第十七章镇痛药

第十七章镇痛药analgesics一、阿片类镇痛药阿片（opium）

罂粟果浆汁的干燥物，含20多种生物碱，分为：

菲类(吗啡、可待因等)

异喹啉类（罂粟碱等）吗啡（morphine）阿片受体边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌。Types：μ、κ、δ、σ

内阿片肽opioid

peptids脑啡肽

内啡肽强啡肽P吗啡类药物与阿片受体（μ）

结合，模拟内阿片肽样作用PPPP吗啡类药物与阿片受体（μ）

结合，模拟内阿片肽样作用PPPEEE阿片受体内源性阿片肽阿片类镇痛药激动阿片受体Gi抑制AC促进K+外流减少Ca2+内流突触后膜超极化突触前膜递质释放减少产生镇痛作用减弱或阻滞痛觉信号传递脊髓胶质区丘脑内侧脑室导水管周围灰质μ

【药动学】口服易吸收，但首关消除，生物利用度低皮下或肌内注射少量进入脑内肝脏代谢，肾脏排出可透过胎盘【药理作用】1.中枢神经系统镇痛、镇静、欣快感抑制呼吸镇咳、催吐、缩瞳其他2.外周作用

镇痛123慢性钝痛>急性锐痛作用强，选择性高意识清楚

镇静和欣快：

——激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体

消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。抑制呼吸

降低呼吸中枢对CO2的敏感性及直接抑制脑桥呼吸中枢。治疗量：呼吸频率减慢急性中毒：呼吸频率2~3次/分，给予中枢兴奋药解救呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因其他作用延脑孤束核的阿片受体，抑制咳嗽中枢——镇咳中脑盖前核——缩瞳针尖样瞳孔（中毒表现）兴奋脑干催吐化学感受区——恶心、呕吐兴奋平滑肌1.胃肠道：引起便秘延缓肠内容物通过

胃窦张力增加——胃排空速度减慢

小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢

结肠张力增加——推进性蠕动减慢或消失

中枢抑制——便意迟钝2.胆道：胆道和胆囊内压增加——胆绞痛

3.其他平滑肌：子宫，膀胱，输尿管，支气管

1.

直立性低血压

扩张血管，外周阻力↓抑制压力感受器反射促进组胺释放2.抑制呼吸：

CO2

积蓄

脑血管扩张

颅内压增高

心血管系统免疫系统对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用长期滥用者机体免疫功能下降【临床应用】镇痛对各种疼痛均有效心源性哮喘

与强心苷、氨茶碱及利尿药合用止泻与抗菌药合用【不良反应】治疗量

恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压和免疫抑制等耐受性和成瘾性

药物连续应用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。

成瘾性表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。戒断症状

停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。急性中毒昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹【禁忌证】禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者，肝功能严重减退者及新生儿和婴儿。可待因（甲基吗啡）前体药物，口服易吸收肝脏代谢，10%脱甲基生成吗啡镇痛为吗啡的1/5或更低用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛第二节人工合成镇痛药一、阿片受体激动药哌替啶（度冷丁）

【药动学】注射给药经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。【药理作用】兴奋μ受体，尚有显著的M受体阻断作用中枢神经系统：镇痛，镇静，呼吸抑制，恶心，呕吐，依赖性，欣快感。平滑肌：作用与吗啡类似，但强度弱，时间短，不引起便秘，不影响子宫平滑肌，不影响产程。心血管系统：负性肌力作用，直立性低血压【临床应用】各种剧烈疼痛心源性哮喘人工冬眠芬太尼(fentanyl)激动μ受体，镇痛作用是吗啡的80倍，15min起效，维持2h可产生欣快、呼吸抑制和成瘾性，大剂量产生肌肉僵直（纳洛酮对抗）用于各种疼痛与氟哌利多合用，有神经安定镇痛作用。用于帮助完成一些小手术或医疗检查，如烧伤换药、内镜检查等。静脉注射过速易呼吸抑制禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起昏迷的患者及二岁以下小儿美沙酮（methadone）镇痛作用与吗啡相似口服生物利用度92%，血浆蛋白结合率90%，半衰期15~40h。反复使用有一定蓄积性镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影响与吗啡相似欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻临床用于各种剧痛，及吗啡和海洛因的脱毒治疗二、阿片受体部分激动药喷他佐辛(pentazocine,镇痛新)为κ受体激动剂和μ受体部分激动药用于各种慢性疼痛，为非麻醉药品第三节其他镇痛药罗通定镇痛机制与阿片受体及前列腺素系统无直接关系，可能与阻断脑内多巴胺受体以及促进脑啡肽和内啡肽释放有关。对慢性持续性钝痛效果好第四节阿片受体拮抗剂

纳洛酮（naloxone）叔氮上以烯丙基取代甲基，6位羟基变酮基口服生物利用度低于2%，一般注射给药本身无明显药理效应及毒性对各型阿片受体有拮抗作用吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明显逆转作用【临床应用】1.用于吗啡类镇痛药急性中毒的解救，消除呼吸抑制和其他中枢抑制症状2.用于对吸毒成瘾者的诊断3.试用于各种休克、乙醇中毒等重点内容1.掌握阿片类镇痛药药理作用、作用机制以及临床应用2.掌握吗啡、哌替啶、芬太尼及阿片受体拮抗剂纳洛酮的作用特点及临床应用3.了解镇痛药分类及代表药物单选1.吗啡镇痛作用的部位是：A．脑干网状上行激活系统B．脑室及导水管周围灰质C．纹状体D．中脑盖前核E．大脑边缘系统2．关于吗啡的作用描述错误的是：A．引起体位性低血压B．治疗心源性哮喘C．呼吸抑制D．降低胃肠平滑肌张力E．强而持久的镇痛作用3．吗啡（morphine）不具有下列那种作用A.抑制呼吸B.镇痛C.引起腹泻D.抑制咳嗽E.欣快感4．吗啡药物注射给药的原因是A．首过消除明显，生物利用度小B．口服对胃肠刺激性大C．口服不吸收D．易被胃酸破坏E．片剂不稳定5．吗啡临床应用范围不包括A．镇痛B．急性肺水肿C．心源性哮喘D．分娩止痛E．止泻6.拮抗剂和有效地消除吗啡急性中毒的药物是A．美沙酮B．肾上腺素C．普萘洛尔 D．纳洛酮E.哌替啶7．吗啡的缩瞳的作用部位是A．延脑的孤束核B．导水管周围灰质C．中脑盖前核D．蓝斑核E．脑干极后区8．下列药物激动κ、σ受体，拮抗μ受体的是A．喷他佐新B．吗啡C．哌替啶D．芬太尼E．美沙酮9．哌替啶叙述错误的是A．镇痛B．人工冬眠C．心源性哮喘D．麻醉前给药E．止泻10．迅速诱发吗啡戒断症状的药物是A．喷他佐新B．纳洛酮C．美沙酮D．曲马多E．布桂嗪11．心源性哮喘的治疗最好选用A．纳洛酮B．芬太尼C．吗啡D．尼可刹米E．地塞米松B型题A．哌替啶B．芬太尼C．喷他佐新D．吗啡E．美沙酮12．阿片受体的部分激动剂是13．对海洛因成瘾的患者进行戒毒治疗的药物是14．禁用于分娩止痛的药物是15．有明显的抗M胆碱受体作用镇痛药是多选16．吗啡的作用部位描述正确的是A．吗啡的成瘾性及戒断症状与蓝斑核有关B．吗啡镇痛部位是脑室及导水管周围灰质C．吗啡缩瞳与中脑盖前核有关D．与咳嗽反射及呼吸抑制有关的是脑干脊外侧核17．吗啡对中枢神经系统的药理作用包括A．镇痛、镇静B．止泻C．恶心呕吐D．呼吸抑制