地临床”。我们为每个诊断制定了可量化的目标和可操作的措施，力求让患者“看得见效果，学得到方法”。（一）感知改变（视力下降）：守住“现有视力”是核心护理目标：

-住院期间视力稳定（无进一步下降）；

-出院前掌握3种眼部自我护理方法。护理措施：

1.眼部症状针对性护理：

-眼干护理：张叔眼干明显，我们选用不含防腐剂的人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液），指导他“头微微后仰，拉开下眼睑，将药水滴在结膜囊（下眼皮和眼球之间的空隙）里，不要直接滴在黑眼球上”；每天3-4次，每次1滴，避免过量导致眼液外流；

-避免揉眼：用“类比法”告诉他“眼底的出血点像‘小血泡’，揉眼睛就像用手挤血泡，会破得更厉害”；如果眼睛痒，用干净的棉签轻轻擦眼睑边缘；

-体位护理：指导他“不要长时间低头”（如弯腰捡东西、系鞋带），因为低头会增加眼底静脉压，加重出血；捡东西时蹲下来，用双手扶着膝盖。视力保护的环境改造：病房调整：将张叔的水杯、毛巾、手机放在床头柜固定位置（用红色标签做标记）；床头灯换成暖光LED灯（3000K，避免强光刺激视网膜）；地面铺防滑垫，清除多余的椅子、垃圾桶等障碍物；

生活指导：告诉他“走路时眼睛看前方1米处，不要盯着脚”；穿带魔术贴的布鞋（避免系鞋带时低头）；卫生间安装扶手，晚上留一盏小夜灯。病情动态观察：每日用对数视力表测视力，记录“右眼：0.3→0.3→0.3”（稳定）；

每周配合医生做1次眼底检查，观察出血点是否扩大、新生血管是否增多；

关注“预警症状”：如果出现“眼前突然发黑”“看东西有‘窗帘挡住’的感觉”，立即报告医生（提示玻璃体积血或视网膜脱离）。（二）焦虑：用“具体的希望”替代“模糊的恐惧”护理目标：

-3天内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；

-能主动与护士讨论治疗方案。护理措施：

1.“共情式”沟通：

-不用“别担心”“会好的”之类的空洞安慰，而是“接住”他的情绪：“张叔，我明白您怕瞎——换成我，我也会怕。但您知道吗？去年我们科有个58岁的阿姨，和您一样是增殖期DR，打了3次抗VEGF针，现在视力恢复到0.5，还能帮着带孙子呢！”（用真实案例建立信心）；

-每天下午3点（张叔情绪最稳定的时段），抽10分钟陪他聊天，从“孙子的学习”“以前下棋的趣事”切入，慢慢过渡到治疗——“您孙子说，等您好了，要教您下手游象棋呢！”放松训练“具象化”：教他“呼吸放松法”：“用鼻子吸气4秒（像闻花香），屏息2秒，再用嘴呼气6秒（像吹蜡烛）”；每天早中晚各做10次，配合轻音乐（如《流水》）；

手部按摩：用拇指按揉“内关穴”（手腕内侧，距腕横纹2寸），每次5分钟，每天2次——“这个穴位能缓解心慌，您试试，是不是有点酸？”家庭支持联动：给张叔的儿子打了电话，让他“每天晚上9点打个电话，聊5分钟孙子的事”；张叔接到儿子电话时，笑着说：“孙子这次数学考了90分，比上次进步了！”；

教老伴“察言观色”：如果张叔皱着眉头不说话，就递一杯温水，说“先喝口茶，有话慢慢说”，不要追问“你怎么了”（避免加重焦虑）。（三）知识缺乏：用“患者能听懂的话”讲知识护理目标：

-出院前能说出“DR的3个病因”“血糖控制的目标”；

-独立完成血糖监测（准确率100%）。护理措施：

1.“通俗化”健康宣教：

-用“漫画手册”讲DR：“这张图是正常眼底——血管像‘直的水管’；这张是您的眼底——水管上长了‘小疙瘩’（微血管瘤），破了就会‘漏水’（出血），把视网膜‘泡坏’（黄斑水肿），所以看东西模糊”；

-把“糖化血红蛋白”说成“血糖的‘长期成绩单’——3个月内的平均血糖都在这上面，您要把它降到7%以下，就像考试考到‘优’”。血糖管理“手把手教”：血糖仪使用：“先洗手（用肥皂，不是酒精），用酒精棉片擦指尖（无名指最准），待干后用采血针扎一下（深度调2档，不要太疼），挤血时不要挤指尖，要挤指根（避免组织液稀释血液）；血糖值超过10mmol/L，要告诉医生”；

饮食计划：用“手掌法则”教他估算食量——“主食（米饭、馒头）相当于一个拳头大小，肉相当于手掌心（厚度1cm），蔬菜相当于两只手抓满”；禁止吃“甜馒头、蜜饯”，可以吃“柚子、草莓”（每天100g，两餐之间吃）；

运动指导：“每天晚饭后散步30分钟（要穿运动鞋），走的时候心跳不超过‘170-年龄’（170-65=105次/分），避免跑步、爬山（会增加眼底压力）”。“反馈式”强化：每天下午让张叔“复述1个知识点”：“今天学了什么？”“不能揉眼睛，要测血糖，少吃甜的”；我们赶紧表扬：“对！说得真全，您记性真好！”；

用“情景模拟”考他：“如果您现在想吃苹果，应该什么时候吃？”“两餐之间，比如上午10点，吃半个”——答对了就给他贴个“小红花”（贴在病历本上）。（四）有受伤的危险：“防患于未然”是关键护理目标：

-住院期间无跌倒、碰撞等意外；

-出院前掌握“居家防摔5要点”。护理措施：

1.环境“零风险”改造：

-病房：将热水瓶放在护士站（避免烫伤），垃圾桶放在门口显眼位置；

-卫生间：安装折叠扶手（方便坐马桶），铺“带纹理的防滑垫”（即使有水也不滑）；门口贴“小心地滑”的黄色警示贴；

-个人物品：让张叔穿“带橡胶底的布鞋”（不要穿拖鞋），裤子长度刚好到脚踝（避免绊倒）。安全意识“常态化”：每天早交班时提醒他：“张叔，今天走路要扶着墙哦！”；

教他“求助技巧”：如果在病房外感觉头晕，就扶着旁边的柱子，喊“护士，我需要帮忙”；不要硬撑着走。（五）潜在并发症：“早发现”比“早治疗”更重要护理目标：

-及时识别并发症先兆（30分钟内报告医生）；

-配合医生完成并发症处理。护理措施：

1.并发症先兆观察：

-玻璃体积血：重点关注“突然视力下降”“眼前黑影遮挡”（如张叔说“右眼突然看不见了”）；

-视网膜脱离：关注“闪光感”“视野缺损”（如“左边看不见东西”）；

-新生血管性青光眼：关注“眼痛、头痛”“恶心呕吐”（眼压升高的表现）。并发症应急处理：若出现玻璃体积血：立即让患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减少眼底静脉压；避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏；遵医嘱用止血药（如氨甲环酸），观察尿液颜色（避免药物导致血尿）；

若出现视网膜脱离：让患者“绝对卧床”（仰卧，不要转动眼球），避免低头；立即通知医生安排手术（视网膜复位术）；术后指导“趴卧体位”（用趴枕，每天12-16小时），避免压迫术眼。六、并发症的观察及护理增殖期DR患者的并发症“来势汹汹”，护理的核心是“早识别、早干预”。我们将常见并发症的观察要点和护理措施整理成“口诀+流程”，方便护士快速掌握。（一）玻璃体积血：最常见的“急发症”观察要点：

-症状：突然视力下降（从0.3降到手动/眼前）、眼前黑影（“像黑布蒙住眼睛”）；

-体征：眼底镜下可见玻璃体腔内红色积血，无法看清视网膜。护理流程：

1.立即取半坐卧位→2.测视力、血压→3.通知医生→4.遵医嘱用止血药→5.观察尿液颜色（避免止血药导致肾损伤）→6.避免剧烈运动（如跑步、弯腰）。（二）视网膜脱离：最危险的“致盲症”观察要点：

-前驱症状：“闪光感”（像闪电划过眼前）、“飞蚊症”增多；

-典型症状：视野缺损（“左边看不见”“看东西有缺口”）、视力急剧下降。护理流程：

1.立即让患者仰卧→2.用纱布覆盖双眼（减少眼球转动）→3.通知医生→4.术前禁食禁水→5.术后指导趴卧体位（用趴枕，避免压迫术眼）→6.观察术眼有无渗血、疼痛（如眼痛剧烈，提示眼压升高）。（三）新生血管性青光眼：最痛苦的“并发症”观察要点：

-症状：眼痛（“像针扎一样”）、头痛、恶心呕吐；

-体征：眼压升高（＞21mmHg）、结膜充血、角膜水肿（“黑眼球变浑浊”）。护理流程：

1.测眼压（用非接触式眼压计）→2.遵医嘱用降眼压药（如毛果芸香碱滴眼液，滴药后按压内眦部2分钟，避免药物进入鼻腔吸收）→3.冰袋敷眼部（缓解疼痛）→4.通知医生（必要时行青光眼滤过术）。七、健康教育：“出院不是结束，是护理的延续”DR患者的康复是“终身课题”，健康教育需“个性化、可坚持”。我们为张叔制定了“1234”健康教育计划（1个核心、2个重点、3个习惯、4个定期），让他和老伴“一看就懂，一学就会”。（一）1个核心：血糖控制是“根本”反复强调“血糖好，眼底才会好”：糖化血红蛋白要＜7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L；

饮食：用“食物交换份”教他——“1两米饭=1个苹果=2两土豆”，每天主食5-6两，蔬菜1斤（绿叶菜为主），肉2两（鱼、鸡优先）；

运动：每天晚饭后散步30分钟，“心跳不超过105次/分”（170-65）；避免空腹运动（防止低血糖）。（二）2个重点：眼部护理+定期复查眼部护理“四不要”：不要揉眼睛（揉眼会加重眼底出血）；

不要长时间看电子设备（每看1小时休息10分钟，看远处）；

不要戴隐形眼镜（会加重眼干）；

不要用“偏方”（如用茶叶水擦眼睛，会导致感染）。定期复查“时间表”：眼底检查：每3个月1次（增殖期DR需更频繁）；

糖化血红蛋白：每3个月1次；

血糖监测：每天4次（空腹、早餐后2小时、晚餐前、睡前），记录在“血糖本”上；

眼科门诊：如果出现视力下降、眼痛，随时就诊。（三）3个习惯：让健康“融入生活”戒烟限酒：吸烟会收缩眼底血管，加重DR；酒能升高血糖，尽量不喝；

规律作息：每天21点睡觉，不要熬夜（熬夜会导致血糖波动）；

保持大便通畅：多吃香蕉、芹菜（富含膳食纤维），避免便秘时用力（会增加眼底压力）。（四）4个“求助渠道”：让患者“有依靠”科里的咨询电话：XXX-XXXXXXX（每天8:00-17:00有人接）；

社区护士：每周三下午来家里测血糖、量血压；

子女：每天晚上打个电话，了解情况；

病友群：加入我们科的“光明群”，里面有DR患者分享经验（如“怎么测血糖不疼”“人工泪液怎么选”）。八、总结这次护理查房，我们围绕张叔的病例，从“评估-诊断-措施-教育”完成了一次“闭环护理”。出院时，张叔的状态让我们倍感欣慰：

-视力：右眼0.3，左眼0.2（稳定）；

-血糖：糖化血红蛋白降到7.8%，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L；

-心理：SAS评分45分（轻度焦虑），笑着说“我现在能看清孙子的照片了！”；

-知识掌握：会自己测血糖，能说出“DR的3个护理要点”；

-家庭支持：老伴会帮着做“糖尿病餐”（清蒸鱼、凉拌菠菜），会提醒他“别揉眼睛”。（一）查房的“收获与反思”护理不是