医疗机构自查自纠报告2篇

医疗机构自查自纠报告2篇为严格落实《国家卫生健康委关于印发2024年医疗机构医疗质量安全专项整顿工作方案的通知》及省、市、区卫健主管部门相关工作部署，我院于2024年X月X日至X月X日组织全院各职能科室、临床医技科室开展全覆盖式自查自纠工作，累计排查问题127项，立行立改102项，限期整改25项，现将自查自纠整体情况、问题梳理、整改措施及后续工作机制报告如下：一、自查工作开展概况本次自查自纠工作坚持“全面覆盖、不留死角、压实责任、立行立改”的原则，从组织架构搭建、自查范围明确、排查方式优化三个维度保障排查质效。在组织架构方面，我院成立由院长任组长，分管医疗、院感、药事、后勤、医保、行风的6名副院长任副组长，医务科、院感科、药学部、护理部、财务科、医保科、后勤保障科、信息科、纪检监察室、质控科10个职能科室负责人为成员的自查工作领导小组，明确各板块牵头责任：医务科牵头负责18项医疗核心制度落实、临床路径管理、医技质量管控等医疗质量板块排查；院感科牵头负责重点科室感控、医废处置、消毒产品管理、职业防护等院感防控板块排查；药学部牵头负责基本药物使用、抗菌药物管控、特殊药品管理、耗材采购溯源等药械管理板块排查；医保科牵头负责基金使用规范、收费项目合规、过度诊疗管控等医保监管板块排查；纪检监察室牵头负责行风建设、医药代表管理、廉洁行医等行风板块排查；后勤保障科牵头负责消防、水电、食品安全、信息安全等后勤板块排查。领导小组下设3个督导小组，分别由3名分管副院长任组长，每周对各科室自查进度、问题整改情况开展督导，确保排查不走过场。在自查范围方面，本次排查覆盖全院12个临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU、口腔科、眼科、耳鼻喉科、康复科、中医科、皮肤科）、7个医技科室（检验科、放射科、超声科、心电生理科、病理科、输血科、消毒供应中心）、12个专科门诊、发热门诊、隔离病区、疫苗接种点、行政后勤部门，同时覆盖第三方合作的保洁、安保、陪护、医废处置机构、检验外包机构、后勤服务供应商，实现所有诊疗环节、管理环节、合作环节的全覆盖。在排查方式方面，本次自查采用“四级排查”模式：第一级为科室自查，各科室对照领导小组下发的312项自查清单，组织科室全员开展拉网式排查，形成科室自查问题清单，明确整改责任人、整改时限，上报领导小组；第二级为交叉互查，由各科室选拔的24名质控员组成8个交叉互查组，对不同科室的自查情况开展复核，排查出科室自查遗漏问题19项；第三级为领导小组抽查，领导小组对重点科室、重点环节开展随机抽查，抽查覆盖率达40%，排查出互查遗漏问题7项；第四级为专家指导核查，邀请区卫健局质控中心6名专家来院开展现场指导，排查出潜在风险问题3项，确保所有问题全部纳入整改台账。二、自查发现的主要问题本次自查共梳理出6大类127项问题，具体情况如下：（一）医疗质量安全板块该板块共排查问题42项，核心问题集中在四个方面：一是核心制度落实不到位，部分科室三级查房制度执行有偏差，外科、骨科等4个科室副主任医师以上职称人员每周查房次数不足2次，查房记录过于简略，未对诊疗方案调整依据、风险评估内容做详细阐述；四类手术术前讨论制度落实不规范，有3次四级手术术前讨论未邀请麻醉科、输血科、药学部等相关科室参与，讨论记录未明确风险应对措施；病历书写规范度不足，运行病历24小时完成率仅为92%，出院病历3日归档率仅为87%，有17份运行病历存在现病史与体格检查记录不符、医嘱与病程记录不一致的问题。二是医技质量管控不到位，放射科有21份影像报告仅由初级医师签字，未经过上级医师复核；检验科急诊报告超时率达3.2%，超出医院设定的1%的管控标准；危急值报告制度落实有漏洞，有3起危急值报告后临床科室未在15分钟内填写处置记录，存在医疗安全隐患。三是临床路径管理不规范，内科、康复科等3个科室临床路径入径率仅为62%，低于医院要求的80%的标准，有12例退出临床路径的病例未提交审批申请，退出理由未做详细说明。四是护理核心制度落实有偏差，抽查的30名护士三查七对执行率为91%，有2例静脉输液给药前未核对患者过敏史，未造成不良后果。（二）院感防控板块该板块共排查问题27项，核心问题集中在五个方面：一是重点科室感控措施不到位，发热门诊三区两通道标识模糊，有3名医务人员进出污染区未按规范更换防护用品；口腔科手机消毒流程执行不规范，有12支消毒后的手机灭菌标识模糊，无法确认有效期；ICU病房手卫生设施配备不足，有2个病房未配备免洗消毒凝胶。二是医废处置不规范，有6个科室的医废包装袋未达到3/4容量即封口，医废标签信息填写不全，未标注产生科室、日期、重量；核酸采样点医疗废物存放时间超过24小时才转运，不符合院感管理要求。三是手卫生依从率偏低，抽查的30名医务人员手卫生依从率仅为78%，其中接触患者前、无菌操作前的手卫生执行率不足70%。四是消毒产品管理不规范，有3批次新进消毒产品未索要厂家卫生许可证、检测报告，进货台账不完整，无法溯源。五是职业防护落实不到位，有2名护士发生针刺伤后未按规范上报院感科，未完成后续的随访检测，存在职业暴露风险。（三）药品耗材管理板块该板块共排查问题22项，核心问题集中在四个方面：一是基本药物使用占比偏低，全院基本药物使用金额占比仅为52%，低于省卫健委要求的60%的标准，神经内科、心内科等4个科室辅助用药使用强度超标30%，神经节苷脂、质子泵抑制剂等辅助用药存在无指征使用的问题。二是抗菌药物使用不规范，I类切口手术抗菌药物预防使用率达38%，高于国家要求的30%的标准，有27例抗菌药物使用时长超过7天，未做病原学检测，无药敏结果支持用药调整。三是特殊药品管理有漏洞，麻醉药品空安瓿回收记录有2次遗漏双人签字，有1张二类精神药品处方由实习医师开具，未经过上级医师签字确认，药房即予发药。四是高值耗材管理不规范，骨科有3套高值耗材未按“一物一码”要求录入系统，出入库台账与临床使用记录不一致，溯源信息不全；有2批次新进耗材议价记录不完整，未留存3家以上供应商的报价对比材料。（四）医保基金监管板块该板块共排查问题15项，核心问题集中在四个方面：一是串换项目收费，康复科有12例患者将普通推拿项目串换成中医定向透药治疗项目收费，涉及违规金额1240元；二是过度检查，外科有8例住院患者检查项目包含与疾病无关的肿瘤标志物检测，内科有11例老年患者7天内重复检查血常规、肝肾功能，增加患者负担；三是挂床住院，排查发现2名患者连续3天未在院，无请假记录，属于挂床住院，涉及违规医保基金报销金额2130元；四是医保政策宣传不到位，抽查的20名医务人员中有7名对最新的医保报销范围、异地结算政策不熟悉，曾出现3起给患者解释医保政策错误导致的投诉。（五）行风建设板块该板块共排查问题13项，核心问题集中在三个方面：一是廉洁行医教育不到位，今年以来纪检监察室收到2起患者投诉医生收受红包的问题，虽已全部退回，但暴露出行风教育存在漏洞；二是服务态度有待提升，门诊导诊台有3名护士因对患者咨询不耐烦被投诉，中医科有1名医师因解释病情不细致被投诉；三是医药代表管理不规范，有2名医药代表未按规定到医务科备案，直接进入临床科室推销药品，违反医药代表来访管理规定。（六）后勤安全板块该板块共排查问题8项，核心问题集中在三个方面：一是消防设施管理不到位，有3个消防栓的检查记录缺失2个月的内容，2处消防通道堆放杂物，4个疏散标识模糊不清；二是食品安全管理不规范，食堂有2名从业人员未取得健康证即上岗，部分食材索证索票不全，冷藏设施温度记录不完整；三是信息安全存在隐患，有17名医务人员的办公电脑未设置锁屏密码，医院服务器已有3个月未开展安全漏洞检测，曾出现1次勒索病毒攻击预警。三、整改措施及进展针对本次排查发现的问题，我院建立“一台账、三清单”（问题台账，责任清单、措施清单、时限清单），确保所有问题整改到位，截至目前已完成立行立改问题102项，剩余25项限期整改问题预计于2024年X月X日前全部整改完毕。针对医疗质量安全板块问题，我院修订了《医疗核心制度考核细则》，将三级查房次数、术前讨论参与人员资质、病历书写质量纳入科室月度绩效考核，每少1次副主任医师查房扣科室质控分5分，扣科室主任绩效100元；邀请市质控中心专家开展2次病历书写规范培训，每月开展2次病历抽查，要求运行病历24小时完成率达100%，出院病历3日归档率达95%，不达标的每例扣科室200元；修订《医技报告审核制度》，要求所有医技报告必须由中级以上职称医师复核签字后方可发出，急诊报告超时率控制在1%以内，危急值报告后临床科室必须在10分钟内提交处置记录，逾期未处置的追责到管床医师；为每个科室设定临床路径入径率最低指标80%，退出路径必须经科室主任审批后报医务科备案，未按要求执行的每例扣管床医师绩效50元。截至目前该板块42项问题已完成整改36项，剩余6项为长期考核指标，持续推进。针对院感防控板块问题，我院重新规范发热门诊三区两通道标识，安排专人值守，对进出人员防护用品穿戴情况进行检查；组织口腔科全体医务人员开展器械消毒流程专项培训，购置了全新的灭菌标识打印机，要求所有灭菌后器械必须粘贴清晰的灭菌日期、有效期标识；修订《医废处置管理制度》，要求医废达到3/4容量时及时封口，标签信息填写完整，医废存放时间不得超过24小时，逾期转运的追责后勤保障科负责人；开展2次手卫生专项培训和考核，要求手卫生依从率达95%以上，每季度抽查一次，不达标的医务人员暂停执业活动一周参加再培训；完善消毒产品索证制度，所有新进消毒产品必须提供完整的资质证明，药学部每月核查进货台账，缺失资质的产品不得入库；完善职业暴露上报机制，要求针刺伤等职业暴露必须在2小时内上报院感科，医院免费提供后续检测和预防用药，未按要求上报的给予记过处分。截至目前该板块27项问题已全部整改完毕。针对药品耗材管理板块问题，我院为每个科室设定基本药物使用占比最低指标60%，纳入月度绩效考核，对辅助用药实行重点监控，神经节苷脂等辅助用药使用必须经科室主任审批，超标的科室扣发月度绩效10%；修订《抗菌药物使用管理制度》，要求I类切口手术抗菌药物预防使用率控制在30%以内，抗菌药物使用超过3天的必须做病原学检测，根据药敏结果调整用药；完善特殊药品管理流程，麻醉药品空安瓿回收实行双人签字确认，缺一不可，精神药品处方必须由有资质的医师开具，实习医师开具的处方必须有上级医师签字，否则药房不予发药；修订《高值耗材管理办法》，要求所有高值耗材必须录入“一物一码”系统，出入库记录与临床使用记录一一对应，缺失溯源信息的耗材不得入库；规范耗材采购流程，所有新进耗材必须有3家以上供应商报价，议价过程全程录像，纪检监察室全程参与监督。截至目前该板块22项问题已完成整改18项，剩余4项为长期考核指标，持续推进。针对医保基金监管板块问题，我院对康复科主任进行约谈，全额追缴违规收取的医保基金，对涉事医务人员给予记过处分，扣发3个月绩效；制定《过度检查过度治疗管控细则》，要求所有检查项目必须符合诊疗规范，与疾病无关的检查不得开具，重复检查间隔时间不得低于7天，否则医保科不予审核通过，费用由开具检查的医师自行承担；对2名挂床住院患者涉及的违规医保基金全额退回医保部门，对管床医师给予通报批评，扣发1个月绩效；组织全院医务人员开展2次最新医保政策培训，每季度考核一次，不合格的不得上岗，在门诊和住院部设置医保政策咨询台，安排专人解答患者疑问。截至目前该板块15项问题已全部整改完毕。针对行风建设板块问题，我院组织全院医务人员开展2次行风警示教育，学习医疗卫生行风建设“九项准则”，每季度开展一次行风测评，对收受红包的医务人员一经查实，吊销执业证书，移送纪检监察部门处理；对服务态度不好的导诊护士进行批评教育，组织为期1周的服务礼仪培训，考核合格后方可上岗；修订《医药代表来访管理办法》，所有医药代表必须提前在医务科备案，按照指定时间、指定地点接待，不得进入临床科室，违者列入黑名单，取消其代理产品的采购资格；设立不合理诊疗投诉举报热线，对投诉属实的给予举报人500元奖励，对涉事医师给予相应处分。截至目前该板块13项问题已全部整改完毕。针对后勤安全板块问题，我院立即清理了消防通道的杂物，更换了模糊的疏散标识，每月对消防设施开展一次全面检查，检查记录完整存档；对全院老化线路进行更换，禁止私拉乱接插板，对食堂未取得健康证的从业人员予以辞退，完善食材索证索票制度，要求冷藏设施温度每天记录4次；修订《信息安全管理办法》，要求所有办公电脑必须设置8位以上锁屏密码，10分钟无操作自动锁屏，每月对服务器开展一次安全漏洞检测，安装最新的杀毒软件和防火墙，防止患者信息泄露。截至目前该板块8项问题已全部整改完毕。四、后续长效工作机制一是建立常态化自查自纠机制，要求各科室每月底开展一次自查，上报自查表到医务科，医院每季度开展一次全覆盖排查，发现问题及时纳入整改台账，确保隐患早发现、早整改。二是完善考核问责机制，将自查自纠整改情况纳入科室和个人绩效考核，与职称评定、评优评先直接挂钩，整改不到位的科室取消年度评优资格，科室主任向院班子做书面检讨。三是建立常态化培训教育机制，每季度开展一次医疗质量、院感防控、医保政策、行风建设等方面的培训，提高全体医务人员的合规意识和专业能力。四是完善社会监督机制，邀请人大代表、政协委员、患者代表担任医院行风监督员，每半年召开一次座谈会，听取意见建议，持续改进医院各项工作。第二篇为严格落实《市民营医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》要求，我院作为二级民营综合医院，于2024年X月X日至X月X日全面开展自查自纠工作，覆盖全院所有诊疗环节、管理岗位及合作机构，累计排查各类问题89项，已完成整改76项，剩余13项预计于2024年X月X日前全部整改到位，现将自查工作开展情况、问题清单、整改措施及长效管理安排报告如下：一、自查工作组织情况本次自查自纠工作坚持“法人牵头、全面排查、直面问题、彻底整改”的原则，严格按照卫健主管部门的要求推进各项排查工作。在组织架构方面，我院成立由医院法人为第一责任人、院长为直接责任人、各科室负责人为成员的自查工作专班，明确专班工作职责：制定自查清单、组织全员培训、开展全面排查、建立整改台账、督导整改进度、上报自查报告。专班下设2个排查小组，分别负责临床医技板块、行政后勤板块的排查工作，确保责任到人。在自查清单制定方面，专班对照《医疗机构管理条例》《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医保基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本次专项治理的要求，制定了涵盖医疗资质、执业行为、医疗质量、院感防控、药品管理、医保规范、广告宣传、收费管理8个大类327项具体内容的自查清单，明确每项内容的排查标准、排查方式、责任科室，确保排查无遗漏。在排查方式方面，本次自查采用“三级排查+专家评估”的模式：第一级为个人自查，全体医务人员对照执业规范、岗位职责开展自查，梳理个人执业过程中存在的问题，形成个人自查表上报科室；第二级为科室排查，各科室对照自查清单，全面排查本科室在管理、诊疗、服务等方面存在的问题，形成科室问题清单上报工作专班；第三级为专班核查，工作专班对各科室上报的问题清单进行逐一核查，同时开展现场抽查，排查出科室自查遗漏问题21项；最后邀请第三方医疗机构管理专家3名来院开展全面评估，排查出潜在风险问题5项，确保所有问题全部纳入整改范围。二、自查发现的主要问题本次自查共梳理出8大类89项问题，具体情况如下：（一）资质管理板块该板块共排查问题11项，核心问题集中在三个方面：一是医务人员资质管理不规范，有3名医师的执业地点仍在原单位，未变更至我院，有2名护士的执业证书已过期3个月，未办理延续注册，有1名放射科操作人员未取得大型设备上岗证即开展CT操作；二是诊疗科目资质不全，我院开展的美容外科手术项目未取得医疗美容科诊疗科目许可，属于超范围执业，累计开展相关手术12台；三是大型设备资质不全，放射科投入使用的1台CT机未取得放射诊疗许可证，未按要求开展放射防护检测，操作人员未佩戴个人剂量计。（二）执业行为板块该板块共排查问题9项，核心问题集中在三个方面：一是存在非医师行医行为，有1名医学助理未取得医师资格证书即独立接诊患者、独立开具处方，累计开具处方47张；二是医师超范围执业，有1名内科医师长期在外科门诊坐诊，开展外科诊疗活动，累计接诊患者123人次；三是义诊活动未按要求备案，今年以来我院开展的3次社区义诊活动均未到卫健主管部门备案，参与义诊的人员中有2名未取得执业资质。（三）医疗质量安全板块该板块共排查问题18项，核心问题集中在四个方面：一是医疗核心制度未建立未落实，我院此前未建立三级查房、术前讨论、手术安全核查等核心制度，所有患者的诊疗均由管床医师自行负责，无上级医师查房记录，所有手术均无术前讨论记录，有1次手术前未做三方核查，出现手术部位标识错误的问题，所幸未造成不良后果；二是病历书写极不规范，门诊病历书写率仅为62%，住院病历完成率仅为78%，有17份住院病历缺少病程记录、医嘱单、出院小结等核心内容，有9份病历存在医嘱与实际诊疗情况不符的问题；三是护理核心制度落实不到位，抽查的20名护士三查七对执行率仅为70%，曾出现2次发错药的问题，未造成患者损伤；四是急诊急救能力不足，急诊科急救药品缺失3种，急救设备有2台处于故障状态，医务人员急救操作考核合格率仅为75%。（四）院感防控板块该板块共排查问题15项，核心问题集中在五个方面：一是院感管理体系不健全，此前未配备专职院感管理人员，仅安排1名兼职护士负责院感工作，该护士未接受过专业的院感知识培训，我院也未建立院感防控相关制度；二是重点科室感控措施缺失，口腔科器械未按要求做到“一人一用一消毒”，部分器械反复使用未消毒，治疗室连续3个月未开展空气培养、物表培养，消毒记录完全缺失；三是医废处置不规范，全院6个临床科室均存在医废与生活垃圾混放的问题，针头、棉签等感染性废物直接扔入生活垃圾筒，未按要求使用专用医废包装袋、锐器盒；四是消毒产品管理不规范，使用的84消毒液、医用酒精均为无资质厂家生产，未索证索票，无检测报告；五是职业防护意识淡薄，有7名医务人员操作时未按要求佩戴口罩、手套，所有医务人员均未接种乙肝疫苗，存在职业暴露风险。（五）药品耗材管理板块该板块共排查问题12项，核心问题集中在四个方面：一是采购流程不规范，此前未建立药品耗材采购制度，所有药品耗材均由院长一人决定采购，未进行公开招标，未索要供应商资质、产品合格证明，有12种药品是从无资质的个人手中采购，存在假药、劣药风险；二是特殊药品管理混乱，麻醉药品、第一类精神药品未实行双人双锁管理，随意放置在普通抽屉中，无处方即可取用，无发放、使用记录；三是过期药品未清理，药房货架上有12种共37盒药品已超过有效期，仍未清理，存在误用风险；四是高值耗材管理不规范，骨科使用的钢板、螺钉等高值耗材无资质证明、无溯源信息，采购价格是国家集中采购价格的3倍以上，存在价格虚高问题。（六）医保基金使用板块该板块共排查问题10项，核心问题集中在四个方面：一是存在欺诈骗保行为，今年以来虚构12名患者的住院信息，骗取医保基金共计12.3万元；二是串换收费项目，将普通床位费串换成重症监护床位费收费，涉及违规金额1.7万元；三是过度开药、套取基金，给患者开具大量与疾病无关的药品，随后回收药品转卖，涉及违规金额2.4万元；四是盗刷社会保障卡，为17名未实际就诊的患者盗刷社保卡套取现金，按照70%的比例给患者返现，涉及违规金额3.1万元。（七）广告宣传板块该板块共排查问题7项，核心问题集中在三个方面：一是发布虚假医疗广告，未取得医疗广告审查证明，即在本地3个自媒体平台、5个社区宣传栏发布广告，宣传我院可治愈癌症、糖尿病等疑难杂症，治愈率达98%，夸大诊疗效果；二是虚假宣传医师资质，宣传我院有3名国家级专家、2名享受国务院特殊津贴专家，实际相关人员均为普通执业医师，无相关资质；三是发放虚假宣传册，累计在社区、周边乡镇发放虚假宣传册1.2万份，误导患者就诊。（八）收费管理板块该板块共排查问题7项，核心问题集中在三个方面：一是未按规定公示收费项目，仅公示了30%的收费项目，其余项目未公示，实际收费价格远高于公示价格，涉及多收患者费用2.8万元；二是存在重复收费、分解收费问题，有17例患者被重复收取检查费，有23例患者的诊疗项目被分解为多个项目收费，涉及违规金额1.2万元；三是未按规定开具发票，仅给12%的患者开具正规发票，其余患者仅开具收据，逃避税收监管。三、整改措施及进展针对本次排查发现的问题，我院建立“一问题、一责任人、一措施、一时限”的整改机制，确保所有问题彻底整改到位，截至目前已完成整改76项，剩余13项限期整改问题预计于2024年X月X日前全部整改完毕。针对资质管理板块问题，我院已要求3名执业地点未变更的医师在15日内完成变更手续，逾期未完成的予以辞退；2名执业证书过期的护士已提交延续注册申请，待审批通过后方可上岗；已停止美容外科诊疗活动，正在向卫健主管部门申请医疗美容科诊疗科目许可，待取得资质后方可重新开展相关业务；已停止CT机的使用，正在办理放射诊疗许可证，已安排放射科操作人员报名参加大型设备上岗证培训考试，预计2个月内取得资质，同时已为所有放射科操作人员配备个人剂量计，按要求开展放射防护检测。截至目前该板块11项问题已完成整改7项，剩余4项待主管部门审批后完成。针对执业行为板块问题，我院已辞退未取得医师资格证书的医学助理，禁止其独立开展任何诊疗活动；已要求超范围执业的内科医师回到内科岗位，不得再开展外科诊疗活动，若再次发生类似问题予以辞退；已修订《义诊活动管理办法》，今后所有义诊活动必须提前7天到卫健主管部门备案，参与义诊的人员必须具备相应执业资质，否则不得参与义诊。截至目前该板块9项问题已全部整改完毕。针对医疗质量安全板块问题，我院已制定《18项医疗核心制度实施细则》，明确三级查房、术前讨论、手术安全核查等制度的具体要求，要求副主任医师以上职称人员每周查房至少2次，所有手术必须开展术前讨论，手术前必须完成三方核查，无核查记录的不得开展手术；已组织全院医师开展2次病历书写规范培训，要求门诊病历书写率达100%，住院病历完成率达100%，每月开展1次病历抽查，不合格的每份扣罚管床医师200元；已组织全体护士开展2次三查七对制度培训，考核合格率达100%，对之前发错药的2名护士给予记过处分，扣发3个月绩效；已补充急诊科缺失的3种急救药品，维修好故障的急救设备，组织全体急诊医务人员开展急救操作培训，考核合格率达100%。截至目前该板块18项问题已全部整改完毕。针对院感防控板块问题，我院已招聘1名具有3年以上院感工作经验的专职院感管理人员，制定了《院感防控管理制度》《医废处置流程》等12项院感相关制度；已为口腔科配备高压灭菌设备，组织全体口腔科医务人员开展器械消毒流程培训，要求所有器械必须做到“一人一用一消毒”，每月开展空气培养、物表培养，合格后方可开展诊疗活动；已为所有科室配备专用医废包装袋、锐器盒，组织全体医务人员开展医废处置培训，要求医废与生活垃圾严格分类存放，违者扣罚当月绩效；已清退所有无资质的消毒产品，重新采购有资质的消毒产品，索证索票齐全；已组织全体医务人员接种乙肝疫苗，配备了必要的防护用品，要求操作时必须佩戴口罩、手套，发生职业暴露后2小时内必须上报院感科，免费提供后续检测和预防用药。截至目前该板块15项问题已全部整改完毕。针对药品耗材管理板块问题，我院已成立药事管理委员会，制定了《药品耗材采购制度》，所有药品耗材必须从有资质的供应商采购，索证索票齐全，采购过程由纪检监察人员全程监督，已清退所有从无资质个人手中采购的药品；已制定《特殊药品管理办法》，麻醉药品、第一类精神药品实行双人双锁管理，所有药品必