急诊科创伤患者的护理查房

急诊科创伤患者的护理查房一、前言作为急诊科护士，我总觉得自己像“战场”上的“哨兵”——凌晨的急救铃、沾满血迹的担架、患者痛苦的呻吟，这些都是我们最熟悉的“信号”。创伤是急诊科的“头号常客”，它来得急、变更快，可能因为一次车祸、一场坠落，就把一个原本健康的人推向生死边缘。而我们的职责，就是在这“生死时速”里，用专业的护理为患者筑起一道“防护墙”。护理查房对我们来说，不是“走流程”的病例讨论，而是一次“沉浸式复盘”：我们重新梳理患者从入院到出院的每一步——当初为什么选择这个护理措施？有没有遗漏什么细节？患者的情绪变化我们有没有及时关注？只有把这些问题想清楚，下次遇到类似患者时，我们才能更从容、更精准。今天，我们就结合一个多发伤伴失血性休克患者的护理过程，展开本次急诊科创伤患者的护理查房。希望通过这次讨论，能让大家更清晰地掌握急诊创伤患者的护理要点，也能感受到“人性化护理”在急救中的温度。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，45岁，农民工，因“车祸致全身多处疼痛、出血2小时”由120送入急诊科。（二）入院时情况患者被送入时，浑身沾着泥土和血迹，意识模糊（能回应呼唤，但回答不切题），面色苍白，四肢湿冷。我们立即用ABCDE原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露）快速评估：

-A（气道）：无异物阻塞，气道通畅；

-B（呼吸）：呼吸急促（28次/分），左侧胸部压痛明显，可闻及“骨擦音”，血氧饱和度92%（吸氧前）；

-C（循环）：血压80/50mmHg（休克血压），心率120次/分（快心率），左小腿开放性伤口（长约10cm，渗血活跃），血红蛋白80g/L（重度贫血）；

-D（残疾）：GCS评分12分（睁眼3分、言语4分、运动5分），左小腿活动受限；

-E（暴露）：全身检查发现腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性（提示腹腔内出血）。（三）辅助检查结果影像学检查：胸部CT示左侧第5-7肋骨骨折、左侧血气胸（肺压缩约30%）；腹部CT示腹腔积液（脾破裂可能）；左胫骨X线示开放性骨折（骨折端外露）。

实验室检查：血红蛋白80g/L（正常120-160g/L），血小板100×10^9/L（略低），凝血酶原时间14秒（延长）。（四）诊断与治疗经过初步诊断：多发伤（闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸；腹腔脏器损伤：脾破裂；左胫骨开放性骨折；失血性休克）；

急救流程：20:00入院，立即给予高流量吸氧（6L/min）、左侧胸部加压包扎、左小腿伤口加压止血；

20:05建立两条18G静脉通路（一条输乳酸林格液500ml，1小时内输完；另一条输羟乙基淀粉500ml）；

20:10抽血交叉配血，准备输注红细胞悬液4U；

20:20送CT检查，明确“左侧血气胸、脾破裂、左胫骨开放性骨折”；

20:50外科医生会诊后，决定行急诊手术（脾切除术+左侧胸腔闭式引流术+左胫骨清创内固定术）；

21:10患者被推入手术室，次日00:30手术结束，返回急诊监护室。三、护理评估护理评估是“精准护理”的基础——我们不仅要关注患者的“身体伤”，还要看到他的“心里苦”和“生活难”。（一）生理评估生命体征：术后返回监护室时，血压100/60mmHg，心率98次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%（吸氧3L/min）；

伤口与引流管：左侧胸部留置胸腔闭式引流管（引流液为暗红色血性液体，术后1小时引流量200ml），左小腿伤口缝合后敷料干燥，无渗血；

疼痛情况：NRS疼痛评分8分（左侧胸部“刀割样痛”，左小腿“胀痛”）；

实验室指标：术后血红蛋白升至100g/L，血小板120×10^9/L（逐步恢复）。（二）心理评估患者意识完全清醒后，情绪异常焦虑：

-反复问：“护士，我是不是要残废了？”“我的脾切了，以后还能干活吗？”；

-晚上睡不着觉，盯着胸腔引流管发呆，手攥得紧紧的；

-当我们提到“康复锻炼”时，他摇摇头说：“我怕疼，不想动。”后来我们了解到，他是家里的“顶梁柱”，上有老母亲，下有两个上学的孩子，这次车祸让他担心“失去劳动能力，拖垮家庭”。（三）社会评估经济状况：张某是农民工，没有社保，住院费用由包工头暂时垫付，他多次问“手术要花多少钱”，眼神里全是不安；

支持系统：家属在老家（距离医院300公里），暂时由工友陪同，但工友对护理知识一无所知；

认知水平：仅小学文化，对“胸腔引流管”“骨折康复”等概念完全陌生，甚至以为“引流管要带一辈子”。三、护理诊断根据评估结果，我们按照“优先解决危及生命的问题”原则，列出以下护理诊断（按优先级排序）：组织灌注不足：与脾破裂导致的失血性休克有关；

气体交换受损：与左侧血气胸、肋骨骨折导致的肺压缩有关；

急性疼痛：与胸部肋骨骨折、左小腿开放性骨折及手术创伤有关；

有感染的危险：与左小腿开放性伤口、胸腔引流管留置及术后免疫力下降有关；

焦虑/恐惧：与病情危急、担心预后及家庭经济压力有关；

知识缺乏：与对创伤护理要点（引流管护理、康复锻炼）不了解有关。四、护理目标与措施每个护理诊断都对应可量化的目标和个性化的措施，我们的原则是：“不仅要‘治病’，更要‘治人’。”（一）护理诊断1：组织灌注不足护理目标：24小时内血压维持在90/60mmHg以上，心率≤100次/分，尿量≥30ml/h（反映肾灌注）。护理措施：

1.液体管理：

-术后持续监测每小时尿量（留置导尿），若尿量＜30ml/h，立即通知医生（提示血容量不足）；

-按医嘱输注红细胞悬液（4U），输注过程中观察有无过敏反应（如皮疹、寒战）；

-避免“过度补液”（遵循损伤控制复苏理念）：我们没有盲目输大量液体，而是维持收缩压在80-90mmHg，防止稀释性凝血功能障碍。

2.生命体征监测：

-术后前2小时，每15分钟测一次血压、心率；2小时后改为每30分钟一次，直至生命体征稳定；

-观察皮肤颜色：若患者四肢由“湿冷”变“温暖”，面色由“苍白”变“红润”，说明循环改善。效果：患者术后12小时，血压稳定在110/70mmHg，心率88次/分，尿量40ml/h，达到目标。（二）护理诊断2：气体交换受损护理目标：24小时内血氧饱和度≥95%，呼吸频率12-20次/分，无呼吸困难。护理措施：

1.体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），这样可以减轻膈肌压迫，改善呼吸；

2.胸腔引流管护理：

-每30分钟检查引流管是否通畅（观察“水柱波动”：正常波动范围4-6cm，若波动消失，提示堵管）；

-记录引流液的“量、色、质”：术后第1天引流量200ml（暗红色），第2天100ml，第3天50ml（淡黄色），说明出血停止；

-指导患者有效咳嗽：我用右手按住他的左侧胸部（保护骨折部位），说：“深吸一口气，像闻花香一样，憋3秒，再用力咳——对，就是这样！”患者试着做了一次，虽然皱着眉，但咳出了一口浓痰，血氧饱和度立刻从94%升到97%。

3.氧疗护理：根据血氧饱和度调整吸氧流量（从6L/min逐渐降至3L/min），避免“氧中毒”。效果：术后24小时，患者呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%（停吸氧后），复查胸片示“肺完全复张”。（三）护理诊断3：急性疼痛护理目标：24小时内NRS评分降至4分以下，患者能耐受疼痛并配合治疗。护理措施：

1.药物镇痛：按医嘱给予帕瑞昔布钠40mgivq12h（非甾体类抗炎药，对胃肠道刺激小），若疼痛评分＞5分，加用羟考酮5mgpoq6h（阿片类药物，快速止痛）；

2.非药物镇痛：

-用冷敷袋敷左小腿伤口（每次15分钟，每天3次），减轻肿胀和疼痛；

-给患者听“白噪音”（雨声、流水声），转移注意力——他说：“听着雨声，好像没那么疼了。”；

3.疼痛评估：每4小时用NRS评分评估一次，记录“疼痛部位、性质、缓解情况”（比如“患者说‘胸部疼得能忍了，小腿还有点胀’”）。效果：术后12小时，患者NRS评分降至3分，主动说：“我想试着坐起来。”（四）护理诊断4：有感染的危险护理目标：住院期间无伤口感染、肺部感染或泌尿系统感染（体温≤37.5℃，白细胞计数正常）。护理措施：

1.伤口护理：

-左小腿伤口每天用碘伏消毒（从中心向周围涂擦），更换无菌敷料（若敷料渗血，及时更换）；

-告知患者“不要碰伤口，不要沾水”，他每次换药都攥着我的手说：“护士，轻点儿，我怕疼。”我就一边消毒一边说：“我慢点儿，你要是疼就告诉我，我停一下。”

2.引流管护理：

-胸腔引流管接口用无菌纱布包裹，避免细菌进入；

-引流袋低于伤口平面（防止逆行感染），每天更换引流袋（用“挤压法”排空袋内液体，避免残留）；

3.预防肺部感染：

-每天协助患者翻身拍背（每2小时一次），拍背时用“空心掌”（从下往上、从外往内），力度以“患者能耐受”为准；

-指导患者做深呼吸练习（每天3次，每次10分钟），增加肺通气量；

4.体温监测：每4小时测一次体温，若体温＞38℃，立即查血常规（警惕感染）。效果：患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，伤口无红肿渗液，白细胞计数正常。（五）护理诊断5：焦虑/恐惧护理目标：72小时内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，能主动表达情绪并配合护理。护理措施：

1.共情沟通：我每天抽10分钟坐在他床边，用“通俗的话”解释病情：

-“您的脾切了，但剩下的器官能代替它的功能，以后还是能干活的——我之前护理过一个脾切除的患者，现在还在工地上搬砖呢！”；

-“胸腔引流管明天就能拔了，不是要带一辈子的——拔的时候就像‘蚂蚁咬了一口’，不疼。”；

2.支持系统介入：

-联系他的妻子（次日赶到医院），教她“怎么陪患者聊天”（比如“别说‘你要坚强’，要说‘我陪着你，慢慢来’”）；

-让工友每天来探望1次，说“工地的活儿我们帮你盯着，你安心养伤”；

3.放松训练：教患者做“腹式呼吸”（吸气时肚子鼓起来，呼气时肚子缩回去，每次5分钟），他说：“做这个的时候，心里好像没那么慌了。”效果：术后第3天，患者主动跟我说：“护士，我想试试下地走两步。”眼睛里有了光。（六）护理诊断6：知识缺乏护理目标：出院前患者能掌握“引流管护理、伤口护理、康复锻炼”等6项护理要点，家属能复述80%以上内容。护理措施：

1.个性化教育：

-用图文手册（画着“有效咳嗽”“踝泵运动”的图）讲解，避免“专业术语”（比如不说“肺复张”，说“肺重新鼓起来了”）；

-示范踝泵运动（握住他的脚，说：“往上勾，像踩油门，保持5秒；再往下踩，像踩刹车，保持5秒——对，就是这样！”）；

2.反复强化：

-每天让患者“复述”一次护理要点（比如“引流管不能拉扯，要保持通畅”），若没记住，再讲一遍；

-让他的妻子跟着学（比如“怎么给伤口换药”），她学会后，患者说：“有我老婆帮我，我放心多了。”；

3.出院前考核：

-让患者演示“有效咳嗽”和“踝泵运动”，他做得很标准，笑着说：“我练了好几天，肯定会了！”；

-让家属回答“伤口渗液怎么办”，她立刻说：“赶紧找护士，或者去医院！”效果：出院前，患者能独立完成5项护理操作，家属能复述所有要点。五、并发症的观察及护理创伤患者术后最危险的就是“并发症突然发作”，我们总结了4种常见并发症的观察要点和护理措施：（一）并发症1：失血性休克复发观察要点：

-突然出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞110次/分）、尿量减少（＜30ml/h）；

-胸腔引流液“突然增多”（比如每小时＞200ml，连续3小时）；

-患者出现“烦躁不安、面色苍白”（休克早期表现）。护理措施：

-立即通知医生，快速补液（开放两条静脉通路）；

-准备“急诊手术”（比如再次止血）；

-持续监测生命体征（每5分钟一次）。案例：术后第2天，患者突然说“心里发慌”，我们测血压78/45mmHg，心率120次/分，查胸腔引流液——每小时300ml（鲜红色）。我们立即通知医生，快速输注晶体液，同时准备手术（后来发现是“脾蒂血管渗血”，再次止血后好转）。（二）并发症2：胸腔闭式引流管堵管观察要点：

-患者突然出现呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）、血氧饱和度下降（＜90%）；

-引流管“无波动”（正常波动4-6cm）；

-听诊左侧胸部“无呼吸音”（提示肺不张）。护理措施：

-用手挤压引流管（从近端向远端，力度适中），排出管内凝血块；

-若挤压无效，用生理盐水10ml冲洗（需医生医嘱）；

-冲洗后观察患者呼吸情况（比如“血氧饱和度从88%升到95%”）。（三）并发症3：深静脉血栓（DVT）观察要点：

-左小腿肿胀（腿围比健侧粗2cm以上）、压痛（Homans征阳性：足背屈时小腿疼痛）；

-皮肤“发红、温度升高”（提示静脉炎症）。护理措施：

-指导患者做踝泵运动（每天3次，每次10分钟）——“往上勾脚→保持5秒→往下踩→保持5秒”；

-穿梯度压力袜（促进静脉回流）；

-避免“久坐久卧”（术后第1天鼓励患者坐起来，第2天床边站立）。效果：患者住院期间，左小腿腿围始终与健侧一致，无DVT发生。（四）并发症4：应激性溃疡观察要点：

-呕吐“咖啡色液体”或排“黑便”（提示上消化道出血）；

-血压下降、心率加快（失血表现）；

-血红蛋白突然下降（比如从100g/L降到70g/L）。护理措施：

-立即禁食禁水，置胃管（引出胃内积血）；

-按医嘱给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑），抑制胃酸分泌；

-监测“呕吐物/粪便的量、颜色”（比如“患者呕吐200ml咖啡色液体，立即记录并通知医生”）。六、健康教育健康教育是“让患者出院后能自己照顾自己”的关键，我们根据张某的情况，制定了“分阶段、接地气”的教育计划：（一）住院期间教育（术后1-7天）引流管护理：告知患者“不要拉扯引流管”（比如“翻身时慢点儿，别压到管子”）；

若引流管“脱出”，立即用“无菌纱布按压伤口”，并喊护士（不要自己塞回去）；

疼痛管理：“疼痛不是‘忍忍就好’”：若NRS评分＞5分，立即按呼叫器（我们会及时处理）；

不要“偷偷减药”（比如“怕上瘾就不吃羟考酮”）——我们解释：“短期用阿片类药物不会上瘾，疼得厉害反而影响恢复。”；

饮食指导：术后6小时喝“温水”（50ml），若无呕吐，逐渐过渡到“米汤→粥→软饭”；

多吃“高蛋白食物”（鸡蛋、牛奶、鱼）——“伤口愈合需要蛋白质，就像‘补房子需要砖’”；

避免吃“辛辣、油腻食物”（比如辣椒、肥肉）——“会刺激肠胃，引起腹胀”。（二）出院前教育（术后7-14天）伤口护理：左小腿伤口“每2天换一次药”（用碘伏消毒，无菌敷料覆盖）；

术后14天“拆线”（找社区医院护士即可）；

若伤口“红肿、渗液、流脓”，立即来医院（提示感染）；

康复锻炼：踝泵运动：每天3次，每次10分钟（“预防腿肿和血栓”）；

膝关节屈伸：术后第10天开始，每天2次，每次5分钟（“慢慢弯腿，不要勉强”）；

行走训练：术后2周扶拐下地（“先站5分钟，再走10步，逐渐增加”）；

复查指导：术后1周查“血常规、胸片”（看贫血是否纠正，肺是否复张）；

术后1个月查“左胫骨X线”（看骨折愈合情况）；

若出现“呼吸困难、胸痛、小腿肿胀”，立即来急诊（不要等）。（三）出院后教育（术后14天以后）生活指导：避免“重体力劳动”（比如搬砖、扛水泥）——“骨折愈合需要3个月，慢慢来”；

不要“久坐”（比如打麻将）——“会影响下肢血液循环”；

注意“保暖”（比如“不要吹冷风”）——“肋骨骨折最怕受凉，会加重疼痛”；

心理支持：鼓励患者“多和家人聊天”（比如“跟孩子视频，他们盼着你回家”）；

若“失眠、焦虑”，可以找社区护士聊聊（我们留了联系电话）；

经济支持：帮他联系“农民工法律援助”（解决工伤赔偿问题）——他握着我的手说：“护士，你们真是帮了我大忙。”（四）教育效果评估出院前一天，我们让张某和他妻子“演示”一遍护理要点：

-张某能准确做“踝泵运动”（“往上勾→保持→往下踩”）；

-他妻子能正确“给伤口换药”（“碘伏从中心往周围擦，无菌敷料要贴紧”）；

-他们能复述“紧急情况处理”（比如“引流管脱出用纱布压伤口”“腿肿了就来医院”）。七、总结（一）病例结局张某住院14天后，病情稳定，顺利出院。出院时：

-血压120/75mmHg，心率85次/分，呼吸18次/分；

-左小腿伤口愈合良好（无红肿渗液），能扶拐行走；

-焦虑评分（SAS）降至45分，主动说：“我回家后会好好锻炼，争取早点儿干活。”（二）护理查房的收获“快”是急诊创伤护理的核心：用ABCDE原则快速评估（5分钟内完成）；

10分钟内建立两条静脉通路（为休克复苏争取时间）；

30分钟内完成CT检查（明确诊断）——“时间就是生命”，这句话在急诊真的不是“口号”。

“细”是避免并发症的关键：每小时测尿量（反映肾灌注）；

每天查引流管波动（防止堵管）；

每4小时评估疼痛（及时止痛）——“细节决定成败”，护理的“细”，就是对患者的“负责”。

“暖”是人性化护理的温度：握着患