《转移性结直肠癌原发灶处理专家共识（2026版）》解读

《转移性结直肠癌原发灶处理专家共识（2026版）》解读【摘要】本期发布的《转移性结直肠癌原发灶处理专家共识（2026版）》，是在转移性结直肠癌（mCRC）全身治疗取得突破性进展、高质量临床证据不断积累的背景下，对原发灶处理策略的一次系统性更新与重塑。本共识突破了传统上对预防性原发灶切除（PTR）的固有认知，确立了“系统治疗优先”的基本原则，并基于多学科团队（MDT）模式，对PTR的适应证、禁忌证、手术时机、技术选择及围手术期管理进行了精细化分层。本文对共识的出台背景、核心观点演变、临床决策逻辑、特色技术理念及未来研究方向进行解读，以期帮助临床医师准确理解共识内涵，推动mCRC原发灶处理的规范化和个体化实践。【关键词】结直肠肿瘤，转移性；原发灶切除；专家共识；解读一、共识出台的背景与必要性结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均位居前列。有20%~25%的患者在初诊时即已发生远处转移，属于Ⅳ期，即转移性结直肠癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）。长期以来，对于原发灶的处理，尤其是对于无症状、转移灶不可切除的患者是否行预防性原发灶切除（primarytumorresection，PTR），一直是临床争议的焦点。（一）历史实践与认知局限在20世纪，受限于全身治疗手段匮乏，预防性PTR曾被视为标准实践。其理论依据主要基于回顾性研究的观察，即接受PTR的患者似乎有更长的生存期。这一认知的逻辑基础是：（1）预防性切除可以规避肿瘤进展过程中可能出现的梗阻、穿孔、出血等严重并发症；（2）通过减瘤手术降低肿瘤负荷，可能为后续治疗创造条件。然而，这些早期研究普遍存在难以克服的选择偏倚。接受手术的患者往往具有更低的肿瘤负荷、更佳的体能状态和更优的生化指标，其生存优势究竟是源于手术本身，还是源于患者自身的生物学优势，始终难以厘清。（二）全身治疗时代的范式挑战近十年来，mCRC的全身治疗取得了突破性进展。以奥沙利铂和伊立替康为基础的联合化疗，联合抗血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）或抗表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）靶向药物以及针对微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）/错配修复缺陷（deficientmismatchrepair，dMMR）人群的免疫检查点抑制剂，使mCRC患者的中位生存期从过去的不足12个月延长至30个月以上，部分亚组甚至超过40个月［1-2］。更重要的是，多学科团队诊疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式下的转化治疗策略，使相当一部分初诊不可切除的mCRC患者获得了根治性手术机会［3］。在此背景下，既往对PTR的认知面临根本性挑战：（1）高效的全身治疗可显著降低原发灶相关并发症的发生率，预防性切除的必要性下降；（2）PTR带来的手术创伤和恢复期可能延误关键的系统治疗启动时机，反而增加疾病进展风险；（3）随着转化治疗成功率的提高，原发灶的处理不再仅是“姑息性切除”，而成为“以治愈为目的的综合治疗”的重要组成部分。（三）高质量证据的集中涌现近年来，JCOG1007（iPACS）、CAIRO4、SYNCHRONOUS、CCRe-IV及RECUT等一系列设计严谨的前瞻性随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）结果陆续公布［4-7］。这些研究共同指向一个结论：对于无症状、初始不可切除的mCRC患者，预防性PTR不能带来生存获益，反而可能因手术并发症延误全身治疗。这些高质量证据的集中涌现，为重新审视和规范原发灶处理策略提供了坚实基础。正是在这一背景下，我们联合国内相关领域权威专家，在系统梳理最新循证医学证据、充分结合我国临床实践特点的基础上，制定了《转移性结直肠癌原发灶处理专家共识（2026版）》（以下简称“本共识”）。本共识的发布，标志着我国mCRC原发灶处理从经验性、争议性走向循证化、规范化的重要转变。二、本共识的核心观点演变与临床决策逻辑本共识的核心贡献在于：突破了传统转移性结直肠癌“是否切除”的二元对立思维，确立了以“系统治疗优先”为基础、以“MDT精准分层”为核心的新型决策框架，其中对局部治疗（包括手术和放疗等）在全身治疗基础上的优化布局提出了前瞻性的思考。（一）从“一刀切”到“分层管理”本共识明确指出，原发灶处理的决策需依据患者的“转化潜力”和“临床症状急迫性”进行分层管理，而非采取统一的处理策略，进一步实现患者的精准分层管理。1.可根治性切除患者：对于初始评估原发灶与转移灶均在技术上可实现根治性切除的患者，原发灶根治性切除是实现无瘤状态（noevidenceofdisease，NED）及长期生存的必要前提。策略上优先推荐“围手术期化疗+手术”的综合治疗模式，通过术前新辅助治疗观察肿瘤生物学行为、消灭微小转移灶，再实施联合根治性切除［8］。2.潜在可切除患者（转化治疗）：对于肿瘤负荷相对较低、全身状况良好［东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）评分0~1分］的患者，治疗目标应设定为转化治疗，通过MDT制定的优化全身治疗方案，以期获得肿瘤降期。转化成功后，应积极实施原发灶与转移灶的根治性切除。这一策略体现了“以全身治疗筛选手术获益人群”的治疗理念。此外，全身治疗未实现转化的患者尽早甄别耐药，筛选新靶点，为临床研究创造机会。3.不可切除患者（姑息治疗）：对于经评估确认为无法根治性切除的患者，决策重心转为原发灶的症状管理和提高生活质量。若原发灶引起相关临床症状（包括不限于梗阻、穿孔或难治性出血等急症），外科干预应在充分评估手术获益的前提下，做到“该出手时就出手”；反之，对于无症状患者，首选策略仍为直接开展全身系统治疗，不宜在治疗前常规行PTR。值得注意的是，我们需要看到，除手术切除以外，药物或消融、放疗等手段获得的NED与此类同。因此，理想状态下，所有患者均有机会达到NED状态。（二）从“预防性切除”到“系统治疗优先”本共识最核心的观点转变体现在对无症状、初始不可切除mCRC患者的处理上。基于JCOG1007和CAIRO4等多项RCT的强有力证据［4，6］，本共识明确指出：对于此类患者，预防性PTR并不能改善总体生存（overallsurvival，OS），反而可能因手术并发症而延误关键的系统治疗时机，因此不推荐作为常规操作。这一转变的意义在于：（1）重新定义了外科手术的角色：外科手术从“常规预防性操作”转变为“基于症状和转化需求的精准干预”；（2）强调了全身治疗的核心地位：系统治疗不仅是控制远处转移的手段，也是筛选手术获益人群、评估肿瘤生物学行为的“试金石”；（3）提示了治疗时序的重要性：避免因手术恢复期导致的治疗延误，确保患者能够及时接受最有效的全身治疗。（三）从“单纯切除”到“整合管理”本共识的另一重要特色，是将原发灶处理纳入mCRC全程管理体系中，而非孤立地讨论手术问题。本共识对术后衔接治疗、随访监测、并发症管理等内容进行了系统阐述，体现了“治疗-康复-随访”一体化的理念。尤其值得注意的是，共识首次将循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）、微小残留病灶（minimalresidualdisease，MRD）检测纳入术后监测体系，作为复发风险分层及辅助治疗决策的重要依据。这反映了液体活检技术在mCRC管理中的临床价值正在得到正式认可［9］。三、共识的特色与临床指导价值（一）立足国情，兼顾资源可及性我国人口众多，医疗资源分布不均，直接照搬国外指南并不现实。本共识在制定过程中充分考虑了我国国情：（1）分层筛查策略：在术前评估环节，本共识推荐根据患者症状、肿瘤负荷、分子分型等进行分层，避免了“一刀切”式的过度检查；（2）技术选择灵活性：在手术入路选择上，本共识强调“安全与根治”是不可逾越的底线，既肯定腹腔镜、机器人等微创技术的优势，也明确在复杂病例中开放手术的价值，避免了盲目追求微创；（3）药物可及性考量：在系统治疗方案推荐上，兼顾了国内已获批药物与医保政策的实际情况。（二）突出MDT在决策中的核心地位本共识在多个环节强调MDT的重要性。（1）在初始决策阶段，MDT负责评估肿瘤可切除性、转化潜力及手术时机；（2）在治疗过程中，MDT负责评估治疗反应、判断转化成功标准；（3）在特殊情境下（如低位直肠癌保肛决策、腹膜转移梗阻处理），MDT更是不可或缺的决策平台。这种以MDT为核心的决策模式，有助于整合外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多学科意见，实现真正意义上的个体化治疗。（三）精准界定手术适应证与禁忌证本共识对手术适应证与禁忌证的界定更加精准和可操作。适应证明确为3类：（1）初始可根治性切除者；（2）转化治疗后成功转化者；（3）症状明显、严重影响生活质量者。禁忌证强调：对于美国麻醉医师协会分级Ⅲ级及以上、ECOG评分≥3分、预计生存期3~6个月、肿瘤广泛转移且对治疗反应不佳者，不推荐行PTR。这种清晰的界定有助于临床医师在复杂情况下做出合理决策，避免不必要的手术创伤。其中也特别关注了知情同意的特殊性和复杂性，相较于单纯手术而言，需要有更多的理性沟通和建议。（四）引入新技术理念，体现前沿性本共识在技术层面体现了较强的前瞻性：（1）微创与机器人技术：肯定了腹腔镜、机器人手术在同期切除中的价值，并明确了其在复杂病例中的局限性［10］。（2）经肛全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）技术：将taTME作为解决“困难骨盆”病例的重要技术手段引入本共识［11-12］。（3）扩大淋巴结清扫：对侧方淋巴结清扫（laterallymphnodedissection，LLND）、腹主动脉旁淋巴结清扫（para-aorticlymphnodedissection，PALND）在高度选择性病例中的应用进行了客观评估，既肯定了其潜在价值，也强调了盲目扩大清扫的风险［13］。（4）ctDNA-MRD检测：将其纳入术后监测体系，体现了液体活检技术在mCRC管理中的临床价值。（5）等待观察策略：针对转移性低位直肠癌患者，在全身治疗基础上，直肠病灶放化疗后获得临床完全缓解（clinicalcompleteresponse，cCR），可考虑等待观察策略［14］；否则，则应在追求NED状态的目标下积极手术切除。四、外科角色的转变和减瘤手术的意义近年来，肝局部治疗的进展深刻改变了结直肠癌肝转移（colorectallivermetastases，CRLM）的治疗格局，也推动了外科对原发灶切除手术态度的重新审视。外科对姑息减瘤手术（cytoreductivesurgery，CRS）的态度正在发生深刻转变。既往认为，对于无法根治性切除的转移性患者，姑息性手术的价值有限，且可能延误全身治疗。然而，越来越多的证据表明，对于肿瘤生物学行为良好（如全身治疗后肿瘤退缩明显、转移病灶范围缩小）的患者，积极的局部干预可带来生存获益。腹腔镜探查联合CRS及腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）是生物学行为较好患者的外科治疗选择。对于伴有腹膜转移的mCRC患者，虽然整体预后较差，但对于经过严格筛选的患者［如腹膜癌指数（peritonealcancerindex，PCI）较低、全身治疗有效、肿瘤生物学行为良好］，CRS联合HIPEC可显著改善生存。PRODIGE7研究虽未显示在全部人群中添加HIPEC的获益，但其亚组分析提示，对于PCI≤10分的患者，HIPEC可能具有生存优势［15］。五、临床实践中需关注的重点问题（一）如何甄别“真正无症状”的患者本共识强调“无症状患者不推荐常规PTR”，但临床实践中需警惕“无症状”的界定。部分患者虽有轻微腹部不适、慢性贫血或排便习惯改变，但未达到急诊干预程度，针对这类界定患者“无症状”目前尚存争议。因此本共识建议：对于这类患者应充分评估其症状与原发灶的因果关系，若症状明确与原发灶相关、且影响生活质量，还需要评估患者症状在全身系统治疗后缓解的可能性。择期手术的选择宜基于MDT评估，而非机械套用“无症状”概念。（二）把握转化治疗后的手术时机转化治疗后，何时是手术的最佳时机？共识建议在末次化疗后等待4~6周再行根治性手术，目的是使骨髓功能恢复、化疗药物所致肝损伤得到修复。若新辅助治疗使用贝伐珠单抗，末次用药与手术间隔时间宜至少6周，以降低切口愈合不良和吻合口漏风险［16］。这一时间窗的把握，需要外科与肿瘤内科医师密切配合，避免因等待过久导致肿瘤进展，或因间隔不足增加手术风险。（三）如何处理腹膜转移所致梗阻腹膜转移所致多节段复杂性梗阻是外科医生的“禁区”。本共识明确指出，此类患者原则上应避免开腹手术，首选药物治疗（奥曲肽+激素+止吐药）和经皮胃造口引流。仅在特定单点梗阻、且能简单造口的情况下，慎重考虑手术干预。这一推荐基于该类患者急诊手术的高病死率（6%~32%）和严重并发症发生率（7%~44%）［17-18］。体现了“以患者为中心”的姑息治疗理念。（四）如何实施术后衔接治疗与随访mCRC患者术后仍属极高复发风险人群，60%~70%的CRLM患者在根治术后2~3年内复发。本共识建议实施较高强度的随访监测，尤其是对特定转移器官的随访。ctDNA-MRD检测可作为复发风险分层及辅助治疗决策的重要依据。在衔接治疗方面，共识强调，建议术后系统治疗及早进行，避免因手术恢复期延误治疗。六、展望与结语《转移性结直肠癌原发灶处理专家共识（2026版）》的发布，是我国结直肠癌规范化诊疗进程中的重要里程碑。本共识以高质量循证医学证据为基础，以MDT模式为核心，对mCRC原发灶处理进行了系统性梳理和精准化分层，提出了临床诊疗的流程范式，为临床医师提供了清晰、可操作的指导。然而，本共识并非终点。当前仍有许多问题亟待进一步研究：（1）通过分子标志物（如ctDNA动态变化、免疫微环境特征）更精准地预测PTR的获益人群；（2）如何识别不必要的原发灶及转移灶切除或局部处理可能更为重要；（3）对于转化治疗成功者，如何进行合理的术后辅助治疗？（4）新型药物（如免疫检查点抑制剂、抗体药物偶联物）的广泛应用，将进一步改变原发灶处理策略，但其安全性如何？（5）如何建立全国性的mCRC诊疗登记系统，以积累真实世界数据，验证和优化共识推荐等。获益人群；（2）如何识别不必要的原发灶及转移灶切除或局部处理可能更为重要；（3）对于转化治疗成功者，如何进行合理的术后辅助治疗？（4）新型药物（如免疫检查点抑制剂、抗体药物偶联物）的广泛应用，将进一步改变原发灶处理策略，但其安全性如何？（5）如何建立全国性的mCRC诊疗登记系统，以积累真实世界数据，验证和优化共识推荐等。我们期待，随着临床实践的深入和研究的推进，本共识将不断更新完善，最终实现“让每位mCRC患者都能得到最适宜的原发灶处理”的目标。正如本共识所强调的，在精准医学时代，外科手术不再是孤立的技术操作，而是MDT综合治疗体系中的关键环节。唯有坚持“系统治疗优先、MDT精准分层、个体化决策”的原则，才能最大限度地改善mCRC患者的长期生存与生活质量。当然，最为理想的状况是非手术治愈的“等待观察”状态。参考文献[1]HeinemannV,vonWeikersthalLF,DeckerT,etal.FOLFIRIpluscetuximaborbevacizumabforadvancedcolorectalcancer:finalsurvivalandper-protocolanalysisofFIRE-3,arandomisedclinicaltrial[J].BrJCancer,2021,124(3):587-594.DOI:10.1038/s41416-020-01140-9.[2]LenzHJ,VanCutsemE,LuisaLimonM,etal.First-linenivolumabpluslow-doseipilimumabformicrosatelliteinstability-high/mismatchrepair-deficientmetastaticcolorectalcancer:thephaseIICheckMate142study[J].JClinOncol,2022,40(2):161-170.DOI:10.1200/JCO.21.01015.[3]FolprechtG,GruenbergerT,BechsteinW,etal.SurvivalofpatientswithinitiallyunresectablecolorectallivermetastasestreatedwithFOLFOX/cetuximaborFOLFIRI/cetuximabinamultidisciplinaryconcept(CELIMstudy)[J].AnnOncol,2014,25(5):1018-1025.DOI:10.1093/annonc/mdu088.[4]KanemitsuY,ShitaraK,MizusawaJ,etal.Primarytumorresectionpluschemotherapyversuschemotherapyaloneforcolorectalcancerpatientswithasymptomatic,synchronousunresectablemetastases(JCOG1007;iPACS):arandomizedclinicaltrial[J].JClinOncol,2021,39(10):1098-1107.DOI:10.1200/JCO.20.02447.[5]RahbariNN,BiondoS,FragoR,etal.Primarytumorresectionbeforesystemictherapyinpatientswithcoloncancerandunresectablenetastases:combinedresultsoftheSYNCHRONOUSandCCRe-IVtrials[J].JClinOncol,2024,42(13):1531-1541.DOI:10.1200/JCO.23.01540.[6]vanderKruijssenD,EliasSG,vandeVenPM,etal.Upfrontresectionversusnoresectionoftheprimarytumorinpatientswithsynchronousmetastaticcolorectalcancer:therandomizedphaseIIICAIRO4studyconductedbytheDutchColorectalCancerGroupandtheDanishColorectalCancerGroup[J].AnnOncol,2024,35(9):769-779.DOI:10.1016/j.annonc.2024.06.001.[7]LinQ,DingK,ZhaoR,etal.Preoperativechemotherapypriortoprimarytumourresectionforasymptomaticsynchronousunresectablecolorectalliver-limitedmetastases:TheRECUTmulticenterrandomisedcontrolledtrial[J].EurJCancer,2023,191:112961.DOI:10.1016/j.ejca.2023.112961.[8]NordlingerB,SorbyeH,GlimeliusB,etal.PerioperativeFOLFOX4chemotherapyandsurgeryversussurgeryaloneforresectablelivermetastasesfromcolorectalcancer(EORTC40983):long-termresultsofarandomised,controlled,phase3trial[J].LancetOncol,2013,14(12):1208-1215.DOI:10.1016/S1470-2045(13)70447-9.[9]XuC,MannucciA,EspositoF,etal.Anexosome-basedliquidbiopsypredictsdepthofresponseandsurvivaloutcomestocetuximabandpanitumumabinmetastaticcolorectalcancer:theEXONERATEstudy[J].ClinCancerRes,2025,31(6):1002-1015.DOI:10.1158/1078-0432.CCR-24-1934.[10]ChangW,YeQ,XuD,etal.Roboticversusopensurgeryforsimultaneousresectionofrectalcancerandlivermetastases:arandomizedcontrolledtrial[J].IntJSurg,2023,109(11):3346-3353.DOI:10.1097/JS9.0000000000000581.[11]ZengZ,LuoS,ChenJ,etal.Comparisonofpathologicaloutcomesaftertransanalversuslaparoscopictotalmesorectalexcision:aprospectivestudyusingdatafromrandomizedcontroltrial[J].SurgEndosc,2020,34(9):3956-3962.DOI:10.1007/s00464-019-07167-1.[12]ZengZ,LuoS,ZhangH,etal.Transanalvslaparoscopictotalmesorectalexcisionand3-yeardisease-freesurvivalinrectalcancer:theTaLaRrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2025,333(9):774-783.DOI:10.1001/jama.2024.24276.[13]VillanovaV,MartininoA,StanzaniE,etal.Extendedpelviclymphadenectomyandrectalcancer:anumbrellareview[J].SurgOncol,2025,60:102215.DOI:10.1016/j.suronc.2025.102215.[14]KimJK,AldenAJ,KnausS,etal.CirculatingtumorDNAdetectsminimalresidualdiseaseinpatientswithlocallyadvancedrectalcanceraftertotalneo