校园欺凌事件报告记录表

校园欺凌事件报告记录表校园欺凌事件报告记录表是学校欺凌防控工作专班用于记录欺凌事件发现、调查、认定、处置、干预全流程的标准化台账，所有填报内容需对应留存佐证材料，填报人对信息真实性、完整性负责，专班负责人对信息审核把关，纸质版需加盖学校公章后存入学校安全工作档案，电子版同步上传至教育行政部门校园安全管理平台。一、基础填报信息基础填报信息需在事件受理后24小时内完成初填，后续调查过程中若发现时间、地点等信息有误，需在内容记录栏标注修正内容及修正时间，由修正人签字确认，不得直接涂改原始记录。序号填报项填报规范内容记录栏1填报编号采用“4位年份+6位学校标识码+3位事件流水号”编码规则，流水号按事件受理时间先后排序，不得重号、漏号，由专班办公室统一分配2填报单位填写学校全称，与事业单位法人证书登记名称一致，不得使用简称3事件发现渠道勾选对应选项并补充细节，选项包括学生本人举报、家长投诉、教师发现、同学反映、监控巡查、网络监测、其他，若为匿名举报需注明举报载体（如意见箱、匿名邮箱、举报电话）4事件受理时间精确到年月日时分，以专班首次接到事件线索的时间为准5事件发生时间精确到年月日时分，若为多次发生的持续性欺凌，需填写首次发生时间、最近一次发生时间及发生频次（如每周2-3次、每日课间等）6事件发生地点填写具体场所，如教学楼3层西侧楼道、七年级2班教室、学生宿舍5号楼302室、学校西围墙外拐角处、班级微信社群等，若涉及多个地点需逐一列明7填报人填写专班指定经办人员姓名及岗位，如“张XX德育处干事”8审核人填写欺凌防控工作专班负责人姓名及职务，如“李XX副校长、专班组长”9填报日期填写记录表最终定稿提交的日期，精确到年月日二、涉事主体基本信息涉事主体为3人及以上的，需附附表逐一填写所有人员信息；涉及未成年学生的信息需严格保密，仅可在欺凌防控专班、涉事监护人、法治副校长范围内传阅，不得泄露给无关人员；采集证人证言时需有2名以上专班工作人员在场，需告知证人如实作证的责任，不得诱导、威胁证人。2.1施暴方信息序号信息项填报规范内容记录栏1姓名填写真实姓名，与学籍信息一致2性别男/女/其他3年龄填写实际周岁，以身份证登记日期为准4年级班级填写当前所在年级及班级全称，如“八年级3班”5学籍号填写全国统一学籍号6户籍所在地填写户口簿登记的详细地址7家庭常住地址填写当前实际居住地址，若与户籍地址不一致需注明8监护人信息填写第一监护人姓名、与学生关系、联系电话、工作单位，若为留守儿童需注明临时监护人情況9既往行为记录填写近3年内该生的违纪记录、欺凌相关投诉记录、心理测评结果、特殊家庭情况（如离异家庭、单亲家庭、监护缺失家庭等），无相关记录则填写“无”10行为初评由班主任、心理教师共同评估该生的日常行为表现、社交关系、情绪状态，标注是否为重点关注学生2.2受害方信息序号信息项填报规范内容记录栏1姓名填写真实姓名，与学籍信息一致2性别男/女/其他3年龄填写实际周岁，以身份证登记日期为准4年级班级填写当前所在年级及班级全称5学籍号填写全国统一学籍号6身体健康状况填写既往病史、过敏史、事件发生前的基础健康状态7心理状态初评填写事件发生后的情绪表现、睡眠情况、学业变化、社交退缩情况，由心理教师初步评估8既往受欺凌记录填写近3年内是否遭遇过欺凌、当时的处置情况及后续影响9监护人信息填写第一监护人姓名、与学生关系、联系电话、工作单位10初始诉求填写事件受理初期受害方及监护人提出的具体诉求，如赔礼道歉、赔偿医疗费用、调整班级、追究施暴方责任等2.3目击证人信息序号姓名性别年级班级与涉事双方关系联系方式证言采集时间证言核心内容可信度初评123可信度初评需结合证人与涉事双方的利害关系、表述逻辑清晰度、与其他证据的印证情况综合判定，分为“高”“中”“低”三个等级，若可信度为“低”需注明原因。三、事件调查过程与事实记录事件调查需在受理后3个工作日内完成初步调查，10个工作日内完成全部调查并形成调查结论，情况复杂的经教育行政部门批准可适当延长，最长不超过20个工作日。调查人员不得少于2人，与涉事人员有亲属关系或利害关系的需主动回避。3.1受害方陈述记录采集受害方陈述时需安排心理教师在场，避免二次伤害，对于年龄较小或情绪不稳定的受害方，可允许监护人陪同，陈述内容需由受害方或监护人签字确认，若受害方无法签字，需由记录人注明情况并由在场见证人签字。陈述时间陈述地点记录人在场人员陈述内容确认签字需详细记录事件起因、每次发生的具体过程、施暴人员的具体行为、造成的身体伤害或财产损失情况、是否告知过其他人、未及时举报的原因、当前具体诉求3.2施暴方供述记录采集施暴方供述时需通知其监护人到场，监护人无法到场的需出具书面说明并委托学校相关人员在场，供述内容需由施暴方及监护人签字确认，若施暴方拒不承认相关行为，需注明其辩解理由及对应核实情况。供述时间供述地点记录人在场人员供述内容确认签字需详细记录对欺凌行为的承认情况、具体行为细节、参与人员分工、施暴原因、是否意识到行为危害性、对受害方的态度、后续改正承诺3.3证人证言汇总证人证言需逐一核实，对于证言之间存在矛盾的部分，需通过调取监控、走访其他人员、核对物证等方式予以核实，不得直接采信单一证言。证人姓名证言内容佐证事项与其他证据的印证情况差异说明3.4客观证据清单所有电子证据需刻录光盘留存，纸质证据需复印存档，原件需妥善保管，不得损毁、遗失，证据调取需符合法定程序，不得非法收集证据。证据编号证据类型证据内容提取时间提取人存放地点1监控录像注明录像时段、摄像头位置、关键帧时间点2伤情照片注明拍摄时间、拍摄部位、对应伤情3聊天记录截图注明社交平台、账号主体、聊天时间4物证如被损毁的文具、被抢夺的财物、施暴工具等5医疗记录如诊断证明、病历、检查报告6心理测评报告注明测评工具、测评时间、测评结果7其他3.5事件时间线梳理按时间顺序从事件起因、首次发生、多次反复、事件暴露、受理调查的全流程梳理，每个时间节点对应具体事件、涉及人员、证据支撑，确保时序清晰、逻辑闭环。例如：2024年3月12日17:30，七年级1班学生王XX因排队打饭时与七年级2班学生刘XX发生碰撞，刘XX心生不满，扬言要“教训”王XX，佐证材料为食堂监控录像、同餐学生证言；2024年3月13日10:05，大课间期间，刘XX纠集同班2名学生在教学楼3层西侧楼道拦截王XX，对其进行辱骂并推搡，致使王XX摔倒擦伤膝盖，佐证材料为楼道监控录像、王XX陈述、3名目击证人证言。四、欺凌行为认定4.1认定依据严格依照《中华人民共和国未成年人保护法》第一百三十条、《未成年人学校保护规定》第二十条、《加强中小学生欺凌综合治理方案》规定的欺凌认定标准、学校学生违纪处分条例等相关规定开展认定，确保认定结论合法合规。4.2核心判定标准核实三个核心标准需同时满足方可认定为校园欺凌，若仅为偶发的学生打闹、冲突，无蓄意性和力量不对等性，则不认定为欺凌，按普通学生冲突处置；对于网络欺凌、社交欺凌等非肢体欺凌类型，需重点核实行为的传播范围、对受害方造成的心理伤害程度。判定维度核实情况（是/否）具体说明佐证材料蓄意性施暴方是否主观上存在故意，是否有预谋、有针对性地针对受害方实施行为力量不对等性双方在体力、人数、社交地位、话语权等方面是否存在明显差距，受害方是否处于弱势地位重复发生性是否存在多次实施相同或类似行为的情况，或者单次行为是否造成持续性伤害4.3欺凌类型与等级认定4.3.1欺凌类型认定需勾选对应类型并说明具体表现，包括：肢体欺凌（推搡、殴打、抢夺财物、故意损毁物品、强迫做动作等）、语言欺凌（辱骂、讥讽、嘲笑、起侮辱性绰号、威胁恐吓等）、社交欺凌（孤立、排挤、散布谣言、恶意诋毁、拉拢他人排斥受害方等）、网络欺凌（在网络平台发布侮辱性言论、传播受害方隐私照片、恶意P图、发起网络人肉搜索等）、财物欺凌（抢夺、敲诈勒索受害方财物、强迫受害方代买东西、代写作业等）、其他（需注明具体类型）。4.3.2欺凌等级认定欺凌等级认定标准认定结果（是/否）具体说明一般欺凌情节轻微，未造成身体伤害或仅造成轻微擦伤，未对受害方心理造成明显影响，涉及人数较少，为偶发单次行为较重欺凌多次实施欺凌行为，造成受害方明显身体不适或轻微伤情，导致受害方出现情绪低落、厌学、社交退缩等心理反应，涉及3人及以上团伙欺凌严重欺凌造成受害方轻伤及以上伤情、严重心理创伤甚至自残自杀倾向，使用凶器实施欺凌，涉及性欺凌、敲诈勒索数额较大等违法犯罪行为认定结论需由欺凌防控专班全体成员、法治副校长、专职心理教师共同签字确认，若有不同意见需注明并留存讨论记录。4.4异议处理记录若涉事方对认定结论有异议，需在收到结论后3个工作日内提出书面异议，说明异议理由及相关证据，专班需在5个工作日内重新核查并给出复核结论。异议提出人提出时间异议内容复核情况复核结论送达时间确认签字五、事件处置措施与执行记录5.1对施暴方的处置措施处置过程需充分保障施暴方的陈述申辩权，不得歧视施暴方，需同步开展教育矫正工作，对于严重欺凌行为，需及时联系公安机关介入，配合警方开展调查取证工作，需转介专门学校的，按照《专门教育法》相关规定办理手续。处置措施类型具体内容实施时间实施人施暴方及监护人反馈执行情况批评教育由德育处工作人员、班主任共同对施暴方进行谈话教育，讲解欺凌行为的危害性及法律后果校纪处分根据学校规章制度给予对应处分，处分决定存入学生学籍档案心理辅导定期安排个体心理辅导，重点矫正攻击性行为、提升情绪控制能力行为矫正安排参与校园志愿服务、社区公益活动等，培养责任意识与共情能力家校协同与监护人签订《管教责任书》，明确家庭管教责任与沟通频次其他如转介专门学校、报警处理等，需注明具体依据与流程5.2对受害方的保护与帮扶措施受害方保护措施需充分尊重受害方及其监护人的意愿，不得强行采取措施，若受害方出现严重心理问题，需及时转介至专业心理医疗机构进行治疗，费用由施暴方监护人承担，学校协助追偿。措施类型具体内容实施时间实施人受害方及监护人反馈执行情况医疗救治安排监护人陪同受害方到医院检查治疗，协调医疗费用承担事宜隐私保护对事件信息严格保密，不得在班级、校园内公开讨论，避免受害方被二次伤害环境调整根据受害方意愿调整座位、班级或上下学路线，避免与施暴方接触学业帮扶安排任课教师为受害方补习耽误的课程，跟进学业进度心理干预定期安排个体心理辅导与团体支持，缓解焦虑、恐惧等负面情绪其他如协调转学、法律援助等，需注明具体情况5.3校园层面干预措施实施层面具体措施责任部门实施时间覆盖人数效果反馈班级开展反欺凌主题班会，组织签订《反欺凌承诺书》，开展班级矛盾排查涉事班级班主任年级开展法治讲座、心理团体辅导、情景剧表演等专项教育活动年级组、德育处全校利用国旗下讲话、校园广播、宣传栏等渠道开展反欺凌宣传，优化重点区域值守团委、总务处、安保处5.4家校沟通记录家校沟通需制作书面记录，由所有参会人员签字确认，若双方无法达成一致，可引导通过人民调解、司法途径解决，学校需做好配合工作，不得强制要求双方达成和解。沟通时间沟通地点参与人员沟通内容达成共识分歧及处理情况记录人签字确认校方人员、施暴方监护人、受害方监护人六、跟踪干预与效果评估6.1跟踪周期与频次短期跟踪为事件处置后1个月内，每周跟踪1次；中期跟踪为事件处置后1-3个月，每2周跟踪1次；长期跟踪为事件处置后3-12个月，每月跟踪1次。对于严重欺凌事件的受害方和施暴方，跟踪周期延长至2年。6.2跟踪评估指标6.2.1受害方跟踪指标跟踪指标评估标准第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪……身体健康状况伤情是否痊愈，有无新增身体不适心理状态情绪是否稳定，睡眠是否正常，有无厌学、自残倾向，心理测评得分是否回归正常范围学业表现课堂注意力、作业完成情况、考试成绩是否恢复至事件前水平社交状态是否正常参与班级活动，与同学相处是否融洽，有无社交退缩监护人反馈学生在家表现情况，有无异常行为6.2.2施暴方跟踪指标跟踪指标评估标准第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪……遵纪情况有无新的违纪记录，有无再次实施欺凌行为行为表现攻击性行为是否减少，与同学相处是否友好心理状态情绪控制能力是否提升，心理测评结果是否改善学业表现学习态度是否端正，成绩有无变化监护人反馈在家表现情况，管教措施落实情况6.3干预调整记录每3个月开展1次效果评估，由欺凌防控专班、心理教师、班主任、监护人共同参与，评估结论分为“效果显著”“效果一般”“效果不佳”三个等级，若评估为“效果一般”或“效果不佳”，需及时调整干预措施。评估时间评估人员评估结论调整后的干预措施调整时间责任人员七、事件复盘与防控改进7.1问题排查需从日常排查、值守管理、宣传教育、家校协同、机制建设五个维度逐一梳理事件暴露出的漏洞：日常排查方面重点核查班级欺凌排查是否到位、班主任是否及时发现学生矛盾、心理筛查是否覆盖所有学生；值守管理方面重点核查重点时段（课间、午休、放学、晚自习后）、重点区域（楼道、厕所、宿舍、校园周边）的值班值守是否到位、监控摄像头是否存在盲区；宣传教育方面重点核查反欺凌教育是否常态化、学生对欺凌的识别能力与举报渠道是否知晓；家校协同方面重点核查与家长的沟通机制是否顺