临终癌症患者安宁疗护护理查房

临终癌症患者安宁疗护护理查房一、前言在肿瘤病房的走廊里，我们常能闻到消毒水与止痛药混合的气味，也常能看到家属红着眼眶往返于病房与护士站的身影——对于临终癌症患者而言，生命的最后一程，往往伴随着身体的剧痛、呼吸的艰难，以及对“死亡”的恐惧与迷茫。而安宁疗护，正是为这些患者撑起的一把“温柔伞”：它不以延长生命长度为目标，而是聚焦于“提高生命质量”——缓解痛苦、满足心愿、守护尊严，让患者在最后的时光里，能像“活着时那样”，感受到温暖与被爱。护理查房是安宁疗护团队的“必修课”：通过梳理病例、评估需求、优化措施，我们不仅能提升护理的专业性，更能在讨论中碰撞出“人文关怀”的火花——比如如何帮患者完成“见孙子最后一面”的心愿，如何教会家属用“摸额头”代替“你疼不疼”的笨拙询问。今天，我们将以一位晚期肺癌患者的护理为例，展开一场“有温度的护理查房”，希望能为临床护理人员提供可复制的实践参考，也能让更多人理解：安宁疗护，是“陪一个人好好说再见”。二、病例介绍患者姓名：陈奶奶（化名），性别：女，年龄：72岁，诊断：右肺腺癌晚期（T4N3M1，Ⅳ期），伴胸膜转移、骨转移、右侧胸腔积液。（一）病史概述陈奶奶是去年春天确诊肺癌的，当时因“反复咳嗽伴痰中带血”就医，病理活检提示“肺腺癌”。确诊后，她先后接受了4周期化疗、1年靶向治疗，但今年年初复查发现“肿瘤进展”：右侧胸膜转移导致胸痛加剧，骨转移（腰椎L3）引发腰酸，右侧胸腔积液压迫支气管，出现活动后气促。靶向药耐药后，陈奶奶拒绝再做“伤身体”的治疗，对子女说：“我不想再躺手术室了，就想舒舒服服过完剩下的日子。”（二）入院情况陈奶奶是上个月转入安宁疗护病房的，入院时的状态让护士们鼻尖发酸：她蜷缩在病床上，眉头拧成“川”字，手紧紧按着胸口——胸痛评分4分（数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）；活动后呼吸频率达28次/分，血氧饱和度88%（吸氧前）；嘴唇苍白，说话声音像蚊子叫，说“多讲一句话都累”；床头的饭盒里剩着半碗粥，已经凉了，她说“嘴里发苦，什么都不想吃”；枕头底下压着一张孙子的照片，边角已经卷了边——那是孙子去年暑假来看她时拍的，现在孙子在外地读高中，因为学业忙，已经3个月没回来了。（三）家属状态陈奶奶有3个子女，老大在国企上班，老二是老师，老三开小超市，平时轮流照顾她，但都“怕说错话”：比如陈奶奶说“活着真累”，老大只会急得掉眼泪，说“妈你别瞎想”；老二想陪她聊过去的事，刚开口说“我小时候你带我去逛庙会”，陈奶奶就转过脸，说“不想提以前”；老三每天变着花样做汤，可陈奶奶只喝两口就推到一边，老三蹲在病房门口哭：“我连让妈多吃一口饭都做不到。”三、护理评估安宁疗护的核心是“全人照顾”，因此我们从生理、心理、社会、精神四个维度对陈奶奶进行了全面评估，力求“看到症状背后的需求”。（一）生理评估：身体的“求救信号”症状评估：陈奶奶的主要痛苦来自“疼”和“喘”——胸痛是“钝刀子割肉”的闷痛，每天发作3-4次，每次持续1-2小时；活动后气促像“有人掐着脖子”，连翻身都要歇口气；还有“吃不下饭”：每天只能喝小半碗粥，偶尔吃两口苹果，体重在1个月内下降了5公斤；便秘也困扰着她：3-4天没解大便，肚子胀得难受，却没力气用力。

体征评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分（静息状态），血压120/70mmHg；肺部听诊右侧呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音；腰椎L3部位有压痛，皮肤无破损，但因为长期卧床，骶尾部皮肤有点发红（Branden压疮评分14分，需警惕压疮）；指甲床苍白，提示贫血。

实验室检查：血红蛋白92g/L（正常女性115-150g/L），白蛋白32g/L（正常40-55g/L），C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常<10mg/L，提示炎症反应）。（二）心理评估：藏在“沉默”里的恐惧我们用《医院焦虑抑郁量表（HADS）》评估陈奶奶的心理状态，结果显示“中度焦虑（评分14分）、轻度抑郁（评分10分）”。她的“沉默”里藏着很多情绪：

-她会在凌晨3点坐起来，盯着窗外的月亮发呆，护士走过去，她轻声说：“我怕黑，怕睡着了就醒不过来。”

-她把孙子的照片藏在枕头底下，每次翻出来看都会掉眼泪，说：“我要是走了，乖孙会不会忘了我？”

-她拒绝和医生讨论病情，医生问“你觉得疼能忍吗”，她别过脸，说：“忍忍就过去了，反正也活不长。”（三）社会评估：“爱”的错位陈奶奶的社会支持系统看似“完善”——3个子女轮流照顾，邻居偶尔送点鸡蛋，老同事打电话问候，但她的“孤独”来自“无法被理解”：

-子女们总说“我们会好好照顾你”，但陈奶奶想要的是“能聊两句心里话”，而不是“端茶倒水”；

-邻居来看她，只会说“你要加油”“一定会好起来的”，可陈奶奶知道“自己好不了”，所以干脆躲着不见人；

-最让她牵挂的是孙子：孙子去年考上重点高中，她高兴得逢人就说“我家乖孙有出息”，可自从她住院，孙子只来过1次，还是放寒假的时候，现在孙子说“学习忙”，连视频都很少打。（四）精神评估：“未完成”的心愿陈奶奶信佛，床头摆着一本《阿弥陀经》，每天早上会念10分钟“阿弥陀佛”。但她的“信仰”里藏着困惑：

-她问护士：“你说，人死后会到西方极乐世界吗？”见护士没说话，她又补充：“我这辈子没做过坏事，为什么要受这种罪？”

-她有两个“未了的心愿”：一是“见孙子最后一面”，二是“穿那件藏青色的棉服走”——那件棉服是她结婚时穿的，一直压在箱底，去年冬天翻出来时，她还说“等我走了，就穿这个”。四、护理诊断结合评估结果，我们依据《北美护理诊断协会（NANDA）》标准，提出以下护理诊断（按优先级排序）：疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、腰椎骨转移有关（最优先级，因为疼痛会加剧焦虑，影响睡眠和食欲）；

气体交换受损：与肺部肿瘤压迫支气管、右侧胸腔积液有关（次优先级，呼吸困难会直接威胁生命质量）；

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关（第三优先级，营养不良会加重乏力和感染风险）；

焦虑：与对死亡的恐惧、未完成心愿（见孙子）有关；

预感性悲哀：与意识到生命即将结束有关；

活动无耐力：与乏力、呼吸困难有关；

便秘：与阿片类药物使用、活动减少有关；

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、低蛋白血症有关。五、护理目标与措施安宁疗护的护理目标，不是“治愈疾病”，而是“缓解痛苦、满足需求、守护尊严”。我们为陈奶奶制定了“个体化护理计划”，每一项措施都围绕“她想要什么”展开——而不是“我们想给什么”。（一）疼痛管理：从“忍”到“不疼”护理目标：24小时内将疼痛评分降至2分以下（数字评分法），患者能自主翻身、安静入睡。

护理措施：

1.科学镇痛：按时给药，而非“按需给药”：陈奶奶之前因为“怕上瘾”，总是忍着疼不按时吃药，我们用“通俗的话”解释：“癌痛患者用阿片类药物不会上瘾，就像糖尿病患者用胰岛素一样，是为了让你舒服。”我们为她调整了方案：口服硫酸吗啡缓释片（10mg/次，每12小时1次），如果突发剧痛（评分≥4分），加用即释吗啡片（5mg/次，口服）。3天后，陈奶奶的疼痛评分稳定在1-2分，她笑着说：“终于能睡个整觉了。”

2.非药物镇痛：用“温柔的方式”减轻痛苦：我们教陈奶奶做“深呼吸放松法”——鼻子吸气4秒，屏息2秒，嘴巴呼气6秒，同时用手轻轻按摩她的胸口（避开疼痛部位）；我们还把她的床头换成了“佛乐播放机”，循环播放《大悲咒》，她说“听着这个，胸口没那么闷了”；每天下午，护士会用热毛巾给她敷腰椎（温度控制在40-45℃，避免烫伤），她闭着眼睛说：“像我妈当年给我敷腰一样，舒服。”

3.“疼痛日记”：让患者有“控制感”：我们给陈奶奶一本笔记本，让她每天记录“疼的时间、部位、感觉”，比如“早上7点，胸口疼，像压了块石头”“晚上9点，腰有点酸，喝了口温水就好了”。每次记录时，护士会坐在她旁边，说：“陈奶奶，你写得真清楚，我们根据这个调整药，保证你不疼。”她慢慢觉得“疼痛不是洪水猛兽，是能被控制的”。（二）气体交换受损：从“喘不上气”到“能说话”护理目标：静息状态下呼吸频率≤20次/分，血氧饱和度≥90%（不吸氧时），能连续说5句话不换气。

护理措施：

1.体位护理：半坐卧位“打开”呼吸通道：我们把陈奶奶的床头摇到30-45度，让她的膈肌下降，减轻对肺部的压迫。她试了之后说：“好像有人把压在胸口的石头挪开了一点。”我们还在她背后垫了一个软枕头，让她靠得更舒服。

2.胸腔积液引流：“放走”压迫肺部的“水”：陈奶奶的右侧胸腔有800ml积液，我们配合医生做了“胸腔穿刺置管引流”——引流当天，她就能顺畅地说“谢谢你们”，呼吸频率从28次/分降到了18次/分。引流后，我们用沙袋压迫穿刺点（6小时），每天更换敷料，观察引流液的颜色（从血性变成淡黄色）和量（第一天引了300ml，第二天200ml，第三天100ml），确保没有感染。

3.氧疗：“慢一点”更安全：我们给陈奶奶用“低流量吸氧”（2L/min），因为高流量氧会抑制她的呼吸中枢（肺癌患者常伴有CO₂潴留）。每天早上，护士会帮她清洁鼻导管，说：“陈奶奶，我给你擦一下鼻子，不然导管磨得疼。”她笑着点头，说：“你们比我闺女还细心。”（三）营养支持：从“不想吃”到“愿意吃”护理目标：每周体重下降≤0.5kg，白蛋白≥35g/L，能自主进食半流质食物。

护理措施：

1.“私人定制”饮食：吃“她喜欢的”，而不是“应该吃的”：我们问陈奶奶“最喜欢吃什么”，她想了想说：“小时候我妈做的南瓜粥，甜丝丝的。”我们立刻让食堂做了“南瓜小米粥”，每天早上送一碗，她居然喝了大半碗；我们还帮她准备了“蒸蛋羹”（加一点香油）、“红枣银耳汤”（煮得软软的），她笑着说：“你们做的饭，像我妈做的。”

2.“少吃多餐”：把“吃饭”变成“享受”：我们把“一日三餐”改成“一日五餐”——早上7点：南瓜粥；上午10点：蒸蛋羹；中午12点：蔬菜瘦肉粥；下午3点：红枣银耳汤；晚上6点：烂面条。每次只给“小半碗”，她说：“这样吃，不会觉得撑，也不会觉得饿。”

3.营养补充：“隐形”的能量：我们给陈奶奶买了“肠内营养粉”（香草味），加到她的粥里，说：“这是‘营养魔法粉’，喝了之后，你就有力气和孙子视频了。”她半信半疑地喝了，没想到第二天真的能坐起来10分钟，她高兴得像个孩子：“我能坐起来了！”（四）心理与精神护理：从“沉默”到“愿意说”护理目标：焦虑评分降至≤10分，能主动和家人聊“过去的事”，完成“见孙子”的心愿。

护理措施：

1.“倾听”比“说话”更重要：每天下午3点，护士会坐在陈奶奶的床边，说：“陈奶奶，我今天没什么事，陪你聊聊天吧。”她刚开始不说话，护士就拿着她的“疼痛日记”，说：“你昨天写‘早上7点胸口疼’，后来吃了药，是不是好多了？”她慢慢打开话匣子：“我小时候家里穷，没钱上学，只能跟着我妈纺线；后来嫁了你爷爷，他是个木匠，手很巧，给我做了个木梳；再后来有了三个孩子，我每天天不亮就起来做饭，送他们上学……”护士不打断，只是偶尔点头，说：“原来你年轻的时候这么能干。”她越说越起劲，最后笑着说：“好久没说这么多话了。”

2.“心愿清单”：把“未完成”变成“已完成”：我们帮陈奶奶列了“心愿清单”，第一条就是“见孙子”。我们联系了孙子的班主任，说明情况，班主任很支持，帮孙子请假3天。孙子来的那天，陈奶奶早早起来，穿上那件藏青色的棉服（我们提前帮她洗干净，烫平整），坐在床头等。孙子推开门，喊了一声“奶奶”，她的眼泪一下子掉下来，伸手摸孙子的脸：“乖孙，长高了，比奶奶高了。”孙子坐在她旁边，拿出手机给她看“学校的运动会照片”：“奶奶，我跑了第三名，老师给我发了奖状。”她笑着说：“我们家乖孙最棒了。”那天，她吃了满满一碗南瓜粥，还和孙子拍了一张合影——照片里，她笑得眼睛都弯了，像个拿到糖的孩子。

3.“死亡教育”：和“恐惧”和解：有天晚上，陈奶奶突然说：“护士，你说我走的时候，会不会很疼？”护士握着她的手，说：“陈奶奶，我们会一直陪着你，保证你不疼。你要是怕，就握着我的手，我给你唱《大悲咒》。”她问：“那我走了之后，能不能见到我妈？”护士说：“你妈肯定在天上等你，她知道你这些年不容易，会疼你的。”她点点头，说：“那我就放心了。”（五）活动与皮肤护理：从“躺着”到“能坐起来”护理目标：每天能坐起来15分钟，骶尾部皮肤发红消退，无压疮。

护理措施：

1.“渐进式活动”：慢慢恢复力气：我们帮陈奶奶制定了“活动计划”——第一天：坐起来5分钟（靠在床头）；第二天：坐起来10分钟（由护士扶着）；第三天：坐起来15分钟（自己扶着床头）。每次活动后，我们会给她测心率和呼吸，说：“陈奶奶，你今天坐了15分钟，比昨天多了5分钟，真厉害！”她笑着说：“都是你们鼓励我的。”

2.压疮预防：“每2小时翻一次身”：我们用“气垫床”减轻骶尾部的压力，每天早上、中午、晚上，护士会帮她翻身（左侧卧→平卧位→右侧卧，循环），翻身后用温水擦干净皮肤，再涂一层“凡士林”（保持皮肤湿润）。我们还教家属“翻身技巧”：一只手托住陈奶奶的肩，一只手托住她的腰，慢慢翻，不要拽她的胳膊——家属学会后，晚上会自己帮她翻身，说：“原来翻身也有学问，不是用力就行。”五、护理目标与措施（续）（注：因章节衔接需要，此处延续上一部分内容，补充剩余护理诊断的措施）（六）便秘护理：从“胀得难受”到“顺畅”护理目标：每1-2天解1次大便，大便软而成形，无腹胀。

护理措施：

1.饮食调整：“吃点能‘通’的东西”：我们让陈奶奶多吃“高纤维食物”，比如香蕉（要选熟的，生香蕉会加重便秘）、猕猴桃、芹菜（煮得软软的）；每天早上给她喝一杯“蜂蜜水”（用温水冲，避免破坏营养），她说“喝了之后，肚子有点咕噜咕噜叫，好像要解大便了”。

2.药物辅助：“温和”比“强效”更重要：我们给陈奶奶用了“乳果糖口服液”（10ml/次，每天2次），这是一种“渗透性泻药”，不会刺激肠道，适合长期用。我们还教她“腹部按摩”：用手掌顺时针按摩肚子，每次10分钟，每天2次——她笑着说：“像我当年给孩子揉肚子一样。”

3.“隐私保护”：让她有“尊严”：陈奶奶因为便秘“不好意思”，每次解大便都要让家属出去。我们特意给她的病房装了“隔帘”，拉上隔帘后，她可以安心解大便；护士会在门口等，说：“陈奶奶，你要是需要帮忙，就喊我，我就在外面。”她解完大便后，护士会帮她擦干净，说：“陈奶奶，你今天解了大便，是不是舒服多了？”她点点头，说：“谢谢你们，不嫌弃我。”六、并发症的观察及护理临终癌症患者的身体“像脆弱的瓷器”，随时可能出现并发症，因此“早观察、早干预”是安宁疗护的关键。我们为陈奶奶制定了“并发症观察清单”，重点关注以下4种情况：（一）疼痛加剧：警惕“肿瘤进展”观察要点：如果陈奶奶的疼痛评分突然从2分升到5分以上，或者疼痛部位“变了”（比如原来只有胸痛，现在后背也疼），要立刻评估——可能是“肿瘤侵犯新的部位”（比如胸椎转移），或者“止痛药剂量不够”。

护理措施：

-立即测量疼痛评分（用数字评分法+脸谱评分法，确保准确）；

-通知医生，调整止痛药剂量（比如把硫酸吗啡缓释片从10mg加至15mg）；

-用“冷敷”缓解突发疼痛（比如后背疼，用冰袋敷15分钟，避免冻伤）；

-陪伴在她身边，说：“陈奶奶，我陪着你，疼的话就抓我的手，我不疼。”（二）呼吸困难加重：警惕“呼吸衰竭”观察要点：如果陈奶奶的呼吸频率超过30次/分，血氧饱和度低于85%（不吸氧时），或者出现“三凹征”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷），要立刻处理——可能是“胸腔积液复发”，或者“肺部感染”。

护理措施：

-立即让她取“半坐卧位”，给“高流量吸氧”（4L/min，缓解紧急情况）；

-通知医生，做“胸部CT”（看有没有胸腔积液）；

-拍背排痰（用空心掌从下往上拍，帮助痰液排出）；

-握着她的手，说：“陈奶奶，慢慢呼吸，我陪着你，没事的。”（三）恶病质：警惕“多器官衰竭”观察要点：如果陈奶奶的体重每周下降超过1kg，白蛋白低于30g/L，或者出现“全身水肿”（比如脚肿得穿不上鞋），要警惕“恶病质”——这是肿瘤消耗的最终结果，会导致多器官衰竭。

护理措施：

-加强营养支持：如果她不能口服，就用“鼻饲”（把营养管从鼻子插到胃里，打进去“肠内营养乳剂”）；

-静脉补充白蛋白（每周2次，每次10g），提高胶体渗透压，减轻水肿；

-皮肤护理：用“减压贴”贴在水肿部位（比如脚踝），避免皮肤破损；

-家属心理支持：告诉家属“恶病质是肿瘤的自然进程，不是你们没照顾好”，避免他们自责。（四）心理危机：警惕“自杀倾向”观察要点：如果陈奶奶突然说“我不想活了”“活着没意思”，或者把孙子的照片藏起来，拒绝吃饭、吃药，要立刻警惕“自杀倾向”——这是她“对痛苦的无力反抗”。

护理措施：

-立即通知医生和家属，24小时陪护（不能让她单独待着）；

-移除危险物品（比如水果刀、绳子、安眠药）；

-用“共情”代替“说服”：“陈奶奶，你是不是觉得特别疼，特别累？我知道，这种疼不是人能忍的，但我们会帮你减轻痛苦，你不是一个人。”；

-联系心理医生：让心理医生来和她聊，用“认知行为疗法”帮她调整负面思维。七、健康教育安宁疗护的“教育”不是“灌输知识”，而是“教会照顾者如何‘爱’”——我们针对陈奶奶和她的家属，制定了“个性化健康教育方案”，重点解决“不知道怎么做”的问题。（一）针对患者的教育：“让她觉得‘我能行’”疼痛管理：“按时吃药不是‘上瘾’，是‘爱自己’”：我们告诉陈奶奶：“癌痛患者用的止痛药是‘治疗药’，不是‘毒品’，按时吃才能让你不疼，才能好好睡觉、好好吃饭——这是爱自己的方式。”她听了之后，再也不“偷偷减药”了。

呼吸训练：“每天10分钟，能多活‘舒服的一天’”：我们教陈奶奶“缩唇呼吸”——鼻子吸气4秒，嘴唇缩成“吹蜡烛”的样子，呼气6秒，每天做2次，每次10分钟。她笑着说：“我现在能连续说10句话不换气了，比之前强多了。”

“死亡”不是“禁忌”：“想聊就聊，不想聊就不聊”：我们告诉陈奶奶：“如果你想聊‘死后的事’，比如穿什么衣服、埋在哪里，就找我们或家人聊；如果不想聊，就不说——没有‘应该’，只有‘你想’。”她听了之后，主动和家属聊起“那件藏青色的棉服”，说：“我走的时候，就穿这个，别买新的，浪费钱。”（二）针对家属的教育：“如何‘陪’比‘如何‘治’更重要”沟通技巧：“用‘具体’代替‘抽象’”：我们教家属“不要问‘你疼不疼’，要问‘你现在疼的感觉像什么？是火烧还是石头压？’”；“不要说‘你要坚强’，要说‘你要是疼，就哭出来，我陪着你’”；“不要避谈死亡，要说‘奶奶，你有什么想做的，我们帮你做——不管什么时候，我们都在一起’”。家属学会后，老大第一次对陈奶奶说：“妈，你想孙子了，我们就给孙子打电话，让他每天给你发视频——你要是想他，就说，别憋着。”陈奶奶听了，眼泪掉下来，说：“还是我儿子懂我。”

陪伴技巧：“肢体接触比‘说话’更温暖