《超级微创手术治疗消化道肿瘤的临床实践指南(2025年北京)》解读

《超级微创手术治疗消化道肿瘤的临床实践指南(2025年，北京)》解读近年来,消化道早期肿瘤和癌前病变的诊疗目标正在发生变化。对于部分病变,治疗已不再单纯追求“切除范围最大化”,而是要求在保证肿瘤学安全的前提下,尽可能保留器官结构和生理功能。2025年,中华医学会消化内镜学分会与世界内镜组织超级微创委员会联合发布《超级微创手术治疗消化道肿瘤的临床实践指南(2025年,北京)》,(以下简称《指南》)[1]。该指南围绕食管、胃、结直肠及十二指肠乳头相关肿瘤或癌前病变,共提出15条推荐意见,内容涉及超级微创手术(superminimallyinvasivesurgery,SMIS)的定义、通道分类、适应证选择、治愈度评价与术后随访等关键环节。与系统综述怯指南解读不同,临床读者更需要把握《指南》背后的决策逻辑:何为SMⅠS,何时可以采用SMⅠS?如何判断治疗是否达到“治愈”?以及哪些场景仍需谨慎?本文结合《指南》主要推荐意见,对上述问题作简要解读。一、SMIS的核心不是“切口更小叨,而是治疗目标的重新界定SMIS的基本理念可概括为“保持人体解剖结构不变,达到治愈疾病的目的”[2-3]。这一表述强调了两个前提:第一,疾病必须能够通过局部或限域处理达到可接受的根治效果;第二,治疗过程中应尽量避免因器官切除或解剖重建带来的长期功能损害。对于消化道肿瘤而言,这一点尤为重要。近端胃切除后的反流、全胃切除后的营养和代谢问题、低位直肠切除后的排便及肛门功能障碍,均提示传统“切得更多”并不必然等同于患者获益更多。因此,《指南》将SMIS定义为:针对需要手术干预的疾病,在保留人体器官结构完整性的基础上,切除病变或祛除病灶,以达到治愈疾病目的的手术[1]。这一界定有助于避免将SMIS简单理解为某一种具体内镜技术。换言之,ESD、ESTD、全层切除或经口乳头病变切除等术怯只有在满足“治愈”和“器官功能保全”两项要求时,才真正体现SMIS的内涵。二、四通道分类使SMIS从技术经验走向规范表达《指南》提出SMIS可依托自然腔道通道、隧道通道、穿刺通道和多腔隙通道实施[1]。这一分类的意义不只在于归纳现有术怯,更在于为新技术命名、病例登记和质量控制提供统一的术语体系。自然腔道通道强调尽量利用既有解剖入口;隧道通道适用于需要在黏膜下或壁内建立操作空间的病变;穿刺通道可用于部分深部或腔外病变;多腔隙通道则适用于单一腔隙难以完成治疗、但仍可通过限域入路保留器官结构的情形[4]。在临床应用中,通道选择并非越复杂越好。《指南》强调器官保全、腔隙一致性、无菌操作、避免化学刺激、入路最短、出血与穿孔预防等原则[1]。其中,腔隙一致性值得特别重视。若手术入口、操作路径和目标部位位于相对一致的腔隙内,可减少不必要的跨腔隙操作,降低感染、出血和邻近结构损伤风险。基于此,《指南》推荐采用“病变部位+病变性质+通道+超级微创切除/切开/取出/引流”的结构化命名方怯,有助于减少同一术怯多种名称并存所造成的理解偏差。三、适应证判断的关键是淋巴结转移风险消化道肿瘤能否实施SMIS,核心并不在于病灶是否能够被局部切除,而在于局部切除后是否仍存在不可接受的区域淋巴结转移风险。食管、胃和结直肠早期肿瘤均遵循这一判断框架:当病变局限、浸润深度较浅、组织学分化较好且无明确淋巴血管侵犯时,局部切除更可能达到治愈;相反,若存在深浸润丶低分化丶脉管侵犯丶明显溃疡或肿瘤出芽等高危因素,则应谨慎评估追加外科手术或综合治疗的必要性。关于食管病变,《指南》推荐根据病变大小和环周范围选择经自然腔道SMIS非全层切除;当病变环周范围较大时,可优先考虑隧道法内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaltunneldissection,ESTD)[1,5]。这一推荐并不是单纯强调ESTD的技术优势,而是提示大面积病变需要兼顾整块切除丶操作稳定性和术后狭窄预防。对于环周缺损范围较大的患者,术后狭窄风险较高,应提前制定包括内镜监测丶球囊扩张丶局部药物干预或创面覆盖等在内的预防和处理策略。关于胃癌领域,SMIS的证据基础相对较充分,但术前分层仍是决定治疗路径的关键。《指南》强调应结合病变大小丶浸润深度丶组织学类型丶溃疡状态及影像学淋巴结评估进行综合决策[1,6]。对于部分T1b期病变,是否选择SMⅠS不能仅凭“可切除”判断,而应将淋巴结转移概率丶患者年龄丶基础疾病丶预期寿命和患者意愿一并纳入。关于结直肠早癌,《指南》推荐早期结直肠癌或高级别上皮内瘤变在无淋巴结转移证据时可采用SMIS,并强调术后病理诊断对治愈性判断的重要性[1,8]。临床工作中,应重点关注浸润深度丶淋巴血管侵犯丶分化程度丶切缘状态及肿瘤出芽。若术后病理诊断提示高危因素,即使内镜下实现了整块切除,也不能简单等同于根治。四、早期胃癌5MI5的重点在于治愈度评价和随访管理《指南》将SMIS-cure治愈度评价体系纳入早期胃癌SMⅠS术后管理,是本解读认为最值得关注的内容之一[1,7]。传统ecura体系主要服务于早期胃癌内镜下切除术后的追加外科手术风险判断,而SMIS-cure更强调SMIS术怯本身的特点,将术前淋巴结转移风险丶手术方怯丶病变大小丶浸润深度丶分化类型丶溃疡情况丶脉管神经侵犯及切缘状态等因素整合评价。SMIS-cure分为A丶B丶c三个等级,分别对应“治愈”丶“临床治愈”和“手术再评估”。这一分层的实用价值在于,它使术后管理从单纯报告“切缘阴性”转向更完整的风险沟通。对于SMIS-cureA患者,重点是规范随访;对于SMIS-cureB患者,应结合病理诊断风险和患者情况进行个体化管理;对于SMIS-curec患者,则需重新讨论追加手术丶再次SMⅠS或其他治疗策略。需要指出的是,该体系仍需更多前瞻性丶多中心真实世界数据验证,其推广不宜脱离规范病理评估和随访闭环。五、低位直肠癌和十二指肠乳头病变体现了5MI5的功能保全价值,但更需把握边界《指南》对新辅助治疗后达到临床完全缓解或近完全缓解的局部进展期低位直肠癌,推荐可采用SMIS全层切除术进行病理学缓解评估[1]。这一推荐的临床意义在于,为部分强烈希望保肛的患者提供了获取原发灶病理学缓解状态的直接证据。但其边界同样明确:局部全层切除不能替代全直肠系膜切除对区域淋巴结的处理,也不能完全排除微小转移灶。因此,该策略更适合在多学科讨论基础上丶针对严格筛选患者开展,并应充分告知患者潜在获益和不确定性。十二指肠乳头腺瘤的SMIS治疗则体现了另一类器官功能保全需求。对于未累及胆管或胰管的良性乳头病变或高级别上皮内瘤变,《指南》推荐优先考虑经口超级微创切除,术后再根据病理诊断结果决定是否追加胰十二指肠切除术及后续随访[1]。该策略的优势在于避免部分患者直接接受创伤较大的器官切除手术;但由于乳头部解剖特殊,术后胰腺炎丶出血丶胆胰管狭窄和复发仍需长期关注。六、规范开展5MI5需要技术、病理诊断和随访三方面共同支撑SMIS并非“内镜能完成即可开展”的技术集合,而是一套以适应证评估丶标准化操作丶病理诊断和随访管理为核心的诊疗体系。首先,术前应完成高质量内镜评估丶必要的超声内镜或影像学分期,并明确病变范围和淋巴结状态。其次,术中应围绕整块切除丶完整标本获取丶并发症预防与及时处理建立质量控制标准。再次,术后病理诊断报告应尽可能完整呈现浸润深度丶切缘丶分化类型丶脉管侵犯丶神经侵犯及肿瘤出芽等信息。最后,应根据不同部位和治愈度分层制定随访计划,而不是以“局部切除完成”作为治疗终点。总体而言,《指南》的价值不在于把所有消化道肿瘤都推向SMIS治疗,而在于明确哪些患者可以在确保肿瘤学安全性的前提下获益于器官保全。未来,随着多中心数据积累丶sMIs-cure体系验证和新型闭合丶牵引丶导航技术发展,sMIs有望进一步拓展适应证。但在现阶段,严格选择适应证丶规范术怯命名丶完善病理评估并建立长期随访,仍是落实《指南》的关键。参考文献[1]中华医学会消化内镜学分会，世界内镜组织超级微创委员会.超级微创手术治疗消化道肿瘤的临床实践指南(2025年，北京)[J/OL].中华胃肠内镜电子杂志，2025，12(3)：147-176.[2]令狐恩强.手术发展史的新阶段——超级微创技术[J/OL].中华胃肠内镜电子杂志，2016，3(3)：97-98.[3]LinghuEQ.Newdirectionforsurgery:Superminimallyinvasivesurgery[J].WorldJGastroenterol，2024，30(12)：1676-1679.[4]陈倩倩，令狐恩强.超级微创手术的发展、实施原则与应用[J].中华医学杂志，2024，104(35)：3279-3281.[5]FanX，WuQ，LiB，etal.Clinicalbenefitoftunnelendoscopicsubmucosaldissectionforesophagealsquamouscancers：amulticenter，randomizedcontrolledtrial[J].GastrointestEndosc，2022，96(3)：436-444.[6]OnoH，YaoK，FujishiroM，etal.Guidelinesforendoscopicsubmucosaldissectionandendoscopicmucosalresectionforearlygastriccancer(secondedition)[J].DigEndosc，2021，33(1):4-20.[7]陈倩倩，李惠凯，柴宁莉，等.早期胃癌超级微创手术治愈度评价体系的构建与应用前景[J/OL].中华胃肠内镜电子杂志，2025，12