医院不合理收费行为自查自纠报告

医院不合理收费行为自查自纠报告我院于2024年3月12日至3月28日组织开展不合理收费行为专项自查自纠，严格对标《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》及省、市医保局和卫健委印发的《医疗服务价格行为负面清单》《医疗机构收费行为专项整治工作方案》要求，成立由院长任组长、分管医保和财务的副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药学部、设备科、信息科及各临床医技科室主任为成员的自查工作领导小组，下设病历抽查组、价格核查组、耗材核对组、数据比对组4个专项工作组，明确“科室全覆盖、项目全排查、问题全核实、整改全闭环”的工作原则，排查范围覆盖2023年1月至2024年2月期间所有门诊、住院诊疗服务收费项目，重点聚焦群众反映强烈的过度收费、重复收费、串换项目收费、超标准收费、自立项目收费等五类问题，累计抽取出院病历1320份（其中手术类病历480份、慢病类病历360份、普通住院病历480份）、门诊收费明细4500条（含检查检验类1800条、药品耗材类1500条、诊疗项目类1200条）、高值医用耗材出入库及使用记录360套、医疗服务价格公示台账24份，通过病历回溯、费用比对、台账核查、系统调取、患者访谈相结合的方式，共梳理各类不规范收费问题87项，涉及违规金额13.26万元，所有问题均已完成责任科室认定及问题根源溯源。本次排查发现的不合理收费问题主要分为六类：1.重复收费问题。共排查出重复收费问题23项，涉及金额2.4万元，占违规总金额的18.1%。主要表现为同一诊疗项目在同一日内重复计费、已包含在主项目内的子项目单独收费、耗材重复计费等。其中骨科病房12份手术康复病历中，“关节松动训练”项目单日计费次数超出医嘱载明的1次/天要求，按2-3次计费，涉及23人次，违规金额0.87万元；呼吸内科8份重症肺炎病历同时收取“血氧饱和度监测”与“心电监测”费用时，未扣除两项监测共用的一次性传感器耗材费用，涉及19人次，违规金额0.32万元；普外科17份腹部手术病历在收取“手术敷料费”后，又单独列项收取手术中使用的无菌纱布、棉球、碘伏棉球等常规低值耗材费用，违反《全国医疗服务价格项目规范》中“手术敷料费包含手术所需全部常规低值耗材”的规定，涉及31人次，违规金额1.14万元；门诊检验科36条收费明细显示，患者同时开具“血常规”“C反应蛋白”两项需采血的检测项目时，重复收取一次性采血针费用，涉及36人次，违规金额0.07万元。2.串换项目收费问题。共排查出串换项目收费问题19项，涉及金额1.846万元，占违规总金额的13.9%。主要表现为将低价医疗服务项目串换为高价项目收费、将非医保支付项目串换为医保支付项目收费。其中康复医学科21份脑卒中康复病历将“普通针刺”（医保支付标准20元/次）串换为“头皮针”（医保支付标准35元/次）进行收费，涉及42人次，违规金额0.63万元；眼科9份门诊视力检查病历将“视力检查”（5元/次）串换为“双眼单视功能检查”（25元/次）收费，涉及11人次，违规金额0.22万元；耳鼻喉科14份慢性鼻窦炎住院病历将“鼻腔冲洗”（12元/次）串换为“鼻腔特殊治疗”（40元/次）收费，涉及27人次，违规金额0.756万元；心内科6份冠心病住院病历将不属于医保支付范围的“保健按摩仪使用费”串换为“低频脉冲电治疗”项目纳入医保结算，涉及12人次，违规金额0.24万元。3.超标准收费问题。共排查出超标准收费问题21项，涉及金额2.4959万元，占违规总金额的18.8%。主要表现为超出物价部门核定的价格标准收费、超出项目规定的计费上限收费、超出服务范围加价收费。其中ICU18份重症监护病历收取“重症监护费”时，超出每日24小时的计费上限，按25-28小时计费，涉及22人次，违规金额1.32万元；妇产科24份顺产病历收取“接生费”后，额外收取“会阴消毒费”“铺巾费”“产包整理费”等已包含在接生费项目内涵内的费用，涉及36人次，违规金额0.48万元；检验科127条“生化全套”收费明细超出物价部门核定的198元/套标准，按215元/套收取，涉及127人次，违规金额0.2159万元；超声科32条门诊彩色多普勒超声检查明细，超出规定的2个检查部位范围后，每增加1个部位未按规定减半收费，而是按全价收取，涉及32人次，违规金额0.48万元。4.自立项目收费问题。共排查出自立项目收费问题11项，涉及金额1.718万元，占违规总金额的12.9%。主要表现为在物价部门核定的医疗服务价格项目外，自行设立项目收取费用。其中神经内科自行设立“健康教育费”项目，按5元/人次收取，涉及78人次，金额0.39万元；骨科自行设立“病床整理费”项目，按2元/人次收取，涉及124人次，金额0.248万元；感染科自行设立“陪护人员核酸检测服务费”项目，仅提供登记及标本转运服务，按2元/人次收取，涉及216人次，金额0.432万元；体检中心自行设立“体检报告打印费”项目，按2元/份收取，涉及324人次，金额0.648万元。5.耗材收费不规范问题。共排查出耗材收费不规范问题9项，涉及金额4.92万元，占违规总金额的37.1%，是本次排查发现的最突出问题。主要表现为高值耗材收费数量与实际使用数量不符、可单独收费耗材与项目内涵内耗材边界不清、低值耗材违规单独收费。其中心胸外科3份心脏瓣膜置换手术病历中，人工生物瓣膜计费数量为2个，但手术记录、耗材出库记录及术后病程记录均显示仅使用1个，涉及违规金额2.76万元；神经外科5份颅脑肿瘤切除手术病历中，可吸收止血纱布计费数量比手术记录载明的使用数量多1-2片，涉及8人次，违规金额0.96万元；全院各护理单元收取“静脉留置针护理”费用时，额外收取留置针贴、预充式生理盐水等已包含在护理项目内涵内的耗材费用，抽查的600份住院病历中有156份存在该问题，涉及156人次，违规金额0.78万元；药学部中药房对所有中药饮片订单单独收取1元/剂的打包费，违反中药饮片费用包含打包费的价格规定，抽查的427张中药饮片处方均存在该问题，涉及违规金额0.427万元。6.价格公示及费用告知不规范问题。共排查出此类问题4项，涉及违规金额0.365万元，占违规总金额的2.8%。主要表现为医疗服务价格公示不及时、不透明，患者费用告知不到位。其中内科、外科、妇科等8个临床科室的护士站价格公示牌仍沿用2020版医疗服务价格标准，未及时更新为2021版规范，涉及17项收费项目价格与现行标准不符，导致多收患者费用0.26万元；门诊收费窗口未按规定主动向患者提供费用明细，抽查的120名门诊患者中有37名表示未收到纸质或电子费用明细，占比30.8%；住院部部分科室未按要求每日向患者推送费用清单，抽查的240名住院患者中有42名表示不清楚每日费用构成，有7名患者曾提出费用疑问但未在24小时内得到明确回应；医院公众号的费用查询模块存在入口隐蔽、信息更新不及时的问题，仅有12%的住院患者知道可以通过公众号查询费用明细。针对上述问题，自查工作组通过科室访谈、人员测评、流程溯源等方式，深入剖析问题产生的根源，主要集中在四个方面：1.思想认识存在偏差，政策掌握不扎实。部分科室主任及医护人员存在“重诊疗、轻收费”的错误观念，将医疗服务与收费管理割裂开来，认为只要诊疗行为规范、治疗效果达标，收费环节的小问题无关紧要，对《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规的严肃性认识不足，未意识到不合理收费不仅侵害群众切身利益，还可能涉嫌套取医保基金，面临行政处罚甚至刑事追责。同时，医护人员对医疗服务价格政策的掌握程度参差不齐，本次自查期间组织的全院价格政策测试中，平均得分仅为68.2分，其中手术科室护士平均得分62.7分，康复科、眼科等科室医生对本科室常用收费项目的内涵、除外内容、计价规则的知晓率不足60%，很多重复收费、串换收费问题属于因政策不熟悉导致的无意识违规。2.制度体系不健全，责任边界不清晰。医院现行的收费管理制度多为2019年制定，未根据2021版医疗服务价格项目规范、医保基金监管新要求及时修订，缺乏可操作的收费操作规范和流程指引，比如手术项目收费的核对流程、高值耗材收费的确认流程、新增收费项目的申报流程等均未作出明确规定，导致科室收费无据可依、随意性较大。同时，收费管理的责任边界不清晰，医保科、财务科、医务科、设备科等职能部门之间存在职责交叉，医保科负责医保政策落实，财务科负责收费系统管理，医务科负责诊疗行为规范，设备科负责耗材管理，但对于收费行为的日常监管责任未明确划分，出现问题时各部门相互推诿，难以形成监管合力。此外，考核问责机制不完善，此前医院对不合理收费行为的处理仅以退还费用为主，未与科室绩效、个人职称评定、岗位晋升等挂钩，处罚力度偏轻，难以起到警示作用。3.监管力量薄弱，信息化支撑不足。医院医保科现有工作人员3名，主要负责医保报销结算、政策上传下达、异地医保对接等日常事务，仅能在上级部门检查前开展临时抽查，无法实现对全院27个临床医技科室收费行为的日常常态化监管，每年抽查的病历数量不足出院总病历的5%，监管覆盖面严重不足。各临床科室均未配备专职收费管理员，多由护士兼职负责收费核对，兼职人员不仅缺乏系统的价格政策培训，还要承担大量临床护理工作，没有足够的时间和精力开展收费自查，科室内部的收费审核环节基本缺失。同时，医院信息化建设滞后，HIS系统、收费系统、医保系统、耗材管理系统之间数据不互通，存在信息孤岛，无法实现医嘱、诊疗、耗材、收费的全流程数据联动，比如高值耗材出库后未与收费系统自动关联，需要人工录入收费，容易出现多收、漏收问题；收费系统未设置违规收费自动预警功能，无法对重复收费、超标准收费、串换项目收费等问题进行实时拦截，只能依靠事后人工核查，监管效率低、误差大。4.宣传培训不到位，患者监督作用未发挥。医院对医疗服务价格政策的培训频次低、针对性差，每年仅开展1-2次全院性的大课培训，培训内容多为通用政策，未结合不同科室的业务特点开展专项培训，比如手术科室的手术项目收费培训、康复科的理疗项目收费培训、护理单元的耗材收费培训等均未覆盖，且培训后未组织考核，培训效果难以保证，很多医护人员参加培训后很快就遗忘了相关内容。同时，对患者的收费政策宣传不到位，医院的价格公示牌多设置在门诊大厅、住院部大厅等公共区域，各科室护士站的公示内容不完整、更新不及时，且公示内容多为专业的项目编码和名称，普通患者难以理解；费用查询渠道不畅通，门诊患者只能到收费窗口打印明细，住院患者需要到护士站查询，公众号查询入口隐蔽、操作复杂，很多患者不知道如何查询费用，也不知道哪些项目属于违规收费，难以对医院收费行为进行有效监督。针对排查发现的问题及根源，医院制定了“立行立改+长效建设”的双层整改方案，明确整改责任人和完成时限，确保所有问题闭环整改到位。立行立改方面，重点做好三项工作：1.全额清退违规费用。对排查发现的13.26万元违规收费金额，逐一梳理对应患者信息，建立违规费用清退台账，明确清退责任人和时限。对能联系到的患者，由责任科室主任牵头，在7个工作日内完成费用清退，并向患者致歉；对联系方式变更、无法直接联系的患者，通过社区居委会、派出所户籍系统等渠道查找联系方式，确实无法联系到的，统一上缴至市医保基金专户。截至2024年3月28日，已完成8.92万元违规费用的清退工作，剩余4.34万元正在加快推进联系工作，预计2024年4月15日前全部完成清退或上缴。2.全面修正收费系统。由信息科、医保科、财务科联合对医院收费系统内的所有收费项目进行全面梳理，对照《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》及省市物价部门的最新规定，逐一核对每个项目的名称、编码、价格、计价单位、项目内涵、除外内容等信息，对自立项目直接删除，对串换项目的编码进行修正，对超标准收费的价格进行调整。截至3月28日，已完成全部2136个收费项目的系统核对工作，共删除自立项目6个，修正项目编码21个，调整价格标准12项，确保系统内所有收费项目完全符合政策规定。3.全速规范耗材管理。由设备科、医保科联合制定《医用耗材收费目录清单》，明确哪些耗材属于医疗服务项目内涵内耗材、不得单独收费，哪些耗材属于可单独收费耗材，清单下发至所有临床科室，并组织全员培训。对高值耗材实行“一物一码”全流程管理，打通耗材管理系统与收费系统的数据壁垒，高值耗材出库时必须扫描唯一识别码，收费系统自动关联对应收费项目，未扫码的耗材无法收费，确保收费数量与实际使用数量完全一致。目前已完成高值耗材条码管理系统的调试工作，2024年4月1日起正式上线运行。长效机制建设方面，重点推进四项工作：1.完善制度体系，压实管理责任。修订《医院医疗服务价格管理办法》《医院收费行为考核细则》《医保基金使用监管责任追究办法》等6项制度，明确“院级监管、科室负责、个人落实”的三级收费管理责任体系，明确医保科为收费行为日常监管的牵头部门，财务科负责收费系统管理，医务科负责诊疗行为规范，设备科负责耗材收费管理，各科室主任为本科室收费管理第一责任人，每个科室配备1名专职或兼职收费管理员，负责本科室的收费审核、政策宣传和日常自查。建立医疗服务价格动态调整机制，明确国家或省市调整医疗服务价格后，医保科必须在5个工作日内完成系统更新、10个工作日内完成人员培训和公示更换，确保收费标准及时准确。建立收费问题台账管理制度，对日常监管、上级检查、患者投诉发现的收费问题，逐一登记入账，明确整改责任人、整改时限，实行销号管理，整改不到位的不得销号，并持续跟踪复查。2.强化培训教育，提升合规意识。制定《2024年度医疗服务价格政策培训计划》，建立“全院通识培训+科室专项培训+岗前培训”的三级培训体系。每季度开展1次全院性的价格政策和医保法规培训，重点培训《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗服务价格行为负面清单》等通用政策，培训后组织闭卷考试，考试不合格的需补考，补考仍不合格的暂停执业资格。每月开展1次科室专项培训，由各科室结合自身业务特点，针对本科室常用收费项目的内涵、计价规则、常见问题等进行培训，培训记录和考核结果报医保科备案。新入职医护人员、收费人员必须参加价格政策岗前培训，考核合格后方可上岗。同时，加强医德医风教育，将规范收费纳入医德医风考核内容，定期开展警示教育，通报各地不合理收费的典型案例，引导医护人员树立“以患者为中心”的服务理念，充分认识不合理收费的危害性，增强收费合规的思想自觉和行动自觉。3.加强监管能力，强化技术支撑。充实医保科监管力量，新增2名专职收费监管人员，专门负责日常收费核查、政策指导、问题整改等工作，确保每月抽查的出院病历数量不低于出院总病历的10%，门诊收费明细不低于总明细的5%，实现监管全覆盖、常态化。建立科室收费管理员制度，每个临床医技科室配备1名专职或兼职收费管理员，经过医保科统一培训、考核合格后上岗，负责本科室的收费审核、政策宣传、问题自查等工作，每月向医保科上报本科室收费自查报告，医保科对各科室自查情况进行复核，复核结果纳入科室绩效考核。加大信息化建设投入，2024年上半年完成收费监管系统升级，打通H