《肛门直肠周围脓肿临床诊治专家共识（2025版）》要点解读

《肛门直肠周围脓肿临床诊治专家共识（2025版）》要点解读【摘要】肛门直肠周围脓肿是一种常见的肛门直肠疾病，在临床实践中，其临床诊断、手术方式选择、术后管理策略以及特殊类型脓肿的处理等方面，仍存在一定争议。中国医师协会肛肠医师分会组织国内40多位该领域专家，在总结国内外最新研究进展的基础上，结合循证医学证据，经过国内专家讨论投票，制定了《肛门直肠周围脓肿临床诊治专家共识（2025版）》。为了便于同道们在临床实践中参考借鉴，特对该共识中的重点内容进行解读。【关键词】肛门直肠周围脓肿；临床决策；专家共识；解读肛门直肠周围脓肿是一种常见的肛门直肠疾病，据统计，有30%~50%的患者在接受脓肿引流术后可能进展为肛瘘或出现复发［1-2］。在临床实践中，肛门直肠周围脓肿的临床诊断、手术方式选择、术后管理策略以及特殊类型脓肿的处理等方面存在一定争议。《中华胃肠外科杂志》2025年12期刊发的《肛门直肠周围脓肿临床诊治专家共识（2025版）》（以下简称“共识”）针对肛门直肠周围脓肿临床诊断与检查策略、手术方式选择、术后管理及特殊类型肛门直肠周围脓肿治疗策略等方面结合我国国情、借鉴国内外最新指南及大量研究和本领域内专家的研讨意见，提出了19条推荐意见［3］。本文为了让同道们在临床实践中便于参考借鉴，特对该共识中的重点内容进行解读。一、肛门直肠周围脓肿病史询问与体格检查低位肛门直肠周围脓肿通过临床症状及体格检查便可确诊，因此，体格检查及病史询问在诊断中具有重要作用，“共识”将推荐等级设为强烈推荐。“共识”指出，若清醒状态下因疼痛导致临床检查受限时，可给予局部麻醉帮助完成检查。而高位或深部脓肿可能缺乏典型症状，此时需借助影像学检查明确诊断。对于复杂性肛门直肠周围脓肿，常见的影像学检查包括CT、MRI和超声等。“共识”尤其重点强调了MRI在复杂的肛门直肠周围脓肿中的应用［3］。因为MRI的多平面成像能力不仅能精确显示脓肿的范围、数量以及瘘管的走行、分支及与周围肌肉的关系，还能评估周围组织的炎性改变和纤维化程度［4-5］。而且通过标准化的MRI影像指导和分型建立起新的MRI影像分型分区体系，从而指导临床医师选择合适的手术路径，减少肛门周围肌肉损伤的风险，为制定科学合理的手术方案提供重要依据。二、肛门直肠周围脓肿的临床分型与手术方式选择依据肛门直肠周围脓肿的核心治疗手段依然是外科引流。“共识”推荐，一旦明确诊断即应尽早施行切开引流术。解剖分型是指导手术方式选择的重要依据。对于肛门直肠周围脓肿的引流方式选择，“共识”强调指出，脓肿的原发间隙及其继发蔓延途径，是选择正确引流方式的首要解剖学前提，直接关系到引流是否充分以及是否会损伤重要的括约肌结构［6］。并基于循证医学证据及专家组讨论意见，形成了4条推荐意见。1.内引流原则：（1）对于脓肿直接穿越肛门内括约肌形成的括约肌间脓肿，建议通过括约肌间沟进行内引流。通过经直肠黏膜或齿状线附近的切口能够直接抵达脓腔，有效地将脓液排入直肠，避免对括约肌的直接损伤，更好地保护肛门括约肌复合体的完整性［7］。降低术后形成经括约肌瘘的风险［6］。（2）由括约肌间脓肿向上蔓延至肛提肌上方形成的肛提肌上脓肿，或盆腔感染向下蔓延形成的此类脓肿，同样建议首选经内引流方式。它能够避免在皮肤与肛提肌之间形成一条较长、且可能穿过括约肌的引流通道［8］。传统的外引流方式手术路径较长，且可能损伤外括约肌，从而显著增加形成更为复杂的括约肌外瘘的风险。2.外引流指征：对于原发于坐骨直肠窝的脓肿，或由坐骨直肠窝脓肿向头侧延伸形成的肛门内括约肌间外间隙的肛提肌上脓肿，推荐选择外引流［3］。因为这类型脓液积聚在坐骨直肠窝或向上突破肛提肌，故经肛内引流会损伤肛门内括约肌，影响肛门功能。对于复杂的及脓肿范围大的患者，需通过充分的影像学评估来明确脓肿范围，并可能需要多学科联合手术以确保引流的彻底性［9］。3.马蹄形脓肿处理策略：马蹄形脓肿其病理特点在于感染沿肛管后深间隙或括约肌间间隙环绕肛管蔓延至双侧坐骨直肠窝［10］。“共识”推荐选择Hanley手术或改良Hanley手术。经典Hanley手术通过肛管后正中放射状切口，切开部分内括约肌及肛管后深间隙，彻底引流原发感染灶，同时对坐骨直肠窝的脓肿进行对口引流［11］。但该术式创伤较大，可能增加术后肛门失禁的风险。改良Hanley手术在有效引流的同时，可最大限度地保护肛门括约肌功能，降低术后肛门失禁的风险［12-13］。三、肛门直肠周围脓肿合并肛瘘的治疗“共识”指出，对于选定的肛门直肠周围脓肿合并单纯肛瘘患者，可在脓肿引流的同时进行瘘管切开或挂线术［3］。如术前或术中评估发现内口清晰可辨、瘘管表浅且符合单纯性肛瘘，急性期其内口可能被肉芽组织覆盖或暂时闭合，会导致术中识别困难［14］。此时若进行盲目探查或切开，会增加术后复发和出现并发症的风险［15］。因此，当内口难以确定或怀疑为复杂性肛瘘时，则应优先进行脓肿引流，待急性炎性消退、瘘管成熟后，再行确定性手术。因此，需由经验丰富的医生在充分评估后严格把握适应证而实施手术。四、肛门直肠脓肿治疗过程中抗生素的使用策略抗生素在肛门直肠周围脓肿切开引流术后能否降低肛瘘形成率，国内外现有研究结论不一。“共识”指出，身体状况良好的非复杂性肛门直肠周围脓肿患者行脓肿切开引流术后，围手术期使用抗生素并不能降低脓肿复发率及肛瘘发生率，但在特定高危人群中，如肛周蜂窝组织炎、全身性感染症状或存在潜在免疫抑制状态的患者，单纯的手术引流不足以控制感染的蔓延，建议使用抗生素［16-17］。对于存在人工心脏瓣膜或心脏瓣膜移植术后等心内膜炎极高危因素的患者，强烈推荐使用抗生素，从而避免感染性心内膜炎这一致死率极高的灾难性并发症［18］。五、肛门直肠周围脓肿术后管理策略“共识”提出，肛门直肠周围脓肿术后管理主要包括伤口填塞、创面管理和术后疼痛管理3个方面。研究显示，术后创面伤口填塞并不能降低术后脓肿复发率及瘘管形成率，反而会增加患者术后疼痛评分［19-20］。仅推荐在创面有术后出血风险时考虑填塞压迫止血。在疼痛管理领域，建议建立规范化、分级、多模式镇痛模式。可使用全身性镇痛药物、局部干预（如长效局部麻醉药或硫酸镁湿敷）以及具有镇痛、消肿功效的中医中药［21-22］。同时，创面管理方面，物理治疗、新型功能性敷料及中医药外治法等辅助疗法为促进创面愈合提供了新的思路，显示出减少渗出、刺激肉芽生长、调控炎性程度等方面的潜力［23-24］。六、克罗恩病相关的肛门直肠周围脓肿及肛瘘治疗对于克罗恩病合并肛门直肠周围脓肿和肛瘘，“共识”推荐药物与手术相结合。药物治疗被视为首选方案。抗生素是控制克罗恩病相关肛门直肠周围脓肿的基础治疗手段，生物制剂、特别是抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）单抗如英夫利昔单抗和阿达木单抗，在诱导快速缓解、维持长期缓解、促进黏膜愈合和瘘管闭合方面也显示出显著疗效［25］。手术则多作为控制感染或辅助药物治疗的辅助性手段。“共识”指出，对于复杂性克罗恩病合并的肛门直肠周围脓肿和肛瘘，松弛挂线疗法可作姑息性引流、控制感染和减轻症状的综合治疗手段［26］。当药物治疗、局部引流及挂线治疗等常规方法均告失败，采用粪便转流术通过物理性分流粪便，减轻肛门的持续污染，可有效控制败血症，改善患者的临床症状［27-28］。七、人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染伴肛门直肠周围脓肿的治疗策略艾滋病是由HIV病毒破坏CD4+T淋巴细胞导致该细胞群进行性减少和功能减退的获得性免疫缺陷综合征［29］。根据CD4+T淋巴细胞计数将患者分为：>500/μl者（轻度免疫抑制）、200~500/μl者（中度免疫抑制）和<200/μl者（重度免疫抑制）［30］。免疫抑制程度越重，术后切口愈合速度越慢，复发或全身性脓毒症等并发症的风险也显著增高［31］。因此，“共识”虽然将伴HIV感染的肛门直肠周围脓肿患者强烈推荐首选外科手术治疗，但是需要根据CD4+淋巴细胞数来严格进行手术适应证的把握，同时做好围手术期的抗HIV治疗。八、结核合并肛门直肠周围脓肿患者的治疗当肛门直肠周围脓肿与结核病共存时，结核分枝杆菌感染可导致肛周组织的特异性肉芽肿性炎性改变，形成临床表现不典型、易复发、治疗反应差的脓肿或肛瘘。“共识”指出，在积极外科干预、充分引流脓肿的同时，需要做好全身的抗结核治疗。小结肛门直肠周围脓肿是肛肠外科常见急症，不仅加重患者医疗负担，也严重影响其生活质量。“共识”在总结国内外研究现状的基础上，结合国内专家意见，形成了较为全面的诊断评估思路与治疗指导意见，为我国肛门直肠周围脓肿的规范诊治提出了指导。期待临床医师在“共识”基础上不断探索，开展更多的高质量临床研究，从而进一步提升我国肛门直肠周围脓肿诊治的规范化水平与应用效果。参考文献[1]VogelJD,JohnsonEK,MorrisAM,etal.Clinicalpracticeguidelineforthemanagementofanorectalabscess,fistula-in-ano,andrectovaginalfistula[J].DisColonRectum,2016,59(12):1117-1133.DOI:10.1097/DCR.0000000000000733.[2]MalikAI,NelsonRL,TouS.Incisionanddrainageofperianalabscesswithorwithouttreatmentofanalfistula[J].CochraneDatabaseSystRev,2010,(7):CD006827.DOI:10.1002/14651858.CD006827.[3]中国医师协会肛肠医师分会,中国医师协会肛肠医师分会直肠肛门脱垂性疾病学组.肛门直肠周围脓肿临床诊治专家共识(2025版)[J].中华胃肠外科杂志,2025,28(12):1369-1378.DOI:10.3760/441530-20251027-00403.[4]DongS,ChenB,ZhangJ.Studyonthefactorsinfluencingtheprognosisafterperianalabscesssurgery[J].BMCGastroenterol,2023,23(1):334.DOI:10.1186/s12876-023-02959-1.[5]KimMJ.PerianalFistula:anoverview[J].JKoreanSocRadiol,2023,84(3):565-585.DOI:10.3348/jksr.2023.0018.[6]BarbuLA,VasileL,CercelaruL,etal.Fusedischiorectalphlegmonwithpre-andretroperitonealextension:casereportandnarrativeliteraturereview[J].JClinMed,2025,14(14):4959.DOI:10.3390/jcm14144959.[7]AbramowitzL,BrochardC,PigotF,etal.Surgicalclosure,mainlywithglueinjectionandanti-tumournecrosisfactorα,infistulizingperianalCrohn'sdisease:amulticentrerandomizedcontrolledtrial[J].ColorectalDis,2022,24(2):210-219.DOI:10.1111/codi.15947.[8]DingC,ChenY,YanJ,etal.Riskfactorsfortherapyfailureafterincisionanddrainagealoneforperianalabscessesinchildren[J].FrontPediatr,2024,12:1342892.DOI:10.33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