功血郜洁讲课文档

功血郜洁第1页，共65页。FIGO世界妇产科学大会上

进行的几个术语的讨论1.异常子宫出血（Abnormaluterinebleeding，AUB）---包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常。

结构性异常包括-----息肉、EMS、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生非结构性异常-------凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题

越来越多的AUB病例被定义为非结构性异常第2页，共65页。2.功能失调性子宫出血（Dysfunctionaluterinebleeding，DUB）----------是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。·分无排卵型和有排卵型·有排卵型分月经过多和经间出血第3页，共65页。3.月经过多（menorrhagia、hypermenorrhea)4.月经出血过多（Excessivemenstrualbleeding、hypermenorrhea、HMB）郁琦教授强调，在中国月经过多通常被作为一种症状或诊断。作为一种症状，月经过多可由各种功能性或器质性的疾病导致；作为一种诊断，它通常与排卵功能障碍性子宫出血有关，与术语HMB等价。实际上，hemorrhagia和HMB在中文中的翻译相同。第4页，共65页。生殖内分泌轴下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？第5页，共65页。基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数第6页，共65页。卵巢的周期调节卵巢周期 卵泡 排卵 黄体 白体激素 E E E P P内膜周期 增殖期 分泌期 月经期第7页，共65页。正常月经的发生月经的发生：-大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动-卵巢内卵泡发育与排卵-卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化-排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期-卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落第8页，共65页。

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵支持生殖的激素周期性变化

H-P-O的内分泌调节轴灵长类生殖周期也称月经周期

月经周期第9页，共65页。月经血来源及特征

12h→塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少（血管内凝血，血小板血栓）24～36h→功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多36h→内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止月经血：75％动脉血与25％静脉血

包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、来

自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）月经周期第10页，共65页。正常月经规律性、自限性

经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌

激素作用下内膜再生修复使经血停止。流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关

第11页，共65页。功能失调性子宫出血(DUB)定义：是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。“功能性子宫出血是泛指那些并非由明显的器质性疾病导致的周期外的子宫出血。”(YenetalReproductiveEndocrinologySaunders1999)第12页，共65页。以月经失调和子宫异常出血为主要临床特征功血 70%-80%无排卵型（青春期、绝经过渡期多见）

20%-30%排卵型（育龄期多见）第13页，共65页。无排卵型功血第14页，共65页。1.病因和病理生理

卵巢致孕激素不排卵缺乏

(E2量可),仅受E2作用呈现不同程度的增殖改变内膜E2量不足发生突破性出血

E2持续作用的撤退内膜发生出血自限机制异常月经量增多、经期延长第15页，共65页。青春期无排卵性功血此期下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟

FSH持续低水平（虽有卵泡发育，但不能发育成成熟卵泡）合成、分泌的E2量未能达到促使LH高峰（排卵必需）释放的阈值

不排卵此外，青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，生殖轴不健全+内外环境影响排卵障碍第16页，共65页。绝经过渡期功血卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰不排卵第17页，共65页。生育期无排卵功血内外环境刺激暂时性不排卵（劳累、应激、流产、手术、疾病等）肥胖多囊卵巢综合征持续性不排卵高泌乳素血症第18页，共65页。低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血发病机理总结：第19页，共65页。无排卵性功血的子宫出血与

子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关现代研究机制：1.子宫内膜组织脆性增加2.子宫内膜脱落不全3.血管结构与功能异常4.凝血与纤溶异常5.血管舒缩因子异常第20页，共65页。子宫内膜病理改变1.子宫内膜增殖症（1994年，WHO）（1）单纯性增生（2）复杂性增生（3）不典型性增生2.增殖期子宫内膜-----形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。3.萎缩性子宫内膜------萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。第21页，共65页。1.单纯性增生------囊腺型增生过长组织学特点：腺体和间质细胞增生超过正常增殖晚期，腺体密集、不规则、囊腔扩大（瑞士干酪样增生）。2.复杂性增生----------腺瘤型增生过长组织学特点：内膜增生呈息肉状，腺体高度增生，背靠背，间质减少。（核大深染，有核分裂象。）3.不典型性增生组织学特点：腺上皮异型性改变，排列紊乱。（胞核大深染有异型性。）第22页，共65页。各型增生之间的关系联系：

单纯性增生属良性改变复杂性增生

腺上皮出现不典型增生+

不典型性增生（属癌前期病变）

10%-15%可转化为子宫内膜癌第23页，共65页。区

别不典型增生无不典型增生的单纯性与复杂性增生形态学腺上皮排列紊乱，极性消失，细胞多形性，多核，筛状无细胞异型性组织计量学胞核异型变化大（与腺癌同）无胞核异型细胞DNA合成间期与细胞倍增时间与腺癌相似与正常增殖相似对孕酮的反应明显第24页，共65页。临床表现子宫不规则出血（期、量的严重紊乱）出血时间长短不一--------几日/数月出血量多少不一-------点滴/大量出血不自止

贫血甚至休克第25页，共65页。诊

断病史异常子宫出血类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病第26页，共65页。体格检查妇科检查：排除生殖器官器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变第27页，共65页。辅助检查1.血凝功能测试2.血红蛋白、RBC计数及血细胞比容：了解贫血情况3.妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病4.超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度5.诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄>40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度>12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查第28页，共65页。6.宫腔镜检查：直视下选择病变区进行活检。7.基础体温测定：单相型提示无排卵。（见下图上）8.激素测定：血孕酮值，若其浓度≥5ng/ml提示近期有排卵（经前7天）测定血FSH、LH、E2、T、PRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病9.阴道脱落细胞涂片检查10.宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。11.宫颈细胞学检查第29页，共65页。第30页，共65页。正常基础体温曲线图

第31页，共65页。［鉴别诊断］异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖道损伤激素类药物使用不当宫内节育器全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退

第32页，共65页。异常子宫出血排除非生殖系统、阴道、宫颈出血确定出血模式按年龄周期出血量青春期、育龄期、绝经过渡期有无规律、出血时限、有无排卵排除器质疾病病史检查确诊并分类无排卵功血有排卵功血第33页，共65页。

一般治疗预防感染纠正贫血加强营养保证休息

第34页，共65页。药物治疗-功血：一线治疗［治疗原则］青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

第35页，共65页。1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效24～48小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断

第36页，共65页。(1）联合用药口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：

-出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3～6个周期复方单相口服避孕药

-急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血

第37页，共65页。(2）雌激素（内膜生长止血法）适应证：

-急性大量出血者：大剂量

-间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：

-血液高凝状态者

-血栓性疾病史患者第38页，共65页。(3）孕激素作用机制：

-子宫内膜转化为分泌期

-起药物性刮宫作用适应证：

-体内已有一定雌激素水平的功血患者

绝经期----内膜萎缩法----急性出血—---炔诺酮5mg口服，q6h，24小时后量减少或停止，改为q8h，血止3日后减量1/3，直至维持量每日5.0mg。

-----内膜脱落法（药物刮宫）----生命体征平稳，HB﹥80g/L-----黄体酮20-40mg/日，肌注，共5日；或地屈孕酮（达芙通）10mg2/日，共10日。

第39页，共65页。(4）雄激素：

-绝经过渡期功血(5）宫内孕激素释放系统：

-严重月经过多-通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6）其他：

-非甾体类抗炎药物

-止血药物

第40页，共65页。2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者

-恢复正常内分泌功能

-建立正常月经周期对绝经过渡期患者

-控制出血

-预防子宫内膜增生症

第41页，共65页。(1）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程（或地屈孕酮片10mg/d,每日2次，共10日）101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第42页，共65页。(2）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血或生育期功血内源性E2较低者51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d

第43页，共65页。(3）口服避孕药：开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血减少很好的控制周期，尤其适用于有避孕要求的生育期功血患者不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40岁以上吸烟的女性。第44页，共65页。达英-35®用于功血治疗的推荐用法止血（协和的鸡尾酒疗法）3片*7天，2片*7天，1片*7天。停药来月经。调整周期1片/天，月经第5天起，连用21天，停药7天，为一周期连续使用3－6个周期妇科内分泌治疗方案第45页，共65页。3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵第46页，共65页。第47页，共65页。第48页，共65页。手术治疗刮宫术：

-急性大出血

-子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：

-经量多绝经过渡期

-经激素治疗无效且无生育要求的功血

-术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：

-无生育要求且经各种治疗效果不佳

第49页，共65页。

有排卵型功血第50页，共65页。排卵性功能失调性子宫出血少见，发生于生育期妇女虽有排卵，但黄体功能异常常见两种类型：1.黄体功能不足（LPD）------有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退内膜分泌反应不良2.子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）------月经周期中有卵泡发育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长内膜不规则脱落第51页，共65页。黄体功能不足临床表现月经先期、频发卵泡期延长、黄体期缩短（﹤11日）育龄期表现为不易受孕或在孕早期流产第52页，共65页。黄体功能不足诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产。妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，高相期小于11日。子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日第53页，共65页。黄体功能不足治疗（1）1.促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH2.促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰第54页，共65页。黄体功能不全治疗（2）3.黄体功能刺激疗法

-基础体温上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。4.黄体功能替代疗法

-自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日5.合并高催乳激素血症的治疗：

-溴隐亭第55页，共65页。王某,习惯性流产史,黄体功能不足第56页，共65页。黄体萎缩不全临床表现月经周期正常，但经期延长，长达9-10日出血量多，甚至淋漓数日方止第57页，共65页。黄体萎缩不全诊断月经周期正常，经期延长，且出血量多。基础体温双相型，但下降缓慢。在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能