辛集市妇幼保健院绩效考核自评报告

辛集市妇幼保健院绩效考核自评报告按照国家卫生健康委《二级妇幼保健院绩效考核指标（2022版）》、河北省卫生健康委员会关于做好年度妇幼保健机构绩效考核工作的部署要求，以及辛集市卫生健康局、医疗保障局对公立医疗机构绩效考核工作安排，我院围绕功能定位、服务提供、质量安全、运营效率、持续发展、满意度评价六大核心维度，对2023年度绩效考核各项指标完成情况开展全维度梳理核查、对标自评，各项工作开展情况如下：一、绩效考核自评工作组织实施情况我院作为辛集市唯一的二级甲等妇幼保健院，承担着全市妇幼健康服务技术指导、基层妇幼保健人员培训、母婴安全保障、出生缺陷综合防治、妇女儿童常见病防治等核心公共卫生职能，是全市妇幼健康服务体系的核心龙头。近年来，我院始终将绩效考核作为落实公益属性、提升服务能力、规范内部管理的核心抓手，将绩效考核要求贯穿到日常运营管理的全过程。为做好本次年度绩效考核自评工作，我院第一时间成立了由院党总支书记、院长任组长，分管医疗、保健、运营的副院长任副组长，医务科、保健部、质控科、财务科、人事科、信息科、孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部等所有职能和业务科室负责人为成员的绩效考核自评工作领导小组，明确了“指标分解到人、数据分级审核、责任落实到位”的工作机制，对照绩效考核指标体系梳理出18个一级指标、54个二级指标，逐一明确责任科室、完成时限和审核要求，将指标统计口径与国家要求逐一比对，避免出现数据偏差。各责任科室对照指标梳理2023年全年所有工作数据、台账和佐证材料，开展科室自查，随后由领导小组组织医务、质控、财务开展交叉核查，先后组织3次专题调度会，对指标口径不统一、佐证材料不全、数据偏差等问题逐一修正完善，确保所有自评数据真实、准确、可追溯，不存在虚报、瞒报、漏报情况，整个自评工作符合上级要求，自评结果客观反映我院年度工作实际。二、各项绩效考核指标完成情况自评本次绩效考核指标体系总分为100分，我院各维度指标完成情况如下：（一）功能定位落实维度本维度满分25分，自评得分24分，扣1分主要原因为区域妇幼健康信息化联动水平有待提升，基层数据共享不充分。我院始终坚持妇幼保健机构公益属性，将落实公共卫生职能放在工作首位，严格按照国家要求完成各项妇幼健康公共卫生任务。2023年度，全市完成孕产妇系统管理11236人，系统管理率达到96.87%，高于绩效考核要求的95%达标标准；3岁以下儿童系统管理18752人，管理率95.21%，7岁以下儿童健康管理42168人，管理率94.78%，两项指标均达标。落实出生缺陷综合防治要求，全年完成免费婚前医学检查2048对，全市结婚登记对数2132对，婚检率达到96.06%，超额完成90%的目标要求；免费孕前优生健康检查目标任务1800对，实际完成1912对，完成率106.22%；产前筛查覆盖率达到86.72%，新生儿遗传代谢病筛查率99.92%，新生儿听力筛查率99.89%，均高于国家要求的80%、95%、90%的标准，今年新增免费新生儿耳聋基因筛查项目，覆盖率达到92.3%，进一步提高了出生缺陷检出率。落实母婴安全五项制度，严格执行高危孕产妇专案管理，2023年共管理红色高危孕产妇18例、橙色高危孕产妇102例，全年接收辖区基层医疗机构高危孕产妇转诊127例，成功救治危重孕产妇26例，救治成功率100%，救治危重新生儿18例，救治成功率100%，全年全市孕产妇死亡率为0，婴儿死亡率2.13‰，远低于全省平均水平，圆满完成母婴安全年度目标。承担省、市下达的农村妇女“两癌”免费筛查任务，宫颈癌筛查年度任务12000例，实际完成12168例，完成率101.4%，乳腺癌筛查年度任务12000例，实际完成12203例，完成率101.69%，筛查共检出宫颈癌前病变112例、宫颈癌8例、乳腺癌12例，所有阳性病例均完成随访转诊和干预，随访率100%，为提高农村妇女参检率，我院优化筛查流程，采取“乡镇组织动员、市级定点检查、上门接送行动不便人员”的模式，累计为120余名高龄行动不便妇女提供上门服务，参检便利度大幅提升。做好辖区妇幼健康技术指导，全年开展基层妇幼保健人员业务培训12期，培训基层妇幼人员246人次，开展辖区妇幼健康工作专项督导4次，督促各项公共卫生任务落实，推动全市妇幼健康服务水平整体提升。（二）服务提供维度本维度满分15分，自评得分14.5分，扣0.5分原因为高端妇幼保健服务供给能力不足，部分特色服务尚不能满足群众多样化需求。我院核定床位180张，实际开放床位180张，2023年全年总诊疗人次186257人次，较上年增长8.2%，其中门诊诊疗176842人次，住院9415人次，住院人次较上年增长6.7%，服务量持续稳定增长。从服务结构看，孕产保健、儿童保健、妇女保健等妇幼特色服务占总服务量的68.7%，符合二级妇幼保健院功能定位要求，2023年我院活产数3126例，占全市活产总数的76.2%，是我市分娩量最大的医疗机构，牢牢占据母婴安全服务主阵地地位。重点专科建设稳步推进，我院孕产保健科是河北省市级临床重点专科，儿童保健科是石家庄市重点发展专科，2023年持续推进特色服务能力提升，分娩镇痛率达到68.4%，较上年提高7.2个百分点，优于二级妇幼保健院平均水平，开展了导乐分娩、一对一产程监护、分娩预演等人性化服务，孕产妇分娩体验大幅提升；妇科稳步推进微创技术发展，宫腹腔镜手术占妇科手术的62%，进一步减少了手术创伤，缩短了住院时间；儿童保健科拓展了儿童早期发展指导、高危儿随访干预、儿童心理行为评估等服务，全年完成高危儿随访1246人次，干预效果得到家长认可。国家基本公共卫生服务妇幼项目年度任务完成率100%，辖区内严重精神障碍患者孕产妇管理率100%，低保、特困等困难群体妇幼健康服务全覆盖，未发生漏管漏治情况，全年累计为困难群众减免医疗费用12万余元，落实公益惠民要求。（三）质量安全维度本维度满分25分，自评得分23.5分，扣1.5分原因为部分年轻医务人员核心制度掌握不熟练，个别病例书写不规范，病理诊断能力有待提升。我院严格落实医疗质量安全核心制度，将十八项核心制度落实情况纳入月度质控考核，建立了“科室自查、职能部门督查、问题台账管理、整改回头看”的质控工作机制，2023年全年开展全院质量督查12次，发现各类质量问题36个，全部完成整改，整改率100%。落实临床路径管理，目前开展临床路径病种32种，入组率达到85%，完成率96%，进一步规范了诊疗行为，控制了不合理医疗费用。手术质量稳步提升，2023年全年完成各类手术1826台，其中三级及以上手术占比32.1%，较上年提高4.3个百分点，符合二级医院手术能力提升要求。合理用药管控达标，国家基本药物使用金额占比达到31.2%，符合政策要求，住院患者抗菌药物使用强度38.7DDDs，低于40DDDs的控制标准，抗菌药物处方合格率96.2%，I类切口手术预防使用抗菌药物率1.2%，远低于30%的要求，药占比控制在23.1%，低于国家要求的30%的标准，落实国家耗材集中带量采购政策，所有中标耗材全部按要求采购，累计为患者节约费用120余万元，耗材占比下降到18.2%，较上年下降1.5个百分点。院感防控工作落实到位，全院院感发病率2.1%，低于国家标准，全年未发生重大院感暴发事件，新冠病毒感染“乙类乙管”后，我院优化院感防控流程，保障了正常医疗秩序，未发生大规模院内感染。母婴安全核心指标控制良好，2023年我院非医学需要剖宫产率为38.2%，控制在国家要求的40%以下，产后出血发生率1.2%，新生儿窒息发生率0.8%，均低于全国平均水平。医疗不良事件主动报告制度落实到位，全年上报医疗不良事件126例，其中主动上报124例，主动上报率98.4%，每百张床位上报不良事件70例，符合绩效考核要求，对所有不良事件开展根源分析，落实整改措施，有效避免了同类事件重复发生。（四）运营效率维度本维度满分15分，自评得分13.5分，扣1.5分原因为DRG付费改革后病种成本核算精细化程度不足，信息化支撑运营管理的能力有待提升。2023年我院业务总收入19682万元，业务总支出18426万元，其中人员经费支出6985万元，占业务支出的比重达到37.9%，高于公立医院绩效考核要求的35%的标准，符合“两个允许”的改革要求。收入结构持续优化，医疗收入中门诊收入占比48.2%，较上年提高1.8个百分点，检查检验收入占医疗收入比重21.3%，控制在合理范围，医药费用年增长率为7.8%，低于当地GDP增长率，符合医疗费用管控要求。资产运营状况良好，资产负债率41.2%，低于50%的警戒线，流动比率1.8，短期偿债能力良好，每床日平均收费水平286元，出院患者人均费用4216元，远低于同级综合医院水平，符合妇幼保健机构公益属性。医保基金管理规范，我院深度落实DRG付费改革要求，建立了科室DRG培训、成本分析、考核管控机制，2023年全年DRG结算病例3216例，平均超支率0.8%，结余率12.3%，未发生重大医保违规事件，医保基金使用合规率99.7%，年度医保考核获得A级评价。信息化建设稳步推进，目前我院电子病历系统功能应用水平达到4级标准，实现了医疗服务、妇幼公共卫生、财务人事全流程信息化管理，所有妇幼公共卫生数据实现与国家妇幼健康信息平台直报，数据上报及时率100%，准确率99.8%。（五）持续发展维度本维度满分10分，自评得分8.5分，扣1.5分原因为高层次人才匮乏，科研能力偏弱，学科影响力有待提升。人才队伍结构逐步优化，全院现有职工326人，其中卫生技术人员289人，占职工总数的88.65%，其中执业（助理）医师102人，注册护士146人，医护比达到1:1.43，符合二级妇幼保健院配置标准，现有副高级以上职称42人，占卫技人员总数的14.5%，较上年提高1.2个百分点。2023年全年引进本科及以上医学毕业生12人，其中硕士研究生2人，充实了产科、儿科、妇科的人才队伍，人才年龄和职称结构逐步改善。人才培养力度持续加大，全年派出医务人员到省级三甲医院进修学习26人次，参加国家级、省级学术培训48人次，全年开展院内“三基三严”培训和业务学习52次，考核合格率100%，我院与河北省妇幼保健中心、石家庄市第四医院签订了对口帮扶协议，每月有省级专家来院坐诊、带教、手术，带动我院技术水平稳步提升，方便群众在家门口享受省级医疗服务。学科建设和科研工作取得新进展，2023年我院获批石家庄市母婴安全助产培训基地，启动了河北省儿童早期发展示范基地创建工作，全年开展新技术新项目8项，其中“经脐单孔腹腔镜在妇科良性手术中的应用”“新生儿高危儿随访干预体系建设”获得辛集市医学科技进步三等奖，全年发表省级以上学术论文12篇，其中核心期刊2篇，科研能力逐步提升。公益服务投入持续增加，2023年全年开展妇幼健康公益宣传义诊活动18场次，进社区、进乡村、进企业开展健康宣讲，覆盖人群2万余人次，发放宣传资料5万余份，普及妇幼健康科学知识，提高群众健康素养。（六）满意度评价维度本维度满分10分，自评得分9分，扣1分原因为员工满意度有待提升，薪酬激励机制还有优化空间。2023年我院持续推进改善医疗服务行动，通过门诊现场问卷调查、住院患者出院随访、第三方机构满意度调查等多种方式开展满意度评价，全年累计调查门诊患者5000人次、住院患者2000人次，总体患者满意度达到96.8%，其中孕产妇满意度98.2%，儿童家属满意度97.6%，均高于95%的达标要求。我院优化了门诊就诊流程，推行分时段预约诊疗，减少患者等候时间，开通了孕产妇绿色就诊通道，对急危重症孕产妇实行先救治后缴费，大大缩短了救治等待时间，得到群众的认可。信访投诉处理规范，全年受理医疗投诉12件，办结率100%，投诉率为0.064‰，远低于国家标准，未发生重大负面舆情和群体性医疗纠纷。开展全院员工满意度调查，员工总体满意度为89.2%，员工对薪酬待遇、职业发展、工作环境的满意度还有提升空间，需要进一步优化内部管理和激励机制。本次绩效考核总满分100分，我院累计自评总得分为93分，各项核心指标均达到二级妇幼保健院绩效考核的达标要求，整体工作完成情况良好。三、存在的主要问题对照绩效考核指标和群众对妇幼健康服务的需求，我院还存在以下几个方面的短板和不足：一是人才队伍结构不均衡，高层次人才短缺，新生儿重症医学、病理、医学影像、生殖内分泌等专业缺乏成熟的学科带头人，年轻医务人员占比高，业务能力还需要时间提升，科研能力整体偏弱，全年仅获得市级奖项，没有承担省级以上科研项目，制约了学科发展。二是运营精细化管理水平有待提升，DRG付费改革实施后，部分科室对成本管控的认识不到位，病种成本核算不够精细，个别病种存在超支情况，行政后勤能耗管控还有漏洞，公用支出占比还有下降空间，运营分析的针对性和实效性有待提升。三是妇幼特色服务供给能力不足，随着群众生活水平提升，对产前诊断、儿童康复、生殖健康、高端产后保健等服务的需求快速增长，我院目前受场地、人才、资质限制，还不能充分满足群众需求，产前诊断中心还在创建阶段，尚未获得正式资质，不能开展有创产前诊断服务，儿童康复中心床位不足，仅能满足不到一半的接诊需求。四是信息化支撑能力有待加强，目前我院电子病历系统和妇幼公共卫生信息系统尚未实现完全的数据互通，部分指标数据需要人工统计上报，不仅增加了工作人员负担，也容易出现数据偏差，智慧医疗服务功能不完善，线上随访、线上健康管理功能不够健全，患者体验还有提升空间。五是内部绩效考核激励机制不够完善，目前内部考核对公共卫生任务完成质量、服务质量、患者满意度的考核权重偏低，对业务收入的依赖度偏高，对公共卫生职能的激励不足，部分科室存在重视医疗业务、轻视公共卫生工作的倾向。四、下一步整改工作安排针对本次自评发现的问题，我院制定了明确的整改计划，逐项落实整改责任，确保问题整改到位，推动我院服务能力和管理水平持续提升：一是强化人才引育，优化人才队伍结构，制定未来三年人才发展规划，每年引进3-5名硕士研究生，面向社会公开招聘成熟学科带头人，出台专项激励政策，鼓励现有业务骨干外出进修、提升学历、开展科研，对开展新技术新项目、发表高水平论文的给予重奖，加大对新生儿重症、病理等薄弱专业的人才倾斜力度，争取用三年时间将副高以上职称占比提升到18%以上，培养3-5名市级知名妇幼健康专家。二是提升运营精细化管理水平，深化DRG付费改革，建立单病种成本核算机制，每月对各科室DRG病种成本、结余超支情况进行