医院感染防控与管理规范操作手册

医院感染防控与管理规范操作手册前言本手册内容基于国家现行法律法规、标准规范及国内外最新循证医学证据，并结合医院感染管理实践经验编制而成。各级各类人员应认真学习、熟练掌握并严格遵照执行。手册将根据相关法规标准及实践发展适时修订。第一章总则1.1目的与依据为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家有关法律法规、规章及标准，制定本手册。1.2适用范围本手册适用于各级各类医疗机构的所有医疗活动、诊疗区域以及在医疗机构内工作、学习、实习、进修的人员，包括医护人员、行政管理人员、工勤人员、进修实习人员、保洁人员等，以及进入医疗机构的患者、探视者。1.3工作方针与原则医院感染防控工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循以下基本原则：*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在感染性，需采取相应的防护措施。*分级防护：根据暴露风险的高低，采取不同级别的防护措施。*风险评估：对患者、诊疗操作、环境等进行感染风险评估，针对性采取防控措施。*全员参与：医院感染防控是全院各部门、全体人员的共同责任。*持续改进：通过监测、分析、反馈和改进，不断提升医院感染防控水平。第二章组织与管理2.1组织体系医疗机构应建立健全医院感染管理委员会、医院感染管理部门（或专职人员）以及科室医院感染管理小组三级管理体系。*医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室、临床科室、医技科室负责人及感控专家组成，负责全院医院感染管理工作的决策、规划和督导。*医院感染管理部门/专职人员：在医院感染管理委员会领导下，具体负责医院感染预防与控制的日常管理和业务指导工作。*科室医院感染管理小组：由科室主任、护士长及本科室感控员组成，负责本科室医院感染防控措施的落实、监测与反馈。2.2职责分工明确各级组织和各类人员在医院感染防控工作中的职责。*医院感染管理委员会：制定和审批医院感染管理规章制度和年度工作计划，协调解决医院感染管理中的重大问题。*医院感染管理部门/专职人员：组织开展医院感染监测、培训、技术指导和监督检查；对医院感染暴发进行调查与控制；参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的采购论证等。*科室医院感染管理小组：执行医院感染管理的各项规章制度；开展科室医院感染监测；组织科室人员学习医院感染知识；及时报告医院感染病例和暴发事件。*医护人员：严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范；正确使用个人防护用品；合理使用抗菌药物；主动参与医院感染监测与报告。2.3制度建设医疗机构应根据相关法规标准，结合自身实际，制定并完善以下医院感染管理核心制度：*手卫生管理制度*消毒灭菌制度*隔离制度*医疗废物管理制度*抗菌药物合理使用管理制度*医院感染监测制度*医院感染暴发报告与处置制度*手消毒剂和防护用品管理制度*医疗用品、器械管理制度*重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）感染管理制度2.4培训与考核*定期组织全院各级各类人员进行医院感染防控知识和技能的培训，新上岗人员、进修实习人员必须接受岗前培训并考核合格后方可上岗。*培训内容应包括医院感染基础知识、防控技能、相关法律法规及本机构的规章制度等。*将医院感染防控知识和技能纳入医务人员的日常考核和继续教育内容。2.5监测与报告建立健全医院感染监测体系，包括全面综合性监测、目标性监测（如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等）。规范医院感染病例的诊断、报告流程，确保信息的及时、准确和完整。2.6经费保障医疗机构应保障医院感染防控工作所需的经费投入，包括人员、培训、监测、消毒灭菌设备、个人防护用品等。第三章手卫生3.1核心地位手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，是所有医务人员必须掌握的基本技能。3.2手卫生指征严格掌握手卫生指征，在以下情况必须执行手卫生：*接触患者前。*进行无菌操作前。*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。*接触患者后。*接触患者周围环境后。3.3手卫生方法*洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。*卫生手消毒：使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。*外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。3.4洗手与卫生手消毒流程*洗手流程：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。*卫生手消毒流程：取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤进行揉搓，直至手部干燥。3.5手卫生设施与促进*诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手用品（如一次性干手纸巾）、速干手消毒剂。*重点部门应配备足够数量的速干手消毒剂，方便医务人员随时取用。*通过张贴宣传画、开展手卫生宣传日/周活动、进行手卫生依从性监测与反馈等多种方式，促进手卫生的落实。第四章个人防护装备（PPE）的规范使用4.1PPE的种类个人防护装备包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。4.2选择原则根据暴露风险和操作类型，选择合适的个人防护装备。在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或接触经空气、飞沫传播的感染性疾病患者时，应根据需要正确选用。4.3佩戴与摘除方法*口罩：医用外科口罩应罩住口鼻及下巴，压紧鼻夹；医用防护口罩应进行密合性检查。佩戴前、摘除前后均需洗手或手消毒。*帽子：应完全遮盖头发，佩戴时注意清洁。*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时应戴手套；进行无菌操作时应戴无菌手套。戴手套不能替代手卫生，不同患者之间或从同一患者污染部位移至清洁部位时应更换手套。*防护服/隔离衣：进入隔离病房或进行可能发生喷溅的操作时，应穿防护服或隔离衣。穿脱时应注意避免污染。*护目镜/防护面罩：在进行可能发生血液、体液喷溅的操作时，应佩戴护目镜或防护面罩。4.4注意事项*个人防护装备应符合国家相关标准。*使用前应检查其完整性和有效性。*正确掌握各类PPE的穿脱顺序，避免交叉感染。一般原则是：清洁区进入潜在污染区或污染区前穿戴PPE，离开污染区或潜在污染区进入清洁区前摘除PPE，并进行手卫生。*使用后的一次性PPE应按医疗废物处理；可重复使用的PPE应清洁消毒后备用。第五章清洁、消毒与灭菌5.1清洁与消毒的基本要求*环境与物体表面应遵循“先清洁、后消毒”的原则。清洁是去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程；消毒是清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。*根据环境表面和物体污染程度及风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。5.2消毒灭菌方法的选择与注意事项*灭菌：适用于高度危险性物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，应采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等灭菌方法。*高水平消毒：适用于中度危险性物品，如胃镜、肠镜、喉镜等，可选用含氯消毒剂、过氧乙酸等。*中水平消毒：适用于低度危险性物品表面，如床单位、桌面等，可选用含氯消毒剂、季铵盐类消毒剂等。*低水平消毒：适用于一般环境表面，如墙面、地面等，可选用季铵盐类消毒剂、双胍类消毒剂等。*使用化学消毒剂时，应严格按照说明书要求配制浓度、作用时间和使用方法，注意其腐蚀性、刺激性和毒性。5.3医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌*复用医疗器械、器具使用后应先彻底清洗，再进行消毒或灭菌。清洗质量是保证消毒灭菌效果的关键。*应遵循“清洗—消毒/灭菌”的流程，并根据器械的材质和精密程度选择合适的清洗方法（手工清洗或机械清洗）。*消毒供应中心应严格执行《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》等相关标准，确保灭菌物品合格。5.4环境清洁与消毒*诊疗区域的清洁消毒应分区进行，从清洁区到污染区，避免交叉污染。*地面、墙面、物体表面应采用湿式清洁。对患者血液、体液等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将污染物清除，再进行消毒。*终末消毒：患者出院、转院或死亡后，应对其床单位及周围环境进行彻底的清洁与消毒。第六章医疗废物管理6.1分类与收集医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。应严格按照类别分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。*感染性废物：如使用后的一次性医疗器械、敷料、被患者血液等污染的物品。*损伤性废物：如针头、缝合针、刀片等，应放入防刺穿、防渗漏的专用锐器盒。*收集时应使用有明显警示标识的专用包装袋或容器，不得混入生活垃圾。6.2转运与暂存*医疗废物应在产生地点进行初步分类包装，由专人使用防渗漏、防遗撒的专用工具按照规定路线及时转运至医院内指定的医疗废物暂存处。*医疗废物暂存处应符合卫生要求，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，并设明显警示标识。医疗废物在暂存处的存放时间不得超过规定时限。6.3处置医疗废物应委托经县级以上环境保护行政主管部门批准的医疗废物集中处置单位进行处置，并做好登记和资料保存。第七章医院用水、环境卫生与通风7.1饮用水卫生确保医务人员和患者的饮用水安全，定期对饮用水进行卫生学监测。7.2诊疗用水*手术室、产房、口腔科等使用的诊疗用水应符合相应标准。*血液透析用水、内镜清洗消毒用水等有特殊要求的用水，应严格按照相关标准执行。*防止医院内供水系统（如水龙头、淋浴器、冷却塔等）被军团菌等微生物污染。7.3环境卫生保持诊疗环境整洁、干燥、通风。定期对清洁工具进行清洗消毒，分区使用，避免交叉污染。7.4通风加强诊疗区域的自然通风和机械通风，保持空气流通，降低室内空气中微生物浓度。对通风不良的区域（如内镜中心、检验科等）可采用空气净化设施。第八章重点部门与重点环节感染防控8.1手术室*严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区，遵循无菌技术操作原则。*手术器械的清洗、灭菌应符合规范，植入物应在生物监测合格后方可使用。*加强手术人员管理，严格执行外科手消毒，限制手术间人数。*术后对手术间进行彻底清洁与消毒。8.2重症监护病房（ICU）*严格执行手卫生，加强对多重耐药菌感染患者的隔离。*呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防措施落实。*加强环境清洁消毒，特别是高频接触表面。*合理使用抗菌药物，减少耐药菌产生。8.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）*实行分区管理，对有感染风险的新生儿采取相应的隔离措施。*严格探视管理，探视者进入前应进行手卫生，必要时穿戴相应的防护用品。*暖箱、蓝光箱等设备应定期清洁消毒，患儿出箱后进行终末消毒。8.4其他重点部门包括内镜中心、口腔科、检验科、血液透析中心、产房、母婴同室等，均应根据其工作特点制定相应的感染防控措施。8.5重点环节*侵入性操作：如中心静脉置管、气管插管、导尿管留置等，应严格无菌操作，选择合适的导管类型和穿刺部位，加强维护与监测。*手术部位感染预防：术前皮肤准备、合理预防性使用抗菌药物、术中维持患者正常体温、严格无菌操作等。*抗菌药物合理使用：严格掌握抗菌药物使用指征，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物，控制预防用药，避免滥用。第九章医院感染暴发的报告与处置9.1定义与识别医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。科室医务人员应提高对医院感染暴发的识别能力，发现疑似或确认暴发时，应立即报告。9.2报告流程*科室发现疑似医院感染暴发时，应立即报告医院感染管理部门和科室负责人。*医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，确认暴发后，按照规定时限和程序向所在地卫生健康行政部门报告。9.3处置原则与措施*控制传染源：对感染患者进行隔离治疗，必要时暂停相关诊疗操作或关闭相关区域。*切断传播途径：加强手卫生、环境清洁消毒、个人防护等措施，防止感染扩散。*保护易感人群：对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防措施。*开展调查：查明暴发原因、传播途径、易感因素，确定感染源。*总结经验教训：完善防控措施，防止类似事件再次发生。第十章监测、监督与持续改进10.1医院感染监测*开展全面综合性监测，了解医院感染总体情况和危险因素。*针对重点部门、重点环节、重点人群开展目标性监测，如手术部位感染监测、多重耐药菌监测等。*监测数据应及时分析、反馈给相关科室和人员，用于指导感染防控工作。10.2监督检查医院感染管理部门应定期对各科室医院感染防控措施的落实情况进行监督检查，内容包括手卫生依从性、消毒灭菌效果、医疗废物管理、隔离措施执行等。对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪