老年人大疱性类天疱疮的规范诊疗总结2026

老年人大疱性类天疱疮的规范诊疗总结2026大疱性类天疱疮（bullouspemphigoid，BP）是自身免疫性大疱性疾病的一种类型，机体免疫功能失调产生针对皮肤基底膜带半桥粒结构中的BP180和BP230的自身抗体，这些抗体主要通过激活补体系统、招募嗜酸性粒细胞、中性粒细胞导致基底膜带结构受损，形成表皮下水疱［1］。流行病学资料显示，老年人BP的发病率在全球范围内正在上升，这和人口老龄化、药物引起的病例增多以及非大疱性BP诊断率提高有关［1］。老年BP患者诊疗的特殊性在于有皮肤屏障功能下降、免疫衰老、肝肾功能衰退等特点，认识这些特殊性对于改善临床实践具有重要意义。皮肤屏障功能下降不但会增加BP发生的风险（皮肤抗原暴露增加，引起自身免疫反应），而且会导致老年患者皮损更容易出现糜烂、感染和愈合时间延长，从而延长病程［1］。免疫衰老会使老年BP患者疾病的活动性更明显、复发率更高，也会增加使用免疫抑制剂发生不良反应的风险，如糖皮质激素诱发的感染风险在75岁以上患者中是年轻患者的3～4倍［2］。肝肾功能不全使药物代谢动力学发生变化而增加药物不良反应［2］。老年患者对于免疫抑制剂的耐受性更差，而药物不良反应常导致治疗中断或药物减量，从而影响病情的控制［2］。本文主要从老年人BP的临床表现、合并症特点、诊断与鉴别诊断、治疗、长期管理与随访方面来展开论述，目的在于给老年人BP的规范化诊治提供一定的参照依据。一、老年人BP的临床表现老年人BP的临床表现具有明显的异质性，经典皮损为正常皮肤或红斑基础上出现的紧张性水疱、大疱，常伴有剧烈瘙痒［1，3］。然而，老年人BP的非典型表现不容忽视，易导致误诊、延误诊断，进而影响预后。一部分患者为非大疱性BP（nonbullouspemphigoid，NBP），临床上无水疱或大疱，皮疹形态多样，可表现为红斑、丘疹、结节、风团等［4］。研究表明，只有23%的NBP患者才会进入经典的水疱期，表明大部分的老年患者一直处在非典型的阶段［5］。一部分患者的皮损只局限于躯干、四肢某一局部，称之为局限性BP。其他少见的临床亚型有扁平苔藓样类天疱疮、结节性类天疱疮等。所以临床上老年患者出现瘙痒性红斑、丘疹、结节，采用常规抗组胺药物或按湿疹、多形红斑、药疹等方法治疗效果不佳时，应考虑BP的存在。瘙痒是老年BP患者最常见的临床症状，发病率为80%～90%，且程度也常更严重。神经源性瘙痒机制在老年BP患者瘙痒中发挥重要作用。研究表明，BP患者皮肤中P物质及神经激肽1受体表达上调，通过激活肥大细胞释放组胺及炎症介质加剧瘙痒［6］。老年人皮肤神经纤维密度减少，但老年BP患者瘙痒的信号可能通过外周敏化［如瞬时受体电位香草酸亚型1（transientreceptorpotentialvanilloid1，TRPV1）上调］和中枢敏化（如脊髓背角神经元过度兴奋）放大，从而产生感觉减退和剧烈瘙痒并存的现象［6］。此外，老年人常伴有神经病变（如糖尿病周围神经病变），干扰瘙痒的感知与传导，增加评估与治疗难度。有些药物会诱导BP的发生，因老年患者常患有多种疾病，且同时服用多种药物，因此药物诱导性BP需引起注意。常用的致病药物有二肽基肽酶4（dipeptidylpeptidase4，DPP-4）抑制剂（含利格列汀、沙格列汀等降糖药）、免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）如程序性死亡蛋白1（programmeddeath-1，PD-1）/程序性死亡配体1（programmeddeath-ligand1，PD-L1）单抗、利尿剂如呋塞米等［7-9］。DPP-4抑制剂相关的BP平均潜伏期是9个月，临床表现以非大疱性为主，血清中抗BP180抗体滴度明显低于特发性BP［8，10］。ICIs相关的BP起病较急（一般为3～6周内出现症状），皮损重，多呈广泛性水疱、糜烂，伴有剧烈瘙痒［9，11］。二、常见合并症的类型及其临床关联老年BP患者常伴有多种慢性病，如神经系统疾病、糖尿病、心血管疾病、肾脏疾病及其他自身免疫性疾病等。其类型与疾病严重程度以及预后有关。（一）神经系统疾病神经系统疾病和BP之间的关联机制复杂，可能与抗原暴露、免疫失调以及药物因素等有关。BP的靶抗原BP180和BP230在中枢神经系统（如脑实质、周围神经鞘）中亦有表达，在神经退行性疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）发生时可能因为血脑屏障破坏而使得神经源性BP抗原暴露到免疫系统中，从而引发交叉反应性抗体产生［12-13］。而BP患者自身抗体可以沉积在神经组织中，引起神经炎症和功能障碍。临床研究表明，合并神经系统疾病的BP患者病情更加严重。Mazan等［14］的研究结果显示，合并有卒中史的患者的皮肤糜烂发生率明显升高，且激素治疗的效果也更差。另外一项研究表明，合并有痴呆的BP患者的死亡风险增加，且治疗依从性差，表明需要加强护理支持［12］。（二）代谢性疾病糖尿病是老年BP患者的常见合并症之一，其对预后的影响主要表现在多个方面。高血糖状态会抑制皮肤屏障的修复，也会增加细菌、真菌定植的风险［15］。此外，糖尿病患者常合并周围神经病变，加重瘙痒感知障碍，且胰岛素抵抗会通过激活核因子κB（nuclearfactorkappaB，NF-κB）通路来促进炎症反应，使BP病情加重［16］。一项关于BP患者的临床研究结果显示，合并糖尿病的患者BP疾病面积指数（bullouspemphigoiddiseaseareaindex，BPDAI）评分更高，在激素减量过程中的复发率也更高［16］。三、老年人BP的诊断与鉴别诊断（一）临床诊断线索与初步评估老年人BP的早期诊断依赖于对非典型临床表现的高度警惕，在无典型水疱的情况下可以模拟其他皮肤疾病的表现。临床上当老年患者出现湿疹样、特应性皮炎样、结节性皮损或者红皮病样表现的时候，常规的治疗方法效果不佳时，需考虑BP的存在。病史采集应包括起病急缓（慢性起病易被误诊为湿疹或者瘙痒症）、皮损性质及黏膜损害情况、瘙痒的程度、既往用药的情况（含DPP-4抑制剂、ICIs等可能是导致发病的因素）、伴有神经系统病变如震颤、步态异常有可能并发帕金森病或脑血管病、其他合并症如糖尿病等［7，10］。体格检查应包括尼氏征、评估BP严重程度（常用BPDAI等评分）、皮肤弹性/萎缩/紫纹（长期服用激素或者老年人的退行性变化）、全身检查有无合并其他疾病及危险因素［16-17］。（二）相关实验室检查1.血清学标志物：血清学检测是诊断老年人BP的主要依据，其中抗BP180-NC16AIgG抗体滴度与疾病活动度有关［18］。一项纳入170例BP患者的研究结果显示，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）法检测血清中抗BP180抗体的敏感性为54%、特异性为94%；而抗BP230的敏感性为48%、特异性为94%；两者联合检测可使敏感性达到66%［19］。IgE、血嗜酸性粒细胞水平在非大疱性BP患者中显著升高，在一项回顾性研究中发现，此类患者的IgE水平是典型水疱型的4.1倍，且和瘙痒的程度呈正相关［5］。嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（eosinophilcationicprotein，ECP）作为嗜酸性粒细胞活化的一个标志物，其血清水平与皮损严重程度呈正相关，但尚未被纳入常规诊断指标中［20］。2.组织病理学检查和直接免疫荧光检测：皮肤组织病理学检查对于老年人BP的诊断及鉴别诊断有重要的意义，典型的病理表现是表皮下水疱，疱液中和真皮浅层有以嗜酸性粒细胞和中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。非大疱性BP的组织病理学表现无特异性，可无水疱出现，真皮血管周围有嗜酸性粒细胞浸润。直接免疫荧光检查可以见到基底膜带IgG和/或C3的线状沉积。3.新型诊断技术的应用：传统的诊断方法依赖于皮肤组织病理学、免疫荧光检测等，未来人工智能辅助诊断系统可能给老年患者提供更便捷或更灵敏的方法，但目前仍需要大样本的数据来验证其在老年BP患者皮损中的表现。（三）老年BP患者鉴别诊断要点1.与其他自身免疫性大疱病的鉴别：老年人BP需与黏膜类天疱疮（mucousmembranepemphigoid，MMP）、获得性大疱性表皮松解症（acquiredbullousepidermolysis，EBA）等其他大疱性疾病进行鉴别。MMP以黏膜受累为主且易出现瘢痕，皮肤病变较轻，直接免疫荧光显示基底膜带IgG/C3沉积，但靶抗原多为层粘连蛋白332而不是BP180/BP230［21］。EBA的典型症状是在创伤部位出现的水疱、瘢痕，盐裂皮肤间接免疫荧光显示真皮侧染色，BP大多为表皮侧染色［22］。2.与药疹、感染性皮肤病等其他疾病的鉴别：药物诱导性的BP（如DPP-4抑制剂相关），需与Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性表皮坏死松解症（toxicepidermalnecrolysis，TEN）鉴别。SJS或TEN常有明确的药物诱因，病程进展迅速，出现广泛的表皮坏死和黏膜受累，而药物诱导性BP多为表皮下水疱，且一般无全身中毒的症状［8］。感染性皮肤病如大疱性脓疱疮，其水疱壁薄易破，脓液培养可以检出病原菌［23］。疾病早期、非水疱性BP要与湿疹、特应性皮炎、荨麻疹、红皮病等疾病相鉴别。四、老年人BP的治疗老年人BP的治疗面临多重挑战，需权衡疾病本身的异常免疫炎症特性与老年患者生理储备下降、多重用药风险及合并症负担，尤其需关注长期治疗的耐受性、安全性及生活质量的维护。在治疗开始前需评估是否存在药物诱发的可能性，同时需仔细评估患者病情，根据严重程度选择不同的治疗方案。（一）基础治疗与护理原则创面护理属于老年BP患者治疗的基础工作，其目的不仅是促进愈合，更重要的是防止感染、减少疼痛。营养支持对老年BP患者的预后具有重要作用。由于疾病本身存在高消耗性特点和糖皮质激素治疗造成的蛋白质分解代谢亢进引起的低蛋白血症、肌少症，故需加强全身的营养支持治疗，给予优质的高蛋白饮食。（二）药物治疗方案的优化与安全性考虑老年BP患者的治疗方案需根据疾病严重程度进行分层。通常根据BPDAI评分或体表受累面积，将病情分为轻度和中重度。对于轻度老年BP患者（皮损局限、BPDAI评分较低），首选局部强效糖皮质激素或四环素类抗生素，以避免系统使用糖皮质激素带来的不良反应。对于中重度患者（皮损广泛、BPDAI评分较高），则需启动系统治疗，系统性应用糖皮质激素或联合免疫抑制剂、生物制剂。1.四环素类抗生素的应用：盐酸米诺环素、多西环素为四环素类抗生素，能抑制基质金属蛋白酶的活性，并减少中性粒细胞、嗜酸性粒细胞的趋化，从而达到治疗BP的目的。推荐用于轻、中度BP患者，但对老年患者来说需要控制好剂量。一项针对≥75岁患者的药代动力学研究显示，该人群的药物清除率降低28%，因此建议起始剂量减半（100mg/d）［24］。此外，若单用四环素类的药物治疗，疗程不宜超过6个月，并且要注意监测肝肾功能。2.糖皮质激素及免疫抑制剂的应用与不良反应监测：系统性使用糖皮质激素仍然是中重度老年BP患者的主要治疗药物，但剂量个体化可以减少不良反应。《BP诊疗专家共识（2025版）》建议，对中重度BP起始剂量可给予泼尼松0.5mg·kg-1·d-1。但对于≥80岁的患者而言，即便是采用0.3mg·kg-1·d-1这样的低剂量，仍有25%以上的患者会出现糖皮质激素相关的不良反应，高血糖、感染、骨质疏松性骨折为最常见的3种［24］。因此，对于老年BP患者，糖皮质激素的使用需更加谨慎。起始剂量建议根据患者具体情况，通常较常规剂量稍低，必要时可联合生物制剂度普利尤单抗治疗，特别是对于体质虚弱或合并症较多的患者。若联合生物制剂或免疫抑制剂治疗，激素减量速度可适当加快，以避免长期应用所致的不良反应。常用的预防不良反应措施为常规补充维生素D及钙剂来减少骨量的丢失，用质子泵抑制剂预防消化道溃疡发生，补钾预防低钾血症等［24］。糖皮质激素和其他常用的免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、雷公藤等）在治疗期间需严密观察患者各项临床指标以及血常规、肝肾功能、电解质，警惕出现感染、肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应。（三）生物制剂的临床研究与应用1.度普利尤单抗、奥马珠单抗的应用：度普利尤单抗是一种抗白细胞介素（interleukin，IL）-4Rα单克隆抗体，它能通过阻断IL-4和IL-13信号通路来抑制Th2型炎症。近年来多项研究表明，度普利尤单抗治疗BP有效且安全，是治疗BP的系统性药物之一。对于合并有多种疾病的老年BP患者来说，度普利尤单抗可以成为激素和免疫抑制剂存在禁忌证患者的治疗方法之一。奥马珠单抗是一种抗IgE的单克隆抗体，可以降低游离的IgE浓度来抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞等细胞的功能，其在治疗BP方面显示出一定的疗效和较好的安全性，但不建议单独使用，也不宜作为一线用药。2.利妥昔单抗的应用与安全性：利妥昔单抗通过耗竭CD20+B细胞减少自身抗体产生，是治疗重度难治性BP的有效手段。但利妥昔单抗在老年患者中的安全性需谨慎评估，针对≥80岁患者的系统综述显示，利妥昔单抗治疗相关死亡率可达29%，主要原因是严重的感染（败血症、肺炎）和心血管事件［24］。利妥昔单抗和静脉注射人免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）联合可提高疗效并降低风险，但需注意IVIG引起的过敏反应及容量负荷过重的风险，治疗心力衰竭患者时尤应注意。（四）Janus激酶抑制剂的应用Janus激酶抑制剂（如阿布昔替尼等）作为一类小分子靶向药物，通过阻断JAK-STAT信号通路发挥抗炎作用。尽管目前Janus激酶抑制剂尚未正式获得BP的适应证批准，但已有病例报告和初步研究显示其在治疗难治性BP中具有潜在疗效。对于老年BP患者，尤其是合并多种基础疾病无法耐受传统免疫抑制剂的患者，Janus激酶抑制剂提供了一种新的治疗选择。然而，考虑到老年患者血栓与感染的风险较高，使用时需严格评估心血管风险及感染指标。（五）药物诱导性BP的治疗药物诱导的BP是老年患者的常见类型，其治疗的核心是停用诱发药物，并根据病情严重程度选择后续的治疗。ICI