2025 多学科国际工作组共识实践指南：骶髂关节复合体疼痛（概要）解读

2025多学科国际工作组共识实践指南：骶髂关节复合体疼痛（概要）解读【摘要】过去20年间，骶髂关节（sacroiliacjoint，SIJ）复合体疼痛的诊疗水平取得了显著进展，主要体现在神经支配机制的解剖学研究、关节外因素对疼痛影响的解析，以及射频消融术与多种微创手术技术的应用。然而，目前SIJ复合体疼痛的诊疗方案尚未形成统一标准。2025年，美国疼痛医学学会（AAPM）与美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA-PM）联合27家专业机构，修订发布了SIJ复合体疼痛的多学科诊疗指南。本文对该指南进行全面解读，并与中国国内相关专家共识进行对比，分析两者在疾病诊疗策略上的一致性与差异性，以期为临床实践提供参考。【关键词】骶髂关节；射频消融术；微创关节融合术；皮质类固醇注射；激惹试验骶髂关节（sacroiliacjoint，SIJ）复合体疼痛是一种临床常见的慢性腰背痛，主要表现为L5以下的轴性疼痛，占腰背痛的15%～30%[1]。该病可发生于任何年龄段，以老年人、产后女性及年轻运动员更为多见。有腰椎或腰骶融合手术史者，其患病率可显著升高至33%～59%[2]。然而，由于SIJ复合体疼痛的发病机制复杂且诊断困难，患者往往得不到有效治疗。2025年，由美国疼痛医学学会（AAPM）与美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA-PM）牵头，共计27个学会共同组成的国际多学科工作组发布了《多学科国际工作组关于骶髂关节复合体疼痛的共识实践指南》。该指南围绕疾病流行病学、诊断及治疗等方面提出21个相关问题，采用改良Delphi法进行专家分组讨论。临床推荐度和证据质量依据美国预防服务工作组证据分级推荐体系（USPSTF）系统制定，临床推荐度分为A～D级及I级（A为强推荐，B为中等推荐，C为弱推荐，D为不推荐，I为证据不足），证据质量分为高、中、低3级。该指南为SIJ复合体疼痛的诊断与治疗提供了循证医学实践框架，可为临床医生决策提供依据，以制定合理的诊疗方案。本文对该指南进行解读，以期为SIJ复合体疼痛的临床诊疗提供参考。1流行病学该指南指出，SIJ复合体疼痛主要位于L5以下，在慢性非神经根性腰背痛患者中占15%～30%（B级，中确定性），且患病率随年龄增长而增加。对于SIJ复合体疼痛的疑诊患者，20%～30%可经诊断性注射确诊。在我国，SIJ复合体疼痛患病率为15%～25%，多见于老年人、产后女性及年轻运动员[3]。SIJ复合体相关的骶髂背侧韧带与SIJ复合体的后下部共享神经支配，被称为后方骶髂神经网（posteriorsacralnetwork，PSN）[4]。PSN通常被认为由L5神经根背侧支和S1～S4神经根背侧支的骶外侧支构成[5-6]。大量解剖研究提示，PSN存在个体差异性和变异性。90%的标本存在来自S1～S3节段的神经支配，50%的标本同时还存在L5神经根背侧支和S4神经根后外侧支的神经支配。目前，对于PSN病变导致的孤立性骶髂背韧带疼痛或骶髂背侧韧带疼痛合并SIJ疼痛，缺乏患病率统计（I级）。对于存在腰椎或腰骶椎融合手术史的患者，SIJ复合体疼痛的患病率可能更高，为33%～59%（C级，低确定性）[2]，主要与术后应力改变、加速退变、术前遗漏SIJ复合体疼痛等因素相关（C级，低确定性）[7-8]。2诊断2.1病史及体格检查病史和体格检查无法确诊SIJ复合体疼痛，亦无法准确分辨疼痛来源究竟是关节内还是关节外。但SIJ复合体疼痛患者常表现出激惹试验阳性，包括“4”字征、床边分离试验、骨盆挤压试验、骨盆分离试验、SIJ挤压试验及Fade试验。明确证据表明，单一或多种激惹试验组合对SIJ复合体疼痛诊断的特异性低于敏感性，阴性结果的诊断预测价值高于阳性结果（A级，高确定性）[9]。但对于激惹试验结果为阴性的患者，仍不能完全排除SIJ复合体疼痛的诊断。尤其对于已排除其他系统的相关疾病的患者，仍应考虑SIJ复合体疼痛的诊断。病史和体格检查的结果有助于预测患者对诊断性注射的反应（B级，中确定性）[10-11]。我国相关指南提出，对3项或3项以上SIJ激惹试验阳性，或存在SIJ局部疼痛且可单指定位的患者，可实施诊断性注射[3]。但根据2025多学科国际工作组共识实践指南，即使激惹试验结果阴性，对于SIJ复合体疼痛的疑诊患者，仍应考虑尝试诊断性注射（B级，中确定性）。多项系统评价与荟萃分析认为，诊断性关节内注射对SIJ复合体疼痛具有较明确的诊断价值，其假阳性率平均约为20%（B级，中确定性）[12-13]。这可能是由于SIJ复合体解剖结构复杂、局部神经支配变异度大、S1椎间孔相通或前囊膜缺损导致关节内注射液渗漏等因素[14-16]。2.2影像学检查迄今为止，尚无影像学检查能够明确诊断SIJ复合体疼痛。该指南将低敏感性和高特异性的放射性核素骨扫描（D级，中确定性），敏感性与特异性均不足的CT均列为不推荐用于临床诊断的检查方法（D级，低确定性）[17-18]。现有证据尚无法明确MRI对SIJ复合体疼痛的诊断能力（I级）[19]。有研究报道，SPECT/CT对SIJ复合体疼痛的诊断具有较高敏感性和特异性，且能够判断疼痛来源，但该研究仅依据体格检查进行诊断，未采用诊断性注射进一步明确（I级）[20]。在我国，尽管影像学检查对诊断SIJ复合体疼痛的特异性较低，但可用于排除感染、肿瘤及强直性脊柱炎等特异性骶髂关节痛，以及提示退行性病变、骨质疏松等其他病因[3]。2.3诊断性注射2.3.1关节内注射与骶神经外侧支阻滞（sacrallateralbranchblock，SLBB）的诊断与预后价值在诊断SIJ复合体疼痛时，区分关节内疼痛与骶髂背侧韧带疼痛至关重要，这决定着治疗方案的最终选择。该指南指出，关节内注射对SIJ融合术的预后具有预测价值，大多数SIJ融合术临床研究均将其作为手术患者的筛选标准。但关节内注射对骶外侧支射频消融术（sacrallateralbranchradiofrequencyablation，SLBRFA）预后的预测价值较低（C级，低确定性）。SLBB无法用于诊断SIJ复合体的关节内疼痛，但其对于骨间韧带、骶髂背侧韧带及关节下背侧囊引起的SIJ复合体疼痛具有明确的诊断作用（B级，中-低确定性）[13]。虽然SIJ复合体的关节内部分同时接受来自腹侧和背侧的神经支配，但SLBB与SLBRFA均直接作用于PSN，故对SLBRFA预后具有预测价值[12]。2.3.2诊断性关节内注射的注射量该指南指出，不同个体的SIJ容量存在差异，当向SIJ注射造影剂时感到阻力或观察到关节外溢出，该注射量即为SIJ容量。正常人群中SIJ的注射容量为0.8～2.5mL，SIJ复合体疼痛患者的注射容量为1.0～2.7mL[21-22]。因此，建议SIJ内注射液体总量控制在2.5mL以内，以防止关节囊破裂后向邻近结构扩散；若在较低剂量下出现注射阻力增加，亦应立即停止注射以避免关节囊破裂（B级，中确定性）[23]。与治疗性关节内注射不同的是，加入皮质类固醇对明确诊断没有意义，反而可能增加注射液体量，提高关节外扩散的风险（D级，低确定性）。2.3.3关节内注射的操作定位在进行关节内注射时，不建议仅凭解剖标志或触觉引导注射（A级，高确定性）[24]。该指南提出，X线透视是SIJ注射时较为可靠的引导方式（B级，中确定性）[25]，必要时可联用造影剂（如无禁忌证）以确认定位（C级，低确定性）[26]。当疑似合并关节外受累而需行更复杂的SIJ注射时，强烈推荐采用影像学引导以明确针头位置，减少医源性损伤及注射液扩散（B级，中高确定性）。对于存在辐射暴露和造影剂禁忌的患者，可考虑超声引导。目前证据尚不足以确定超声引导与X线透视引导在SIJ注射中的优劣（I级），且超声引导的注射准确性更多地取决于操作者经验及患者体型等因素（C级，低确定性）[27]。目前尚无证据表明CT引导与X线透视引导在准确性上存在优劣。但对于术前影像学提示SIJ晚期退行性变，或X线透视引导失败的复杂病例，可考虑采用低剂量CT引导下SIJ穿刺（C级，低确定性）[28]。3治疗SIJ复合体疼痛的疾病诊疗流程见图1。3.1保守治疗该指南指出，尽管证据尚不充分，支具治疗、心理疗法、针灸及其他多种疗法仍常被推荐作为手术或介入治疗前的辅助治疗（C级，低确定性）[29-30]。这是因为SIJ复合体疼痛与多数肌肉骨骼疾病类似，可随时间自行改善，低风险的保守治疗可能加速康复进程。然而，目前文献中尚未报道仅接受保守治疗的SIJ复合体疼痛的典型临床病程。我国相关指南提出，运动疗法、物理治疗及传统中医药疗法（刮痧、拔罐、针灸等）能较为安全有效地缓解疼痛并改善功能障碍[3，31]。此外，我国指南中还提及疼痛激发点针刺治疗，即利用各种针具精准作用于可诱发肌肉抽搐反应（跳动）或牵涉痛的激发点，实现疼痛消除或缓解[32]。3.2药物治疗该指南指出，目前尚无直接证据评估口服或局部使用非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）、阿片类药物或抗抑郁药物［5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs），如度洛西汀］对SIJ复合体疼痛的疗效。然而，大量随机对照试验间接表明，NSAIDs、肌松药、环氧化酶2抑制剂和SNRIs类抗抑郁药对腰背痛具有显著疗效[33]。其中，仅度洛西汀被美国医师学会指南推荐作为腰背痛的二线药物（C级，低确定性）[28]。SIJ复合体疼痛急性期使用阿片类药物治疗缺乏足够证据支持（I级），且间接证据提示长期阿片类药物治疗无获益（D级，低确定性）[34]。同时，有间接证据表明对乙酰氨基酚对SIJ复合体疼痛无效（D级，低确定性）[35]。我国相关指南也缺乏上述药物对SIJ复合体疼痛的临床疗效证据，但主张对于保守治疗疗效欠佳或疼痛明显的患者，应尽早给予NSAIDs、肌松药（如替扎尼定），适当加用阿片类药物或曲马多；合并睡眠障碍或焦虑状态时可联合使用镇静类药物和抗抑郁药。3.3SIJ注射治疗3.3.1关节内注射治疗该指南指出，目前已有多种技术用于SIJ注射治疗，所有方法均需影像学引导以确保针头准确定位、防止注射液进入脉管系统，并判断是否发生关节外渗漏。无影像引导的注射治疗失败率可达78%～100%（B级，中确定性）[36]。我国相关指南建议在影像引导下进行连续2次及以上的SIJ注射治疗，每周1～2次，2～4周为1个疗程。同时，考虑到治疗费用等实际情况，建议在实际临床工作中可将诊断性与治疗性注射同步进行。治疗性注射一般采用局部麻醉药物联合糖皮质激素（如地塞米松棕榈酸酯等）、玻璃酸钠、臭氧等。关节腔内注射可促进炎症物质的吸收，减轻滑膜及关节囊的充血水肿，有效缓解疼痛并改善关节功能。3.3.2SLBB主要通过骶髂背侧韧带周围注射进行PSN阻滞，减轻或消除SIJ复合体关节外韧带的张力和疼痛，同时筛选出适合接受SLBRFA的患者[3，37]。研究表明，单点单深度的SLBB存在较高假阳性率。该指南推荐一种多点多深度的阻滞方法，其对S1～S3侧支神经的阻滞准确率达91%（CB级，中确定性）[38]。大量研究指出关节内注射联合SLBB的疗效最为优异，通常可维持1个月（C级，低确定性）[39-42]。3.3.3非皮质类固醇注射治疗皮质类固醇是目前治疗SIJ复合体疼痛最常用的注射药物，虽然疗效显著，但部分患者的疼痛缓解效果可能较为短暂，且不良反应较多[41-42]。因此，近年来提出了多种具有治疗潜力的注射制剂，以替代皮质类固醇，包括富血小板血浆、富血小板纤维蛋白、透明质酸等。此外，还有增生疗法（高渗葡萄糖溶液局部注射）、生理盐水注射、化学神经松解术、肉毒杆菌毒素注射等。依据目前的研究证据，仅增生疗法[43]和富血小板血浆注射[44-45]对SIJ复合体疼痛有一定疗效（C级，低确定性），其他治疗方法均无明确有效证据（I级）。3.4冷冻消融术冷冻消融术通过向目标外周神经施加极低温度，破坏细胞并暂时或永久性阻断沿目标神经通路传导的疼痛信号。与传统SLBRFA相比，冷冻消融对周围组织的损伤可能更小，并能更好地保留神经的结缔组织结构，从而可能促进髓鞘再生和神经再生[46]。冷冻消融术的其他优势还包括患者疼痛感更轻、成本更低等[47]。然而，目前仍缺乏充分证据评估冷冻消融术对SIJ复合体疼痛的疗效，建议进一步开展随机对照试验（I级）。3.5SLBRFA3.5.1适应证非侵入性疗法和关节内注射治疗失败，而SLBB诊断性注射有效的患者（B-C级，低确定性），可在SLBB注射治疗后序贯SLBRFA[48]。多种因素可增加治疗失败率，包括老龄（≥65岁）、疾病负担较重（阿片类药物使用、多次治疗失败等）、吸烟、肥胖、心理问题（抑郁、焦虑等）以及工作相关因素（残疾、从事体力劳动）等（C级，低确定性）[49-50]。3.5.2作用靶点SLBRFA通过凝固PSN的神经组织来阻断来自SIJ复合体关节后外侧周围韧带和骨的疼痛信号。除应沿神经孔外侧缘靶向治疗S1～S3神经（A级，高确定性），还应考虑个体解剖差异，靶向消融L5神经根背侧支（适用于L5骶化变异或SIJ复合体上部疼痛[51]）和S4神经根外侧支（当其神经孔高于SIJ下缘时），以确保SLBRFA的疗效（B级，中确定性）。3.5.3相关技术目前已有多种SLBRFA技术被报道。研究发现，标准的单极技术（右侧点位：S1和S2选取2:30、4:00、5:30靶点，S3选取2:30、4:00靶点，左侧为对称镜像点位）无法可靠定位骶外侧支神经，此类技术在解剖学上缺乏有效性验证[52]。目前，解剖学上已明确验证有效的技术包括一种采用新优化穿刺靶点的单极经皮射频消融技术（右侧点位：S1选取4:30、6:00靶点；S2维持原靶点不变；S3选取1:00、2:30靶点，左侧为对称镜像点位）和多种双极条状射频技术（沿着骶神经进行连续的长条带状大面积烧灼）[53]。在超过95%的患者中，上述技术实现了100%的目标骶神经外侧支消融，且SIJ复合体疼痛和功能障碍在治疗后至少获得6个月的改善（B级，中确定性）。同时有证据提示，较大的消融区域可获得更好的射频消融效果，这与相关SLBRFA研究在其他疾病中的结果一致（B级，中确定性）[54-55]。我国相关指南也建议采用多种双极条状射频技术，进行关节内联合关节外神经阻滞或去神经治疗以获得最佳疗效[3]。3.5.4并发症SLBRFA的主要术后并发症包括其他周围神经的射频消融损伤、皮肤烧伤、局部感染、局部血肿、局部神经炎、局部皮肤感觉障碍，以及热损伤后局部持续性疼痛。相关研究表明，多数并发症仅限于局部，未见严重并发症报道[56]。因解剖因素，理论上还存在直肠穿孔或骶神经丛损伤（支配膀胱或肠道）的可能。局部神经炎是所有SLBRFA中较为常见的并发症。部分证据支持使用NSAIDs预防或治疗SLBRFA相关神经炎（C级，低确定性）。对于体内植入电子设备（如心脏起搏器）的患者，术中使用双极电凝可提供更高的安全性[57]。对于腰骶部内固定装置，应完善术前多角度影像学检查，谨慎操作以避免电极接触内固定装置（B级，中确定性）。SLBRFA本身的出血风险较小，尚无明确证据要求在围术期停用抗凝药物（C-B级，中确定性）[58]。3.6手术治疗3.6.1适应证①至少6个月的L5节段以下非神经根性疼痛；②经过至少12周保守治疗及其他非手术干预后无效；③体格检查中至少3项激惹试验阳性；④病史及影像学检查排除其他可能的疼痛来源，包括全身性疼痛障碍、腰椎神经根病变、髋关节病变、自身免疫性关节病、肿瘤、感染等；⑤在X线透视或CT引导下，对2次独立的低剂量诊断性关节内注射产生阳性反应；⑥术前戒烟并减少阿片类药物使用（C级，低确定性）。3.6.2手术方式目前治疗SIJ复合体疼痛的手术方式分为开放手术和微创手术。开放与微创SIJ融合术的临床疗效相近，但微创手术可显著减少围术期疼痛和失血，改善躯体功能，且术后康复更具优势[59-60]。微创融合术的入路主要分为侧方入路和后方入路。大量随机对照试验和观察性研究均表明，患者术后疼痛视觉模拟评分（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）显著改善，疼痛症状和功能障碍明显好转（C级，低确定性）[61-62]。3.6.3并发症SIJ融合手术的常见术后并发症包括感染、血肿、假关节形成、手术部位疼痛加重或新发疼痛等（A级，高确定性）[62]。此外，还包括腰骶神经根炎等神经自身病变类并发症，通常认为与L5、S1神经根邻近手术区域有关。提高术前影像学定位的准确性是降低此类并发症的关键。4总结综上述，《多学科国际工作组关于骶髂关节复合体疼痛的共识实践指南》汇集了多国家、多机构及多学科的专家意见，基于循证医学证据，为临床医生诊疗SIJ复合体疼痛提供了重要的决策依据。然而，由于SIJ复合体疼痛的病理生理过程复杂，其临床表现与诊断的非特异性给治疗带来了一定难度。尽管各学科专家结合大量研究证据进行了充分讨论，该指南提出的21个主要问题中，仍有部分问题未获得高质量证据及明确的临床推荐结论。这一方面提示该疾病领域仍有大量研究工作亟待完善，另一方面也提醒临床医生，在诊治此类成因复杂的疾病时，不宜过分教条地拘泥于指南，而应“以人为本”，从患者实际出发，遵循控制疼痛症状、改善肢体功能、提高生活质量的原则，按照保守治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗逐步递进的策略，为患者争取最大获益。参考文献1CohenSP,ChenY,NeufeldNJ.Sacroiliacjointpain:acomprehensivereviewofepidemiology,diagnosisandtreatment.ExpertRevNeurother,2013,13(1):99-116.2KennedyDJ,EngelA,KreinerDS,etal.Fluoroscopicallyguideddiagnosticandtherapeuticintra-articularsacroiliacjointinjections:Asystematicreview.PainMed,2015,16(8):1500-1518.3中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组.骶髂关节痛诊疗中国专家共识.中国疼痛医学杂志,2021,27(2):87-93.4ZhuW,ZhaoQ,MaR,etal.Anatomicalstudyoftheinnervationofdifferentpartsoftheposteriorligamentousregionofthesacroiliacjoint.RegAnesthPainMed,2021,46(5):410-415.5CoxRC,FortinJD.Theanatomyofthelateralbranchesofthesacraldorsalrami:implicationsforradiofrequencyablation.PainPhysician,2014,17(5):459-464.6RobertsSL,BurnhamRS,RavichandiranK,etal.Cadavericstudyofsacroiliacjointinnervation:implicationsfordiagnosticblocksandradiofrequencyablation.RegAnesthPainMed,2014,39(6):456-464.7IvanovAA,KiapourA,EbraheimNA,etal.Lumbarfusionleadstoincreasesinangularmotionandstressacrosssacroiliacjoint:afiniteelementstudy.Spine(PhilaPa1976),2009,34(5):E162-E169.8EbraheimNA,ElgafyH,SemaanHB.Computedtomographicfindingsinpatientswithpersistentsacroiliacpainafterposterioriliacgraftharvesting.Spine(PhilaPa1976),2000,25(16):2047-2051.9SaueressigT,OwenPJ,DiemerF,etal.Diagnosticaccuracyofclustersofpainprovocationtestsfordetectingsacroiliacjointpain:Systematicreviewwithmeta-analysis.JOrthopSportsPhysTher,2021,51(9):422-431.10FortinJD,FalcoFJ.TheFortinfingertest:anindicatorofsacroiliacpain.AmJOrthop(BelleMeadNJ),1997,26(7):477-480.11MurakamiE,AizawaT,NoguchiK,etal.Diagramspecifictosacroiliacjointpainsiteindicatedbyone-fingertest.JOrthopSci,2008,13(6):492-497.12CoxM,NgG,MashriqiF,etal.Innervationoftheanteriorsacroiliacjoint.WorldNeurosurg,2017,107:750-752.13DreyfussP,HenningT,MalladiN,etal.Theabilityofmulti-site,multi-depthsacrallateralbranchblockstoanesthetizethesacroiliacjointcomplex.PainMed,2009,10(4):679-688.14SzadekKM,HooglandPV,ZuurmondWW,etal.Nociceptivenervefibersinthesacroiliacjointinhumans.RegAnesthPainMed,2008,33(1):36-43.15SchwarzerAC,AprillCN,BogdukN.Thesacroiliacjointinchroniclowbackpain.Spine(PhilaPa1976),1995,20(1):31-37.16FortinJD,WashingtonWJ,FalcoFJ.Threepathwaysbetweenthesacroiliacjointandneuralstructures.AJNRAmJNeuroradiol,1999,20(8):1429-1434.17MaigneJY,BoulahdourH,ChatellierG.Valueofquantitativeradionuclidebonescanninginthediagnosisofsacroiliacjointsyndromein32patientswithlowbackpain.EurSpineJ,1998,7(4):328-331.18ElgafyH,SemaanHB,EbraheimNA,etal.Computedtomographyfindingsinpatientswithsacroiliacpain.ClinOrthopRelatRes,2001(382):112-8.382-112.19FritzJ,HenesJC,ThomasC,etal.DiagnosticandinterventionalMRIofthesacroiliacjointsusinga1.5-Topen-boremagnet:aone-stop-shoppingapproach.AJRAmJRoentgenol,2008,191(6):1717-1724.20CusiM,SaundersJ,VanderWallH,etal.Metabolicdisturbancesid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