小儿急性淋巴细胞白血病护理查房

小儿急性淋巴细胞白血病护理查房一、前言在儿童血液科的病房里，总能看到这样的画面：扎着输液管的小身影蜷缩在家长怀里，因为化疗脱发而戴着卡通帽子，眼神里既有对针头的恐惧，也有对“能出去玩”的渴望。小儿急性淋巴细胞白血病（以下简称“小儿急淋”）是儿童最常见的恶性肿瘤之一，约占儿童白血病的70%80%。不同于成人白血病，孩子们的身体更脆弱、心理更敏感，治疗周期长达23年，从诱导缓解到巩固强化再到维持治疗，每一步都需要精准的护理支持——护理不仅是“执行医嘱”，更是要成为孩子对抗病魔的“第一守护者”：既要盯着体温、血常规这些数字，也要察觉孩子藏在哭闹里的不适，还要安抚家长快崩断的神经。今天的护理查房，我们以3岁急淋患儿小宇的病例为核心，一起梳理小儿急淋护理的关键节点：从如何帮孩子扛过化疗的恶心呕吐，到怎样预防致命的感染和出血，再到如何让家长从“崩溃”走向“从容”。这不是一份冰冷的护理流程，而是我们和小宇一家共同走过的“闯关日记”——每一个措施背后，都藏着对“孩子能好好长大”的执念。二、病例介绍（一）基本信息患儿化名：小宇，男，3岁6个月，学龄前儿童，家住市区，父母均为上班族，家庭经济状况中等。（二）主诉与现病史小宇是在入院前1周“突然变懒”的：原本爱跑爱跳的他，某天早上不肯自己走路，说“腿没力气”；妈妈发现他膝盖上有几个针尖大小的红色小点，压着不褪色；当天晚上开始发热，体温升到38.9℃，吃了退烧药能降下来，但过几个小时又烧起来。家长以为是“感冒”，带他去社区医院挂了2天抗生素，可小宇的精神越来越差，甚至连最喜欢的草莓蛋糕都不肯吃。入院当天早上，小宇刷牙时突然牙龈渗血，吓得妈妈赶紧抱着他来医院。急诊查血常规：白细胞计数28×10⁹/L（正常3.59.5×10⁹/L），血红蛋白72g/L（正常115130g/L），血小板35×10⁹/L（正常125~350×10⁹/L），外周血涂片可见原始淋巴细胞。随后骨髓穿刺检查提示：骨髓增生活跃，原始及幼稚淋巴细胞占89%，确诊为“急性淋巴细胞白血病（B细胞型，标危组）”。（三）治疗方案根据《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范》，小宇采用VDLP诱导缓解方案（长春新碱+柔红霉素+门冬酰胺酶+泼尼松），同时予护胃（奥美拉唑）、止吐（昂丹司琼）、保肝（谷胱甘肽）等支持治疗，并于入院第5天置入PICC管（经外周静脉穿刺中心静脉置管），用于长期化疗给药。三、护理评估护理团队于小宇入院第3天（化疗第1天）完成全面评估，内容涵盖生理、心理、社会支持3个维度，力求“看到症状背后的需求”。（一）生理评估症状与体征：发热：入院后体温波动在37.5~38.3℃，无寒战，伴轻微咳嗽（无痰）；

贫血：面色苍白，活动后气促（比如走5步就扑到妈妈怀里说“累”），心率120次/分（正常3岁儿童约100~120次/分）；

出血：双下肢有3个针尖大小出血点（无新增加），牙龈偶有渗血（刷牙后明显）；

化疗反应：化疗第1次输注柔红霉素后，小宇出现恶心，吐了1次（胃内容物），之后拒食；

营养状况：近1周体重下降1.2kg（从15kg降到13.8kg），食欲差，每天仅吃小半碗粥，拒绝吃蔬菜；

皮肤黏膜：口腔颊黏膜有1处0.5cm×0.5cm溃疡（白色假膜，触痛），肛周皮肤无红肿，PICC置管处皮肤无渗血、渗液，导管尖端位置正常（胸片确认位于上腔静脉）。实验室指标：

白细胞计数18×10⁹/L（较入院时下降），中性粒细胞绝对值0.8×10⁹/L（正常1.8~6.3×10⁹/L，提示免疫低下），血小板42×10⁹/L（仍低），血红蛋白75g/L（贫血未纠正）。（二）心理评估患儿心理：

小宇性格原本活泼，入院后因“陌生环境+频繁操作”变得极度敏感：对“穿白大褂的人”恐惧：看到护士拿输液袋就哭着躲进被子，喊“不要扎针”；

因疼痛/不适产生“反抗”：做口腔护理时咬棉签，说“疼！我不要！”；

自我认知改变：化疗第2天开始脱发（枕头下有几根细头发），小宇摸到自己的头说“妈妈，我的头发没了”，之后不肯照镜子，也不让别人碰他的头。家长心理：妈妈（primarycaregiver）：每天守在床边，眼睛红肿，反复问护士“化疗会不会让孩子变傻？”“他以后还能上幼儿园吗？”，甚至偷偷翻查“白血病死亡率”的资料；

爸爸：话很少，总是盯着小宇的输液管，凌晨3点还在走廊打电话问“医保能报多少”；

祖辈：爷爷奶奶从老家赶来，每天给小宇炖鸡汤，但听说“不能吃硬的”，急得直掉眼泪：“我们家娃以前最爱吃炸鸡腿，现在连苹果都不让啃？”（三）社会支持评估经济状况：父母均有社保，化疗费用预计需15~20万元，目前已支付5万元，家长担心“后续费用跟不上”；

知识储备：家长仅知道“白血病要化疗”，对“中性粒细胞减少意味着什么”“PICC怎么护理”完全不清楚；

社会支持：无近亲患血液病，家长未加入病友群，遇到问题只能问护士。四、护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下7项优先护理诊断（按重要性排序）：体温过高：与白血病细胞浸润导致机体免疫紊乱、轻度肺部感染有关；

活动无耐力：与贫血导致组织供氧不足、化疗后乏力有关；

有感染的危险：与中性粒细胞绝对值降低（0.8×10⁹/L）、免疫功能抑制有关；

有出血的危险：与血小板减少（42×10⁹/L）、血管壁脆性增加有关；

营养失调：低于机体需要量：与化疗所致恶心呕吐、食欲下降、口腔溃疡疼痛有关；

焦虑（家长）：与对疾病预后担忧、治疗费用压力大、缺乏疾病知识有关；

自我形象紊乱：与化疗导致脱发、外观改变有关（小宇拒绝戴帽子，说“小朋友会笑我”）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量、可实现的目标，并结合小宇的个体情况设计“有温度的护理措施”——不是“按说明书做事”，而是“把孩子当自己的娃疼”。（一）体温过高：24小时内体温降至37.5℃以下，72小时内无发热护理措施：

-体温监测：每4小时测量1次体温（包括凌晨2点），用电子体温计（避免玻璃体温计打碎扎伤），记录体温变化趋势；

-物理降温：当体温≥38.5℃时，用32~34℃温水擦浴（重点擦颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），避免用酒精（会导致小儿皮肤吸收酒精中毒）；小宇怕痒，擦浴时我们边唱他喜欢的《拔萝卜》，边轻轻揉他的胳膊，他居然笑着说：“阿姨，像挠痒痒！”；

-补充水分：鼓励小宇喝温糖水（加少量橘子汁，他喜欢橘子味），每天饮水量≥500ml（3岁儿童每日需水量约1000ml，小宇因发热需额外补充）；如果不肯喝，就用注射器（去掉针头）慢慢推到他嘴里：“小宇，我们喝‘橘子魔法水’，喝完就能变勇敢哦！”；

-感染控制：遵医嘱予头孢克洛（针对肺部感染），输注时速度放慢（1小时输完），避免加重心脏负担；每天给小宇拍背3次（空心掌，从下往上），帮助排痰——拍背时他会咳几声，我们赶紧说：“小宇把‘坏细菌’咳出来了，真棒！”效果：入院第4天（化疗第2天），小宇体温降至36.8℃，未再发热。（二）活动无耐力：患儿能耐受5~10分钟轻度活动（如在病房走圈），无气促护理措施：

-活动分级指导：根据小宇的耐力制定“三步活动计划”：

-第一步（化疗第1~3天）：绝对卧床休息，协助生活护理（喂饭、穿衣服、擦屁股），避免弯腰、跑跳；

-第二步（化疗第4~7天）：在家长搀扶下绕病房走1圈（约10米），每天2次，走累了就坐下来玩拼图；

-第三步（化疗第8天起）：鼓励自己爬床上的小楼梯（医院提供的儿童床护栏），每天3次，每次5分钟；

-能量保存技巧：把小宇的玩具（拼图、小汽车）放在床头，避免他伸手去够；吃饭时让他半坐卧位（床头抬高30°），减少膈肌压迫；

-正向激励：每次小宇完成活动，我们就给他贴一个“超级英雄贴纸”：“小宇今天走了10步，比昨天多2步，明天就能去护士站找小姐姐玩啦！”效果：入院第7天，小宇能自己从病床走到护士站（约20米），心率保持在110次/分，无气促。（三）有感染的危险：住院期间无严重感染（如败血症、重症肺炎），中性粒细胞绝对值≥1.0×10⁹/L护理措施：

-保护性隔离：安排小宇住单人病房，门口挂“保护性隔离”标识，限制探视（每天最多2人，且需戴口罩、洗手）；病房每天用紫外线消毒2次，每次30分钟，消毒时带小宇去护士站玩；

-黏膜护理：

-口腔护理：每天用生理盐水棉球擦拭口腔3次，擦拭时动作轻柔，避免碰破溃疡面；溃疡处涂“重组人表皮生长因子凝胶”（促进愈合），涂药前先让小宇舔一下凝胶：“甜甜的，像吃蜂蜜哦！”；

-肛周护理：便后用温水清洗肛门（水温37℃左右），用柔软的纸巾轻轻蘸干，再涂一层护臀霜（含氧化锌）；避免用湿巾（含酒精，会刺激皮肤）；

-皮肤护理：每天给小宇换2次衣服（纯棉、宽松），出汗后及时擦干；床单每周更换3次，避免褶皱压伤皮肤；

-环境清洁：小宇的玩具（拼图、小汽车）每天用含氯消毒液（500mg/L）浸泡15分钟，再用清水冲干净；家长的手机每天用酒精棉片擦2次（避免带细菌）。效果：住院2周，小宇未发生严重感染，中性粒细胞绝对值升至1.2×10⁹/L。（四）有出血的危险：住院期间无严重出血（如颅内出血、消化道大出血），皮肤无新出血点护理措施：

-出血观察：每天检查小宇的皮肤（尤其是四肢、躯干）有无新出血点，牙龈有无渗血，大便颜色（是否发黑），尿液颜色（是否发红）；如果发现小宇说“头痛”“肚子痛”，立即测血压、查瞳孔（警惕颅内出血）；

-创伤预防：

-剪短小宇的指甲（每周1次），避免抓伤皮肤；

-玩具选择：只给软玩具（毛绒熊、布娃娃），禁止玩积木、汽车等硬玩具；

-饮食限制：禁食坚硬、尖锐食物（坚果、薯片、炸鸡腿），给小宇吃蒸蛋、烂面条、香蕉泥（用勺子压成泥），苹果切成薄片（浸泡在温水中软化）；

-出血处理：如果牙龈渗血，用无菌棉球咬15分钟（不要吐出来）；如果皮肤有新出血点，用冰袋敷10分钟（收缩血管），并及时通知医生。效果：住院期间，小宇仅双下肢有2个旧出血点（未新增），牙龈未再渗血，大便颜色正常。（五）营养失调：低于机体需要量：患儿每周体重增加0.2kg，食欲恢复至化疗前的50%（每天能吃1碗粥+1个蒸蛋）护理措施：

-个性化食谱制定：联合营养科医生为小宇设计“三低一高”食谱（低刺激、低纤维、低脂肪，高蛋白）：

-早餐：小米粥（加少量南瓜泥）+蒸蛋（不放盐）；

-上午加餐：苹果泥（加少量酸奶）；

-午餐：软米饭+鱼泥（鲈鱼，去刺）+菠菜汤（菠菜煮烂）；

-下午加餐：藕粉（加少量白糖）；

-晚餐：烂面条（加鸡肉末）+胡萝卜泥；

-恶心呕吐缓解：

-化疗前1小时让小宇吃2块苏打饼干（中和胃酸），避免空腹化疗；

-化疗时播放小宇喜欢的儿歌（《小苹果》），分散注意力；

-化疗后如果恶心，给小宇闻橘子皮（天然止吐），或者喝一小口温盐水；

-正向鼓励：小宇每吃一口饭，妈妈就说：“我们家小宇吃了鱼鱼，就能打败‘坏细胞’啦！”护士则用手机拍视频：“看，小宇吃了满满一勺粥，明天阿姨给你带小熊饼干哦！”（提前和家长沟通，饼干是无添加的）效果：住院第10天，小宇体重升至14.1kg（每周增加0.3kg），每天能吃1碗烂面条+1个蒸蛋+半杯水果汁。（六）焦虑（家长）：家长能说出3项疾病相关知识（如“中性粒细胞减少要戴口罩”“PICC不能沾水”），情绪评分（SAS）从65分降至50分以下护理措施：

-一对一健康指导：每天下午3点（家长不忙的时候），护士用15分钟给家长讲“今天的重点”：

-第1天：“中性粒细胞减少是什么？”——用比喻：“就像家里的‘保安’变少了，所以要少出门，避免‘坏人’（细菌）进来；”

-第2天：“PICC怎么护理？”——手把手教：“每天要看看置管处有没有红、肿、渗液，洗澡时用保鲜膜包起来，不能泡在水里；”

-第3天：“化疗副作用怎么处理？”——给“cheatsheet”（小纸条）：“如果小宇吐了，先拍背，再喝一口温糖水，半小时后再吃东西；”

-情绪支持：护士每天花5分钟和妈妈聊天，不是“讲知识”，而是“共情”：“我明白你担心，我家侄子去年也得了急淋，第一次化疗时我也哭了3天，但现在他已经上幼儿园了；”爸爸来找护士问费用，我们就说：“医保能报70%，还有公益基金可以申请，我帮你找申请表；”

-病友连接：联系同病房治愈的患儿家长（6岁的朵朵，急淋缓解2年），让朵朵妈妈来和小宇家长聊天：“我们家朵朵化疗时也脱发，我给她买了10顶卡通帽子，现在她还天天戴呢！”效果：住院第14天，妈妈能准确说出“PICC不能沾水”“中性粒细胞低要戴口罩”，爸爸主动问：“护士，公益基金怎么申请？”家长SAS评分降至45分（无焦虑）。（七）自我形象紊乱：患儿能接受戴帽子，愿意和其他小朋友玩护理措施：

-认知重建：小宇脱发后，我们拿镜子给他看：“小宇的头发在和‘坏细胞’打架，所以暂时跑掉了，等‘坏细胞’被打败，头发会再长出来，比以前更黑更亮！”；

-外观修饰：家长买了3顶卡通帽子（蜘蛛侠、奥特曼、小猪佩奇），护士每天帮小宇选帽子：“今天戴蜘蛛侠帽子吧，像超级英雄一样！”小宇摸着帽子上的蜘蛛图案，笑着说：“我是蜘蛛侠！”；

-社交支持：邀请同病房的小患者（2岁的朵朵）来玩，朵朵说：“小宇的帽子好酷，我也想要！”小宇赶紧把帽子摘下来给朵朵戴，说：“给你戴，我们一起打坏人！”效果：住院第12天，小宇主动要求戴帽子去护士站玩，还跟护士姐姐说：“我是蜘蛛侠，我要保护你们！”六、并发症的观察及护理小儿急淋化疗期间，感染、出血、化疗药物副作用是最常见且最危险的并发症，也是护理的“生死线”。我们结合小宇的治疗过程，总结了3类核心并发症的观察要点与急救护理：（一）感染：最常见的并发症（占急淋患儿死亡原因的30%）1.观察要点：

-早期信号：体温突然升至39℃以上（寒战、畏寒），咳嗽加剧（有黄痰），肛周红肿、疼痛（小宇说“屁股疼”，不让碰），口腔溃疡加重（假膜变厚、有臭味）；

-实验室指标：血常规提示中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L（粒细胞缺乏），C反应蛋白（CRP）＞10mg/L（炎症）。2.护理措施：

-立即隔离：转至层流病房（无特殊情况不转出），限制所有探视；

-抗感染治疗：遵医嘱予广谱抗生素（如美罗培南），输注时严格控制速度（每瓶2小时输完），避免过敏；

-症状护理：

-高热：用冰袋敷额头（避免冰枕，防止冻伤），遵医嘱予布洛芬（5~10mg/kg，每6小时1次），注意补水（避免脱水）；

-肛周感染：便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（水温38℃，15分钟/次），坐浴后涂莫匹罗星软膏（百多邦）；

-口腔感染：用碳酸氢钠溶液（2%）漱口（每天4次），清除假膜，涂制霉菌素甘油（针对真菌感染）。小宇的案例：化疗第10天，小宇突然发热至39.2℃，伴寒战，CRP升至25mg/L，考虑“粒细胞缺乏伴败血症”。我们立即转层流病房，予美罗培南抗感染，同时每2小时测体温，用冰袋敷额头，3天后体温降至正常，CRP降至8mg/L。（二）出血：最致命的并发症（颅内出血死亡率达50%以上）1.观察要点：

-致命信号：小宇说“头痛”“眼睛疼”，呕吐（喷射性），烦躁不安，瞳孔不等大（一侧大一侧小）；或者大便呈柏油样（消化道出血），尿液呈洗肉水样（泌尿系统出血）；

-实验室指标：血小板＜20×10⁹/L（极重度减少），凝血酶原时间（PT）延长（＞15秒）。2.护理措施：

-颅内出血急救：

-立即平卧，头偏向一侧（防止呕吐物窒息），去枕（降低颅内压）；

-吸氧（2~3L/min），保持呼吸道通畅；

-遵医嘱予甘露醇（0.51g/kg，快速静滴，1530分钟输完）降低颅内压，输注血小板（1U/10kg）补充凝血因子；

-禁止搬动、避免刺激（如强光、噪音），监测血压、瞳孔变化（每15分钟1次）。

-消化道出血护理：

-禁食（避免食物刺激胃黏膜），遵医嘱予止血药（血凝酶）、抑酸药（奥美拉唑）；

-观察呕吐物颜色（是否有咖啡色液体）、大便隐血试验（是否阳性）；

-出血停止后，先给少量温凉流质（如米汤），逐渐过渡到半流质（粥）。小宇的案例：化疗第8天，小宇血小板降至18×10⁹/L，我们立即输注血小板（1U），并加强观察，未发生出血。（三）化疗药物副作用：不同药物有不同“雷区”小儿急淋常用化疗药物的副作用及护理，我们总结了“3药重点”（小宇用的VDLP方案）：长春新碱（VCR）：副作用为周围神经病变（手脚麻木、肌肉无力）；观察：小宇有没有“拿不住玩具”“走路踮脚”；

护理：用温水泡手泡脚（每天2次，每次15分钟），按摩四肢（从手腕到指尖，轻柔按摩），避免接触冷水（如冰饮料）。柔红霉素（DNR）：副作用为心脏毒性（心悸、气短、心律失常）；观察：小宇有没有“说胸口闷”“心率突然变快”（＞130次/分）；

护理：输注时严格控制速度（1小时输完），监测心率、心电图（每小时1次），避免剧烈运动。门冬酰胺酶（L-ASP）：副作用为胰腺炎（腹痛、呕吐、血淀粉酶升高）；观察：小宇有没有“说肚子痛”（左上腹为主）“吐黄水”；

护理：输注前查血淀粉酶（正常＜125U/L），输注后禁食2小时（避免刺激胰腺），如果血淀粉酶升高，立即禁食、胃肠减压。小宇的案例：化疗第5天输注门冬酰胺酶后，小宇说“肚子痛”，我们立即查血淀粉酶（150U/L，轻度升高），遵医嘱予禁食、胃肠减压，2天后血淀粉酶降至正常，腹痛缓解。七、健康教育小儿急淋的护理“三分在医院，七分在家里”。小宇出院前（化疗第21天，诱导缓解成功，骨髓穿刺提示原始细胞＜5%），我们为家长制定了“家庭护理手册”，涵盖5大核心内容，确保家长“回家能搞定”。（一）居家环境护理：打造“无菌小天地”房间选择：最好用单独卧室，每天通风2次（每次30分钟），避免对流风；

消毒：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭家具（每天1次），玩具每周用消毒液泡15分钟；

探视：避免让外人来家里，尤其是感冒、发烧的人；如果要出门，必须戴口罩（N95或医用外科口罩），避免去超市、游乐场、幼儿园。（二）PICC家庭护理：“不能碰水是关键”每天观察置管处：有没有红、肿、渗液，导管有没有脱出（标记位置是否变了）；

洗澡：用保鲜膜把置管处包3层，避免沾水，洗澡后立即拆开保鲜膜，用碘伏消毒置管处（顺时针、逆时针各擦3圈），再贴新的敷料（用PICC专用敷料）；

避免牵拉：穿衣服时先穿置管侧（左侧），再穿另一侧；脱衣服时先脱另一侧，再脱置管侧；不要让小宇抓导管。（三）用药指导：“激素不能随便停”小宇出院后要继续吃泼尼松（激素），家长必须记住“3点”：

-吃药时间：每天早8点吃（模拟人体激素分泌规律，减少副作用）；

-吃药方法：用温水送服，吃完要漱口（避免激素导致口腔溃疡）；

-不能停药：即使小宇看起来“好了”，也不能随便减药或停药，必须