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文档简介

新增医用耗材申请表1．基本信息1.1申请品种名称：2．临床用途2.1拟使用的诊疗项目名称：2.2适用范围：3．是否属于可单独计价收费产品替代现用不可单独计价收费产品：□是□否如是，现用不可单独计价收费产品名称：4．供应目录内目前在用医用耗材情况：□有□无，如勾选无，则4-6项不必填写。4.1名称4.2生产厂家4.3品牌5．是否停用目前耗材？□是□否6．目前在用耗材不能满足使用的原因：7．推荐品牌信息（必须填写3个医保编码、价格等要素齐全的推荐品牌，否则无法通过审核！如确实属于单一来源产品，另附详细说明，并需“医疗器械管理小组”全体成员签字）品牌一医用耗材注册证名称：医疗器械注册证号：国家27位编码生产厂家：品牌：规格型号：□进口□国产代理商名称及联系方式（如有）：品牌二医用耗材注册证名称：医疗器械注册证号：国家27位编码生产厂家：品牌：规格型号：□进口□国产代理商名称及联系方式（如有）：品牌三医用耗材注册证名称：医疗器械注册证号：国家27位编码生产厂家：品牌：规格型号：□进口□国产代理商名称及联系方式（如有）：申请科室：申请日期：“医疗器械管理小组”指定成员（即联系人）签字：固定电话：手机号码：电子邮箱：申请科室意见科室“医疗器械管理小组”全体成员签名：年月日科室党支部意见党支部书记签名：年月日备注：1.本表一式两份，正反面打印，申请科室、医工科各留一份。2.本表是新增医用耗材申请的重要资料，后续流程主要基于此表格进行，也是巡视审计的必查资料，请认真填写，如果因信息不全导致流程耽搁，科室自行负责。3.请逐项填写表格，不得空缺（如有缺项视为作废）

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