伤口造口小组会诊记录单

伤口造口小组会诊记录单一、患者基本信息姓名性别年龄住院号科室床号入院日期申请会诊日期会诊时间临床诊断过敏史□无□有（具体：___________）既往史/基础疾病□无特殊□糖尿病□高血压□低蛋白血症□脑梗□肿瘤□其他：___________二、会诊申请信息会诊类型□压疮□手术切口□造口并发症□下肢溃疡□烧烫伤□外伤伤口□失禁性皮炎□其他：___________申请会诊目的□明确伤口/造口分级分型□评估愈合风险□制定专项护理方案□疑难伤口处理指导□造口并发症干预□指导敷料选用□康复及预后评估□其他：___________简要病情及处置经过（记录伤口发生时间、诱因、既往处理方式、换药频次、创面变化、患者营养及疼痛情况等）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申请护士申请日期联系电话三、伤口/造口专科评估评估部位___________________________________________创面大小长_____cm×宽_____cm×深_____cm；潜行/窦道：_____cm（方位：_____）创面分期/分级压疮：□1期□2期□3期□4期□不可分期□深部组织损伤造口：□正常□水肿□出血□回缩□脱垂□旁疝□黏膜分离□其他：________创面基底□红色肉芽组织（_____%）□黄色腐肉（_____%）□黑色坏死组织（_____%）渗出情况量：□无□少量□中量□大量；性状：□清亮□淡黄色□浑浊□脓性□血性创面周围皮肤□正常□红肿□浸渍□干燥脱皮□色素沉着□硬结□皮疹疼痛评分（NRS）_____分感染征象□无□红肿热痛□渗液异味□皮温升高□发热□血象异常营养状况□良好□一般□较差；血清白蛋白：_____g/L；血红蛋白：_____g/L活动能力□自主活动□部分受限□完全卧床□轮椅依赖四、会诊意见及诊疗护理方案专科诊断/问题分析________________________________________________________________________________________________________________________________创面处理方案1.清创处理：□无需清创□保守锐器清创□自溶性清创□机械清创□其他：________2.冲洗方式：□生理盐水□碘伏稀释液□抗菌洗液；冲洗频次：________3.敷料选择：___________________________________________4.换药频次：________；特殊处理：________________________________全身及对症处理1.抗感染治疗：□无需□遵医嘱用药（药物名称：________）2.营养支持：高蛋白、高维生素饮食，必要时遵医嘱营养制剂补充3.疼痛管理：按需镇痛，换药前预处理4.基础疾病管控：严控血糖、血压等，改善机体愈合条件预防及健康指导1.体位管理：定时翻身减压，避免创面受压、摩擦、牵拉2.皮肤护理：保持肛周及创面周围皮肤清洁干燥，预防浸渍、失禁性皮炎3.饮食指导：加强营养，忌辛辣刺激食物，促进创面修复4.功能锻炼：根据患者活动能力适度锻炼，改善循环5.病情观察：观察创面渗液、颜色、疼痛及全身情况，异常及时上报随访及复评安排□无需复评□3日复评□7日复评□按需复诊；随访重点：________________________五、会诊人员及签字会诊专科护士会诊日期会诊时长参与人员___________________________________________科室护士长签字主管护士签字备注六、后续转归记录（复诊填写）复诊日期创面变化处置调整转归签字备注□愈合□好转□无变化□加重□愈合