《支气管扩张专科护理｜体位引流 + 全套护理措施》

1支气管扩张专科护理的核心认知基础演讲人支气管扩张专科护理的核心认知基础01支气管扩张全套其他专科护理措施02核心专科护理技术：规范体位引流操作03总结04目录《支气管扩张专科护理｜体位引流+全套护理措施》我从事呼吸内科专科护理工作7年，接诊过超过200例长期随访的支气管扩张（以下简称支扩）患者，临床工作中我深刻感受到，支扩作为一种不可逆的慢性气道炎症性疾病，规范的专科护理直接决定了患者的急性加重频次、住院率与生活质量——不少患者甚至部分基层护理人员对体位引流的规范操作掌握不到位，对支扩的全流程护理存在认知误区，最终导致患者反复感染、反复住院，严重者甚至因大咯血窒息危及生命。基于此，我结合临床实践经验，从基础认知到核心操作再到全维度护理，对支扩专科护理做完整梳理。01支气管扩张专科护理的核心认知基础支气管扩张专科护理的核心认知基础要做好支扩专科护理，首先必须明确支扩的疾病特点与护理核心目标，这是所有护理措施开展的前提。1支扩疾病特点对护理的特殊要求支扩的病理本质是支气管壁结构破坏引起的不可逆异常扩张，大部分患者存在长期慢性炎症，导致气道分泌物持续生成、潴留无法排出，而分泌物潴留又会进一步加重感染，形成「感染-分泌物潴留-更严重感染」的恶性循环。因此，促进气道分泌物有效排出是打破循环、控制疾病的核心环节，这也是体位引流成为支扩核心护理措施的根本原因。从我临床观察来看，支扩患者的护理需求呈现两个特点：一是住院期间需要快速控制急性症状，二是长期居家阶段需要规范的自我护理，才能减少急性发作，因此专科护理必须覆盖住院-居家全流程，不能只关注住院阶段的护理。2支扩专科护理的核心目标结合国内外指南与我科的临床实践，支扩专科护理的核心目标可归纳为三点：1.2.1急性加重期快速控制感染、排出分泌物，缓解咳嗽咳痰咯血症状，预防窒息、呼吸衰竭等严重并发症；1.2.2稳定期维持气道通畅，减少分泌物潴留，降低急性加重的频次与严重程度；1.2.3改善患者通气功能，提高运动耐量与生活质量，降低住院率与疾病负担。我印象很深的是2022年我管床的一位45岁支扩患者，确诊5年，每年平均急性加重住院4次，最长一次住院超过1个月，因为反复发病一度对治疗失去信心。后来我们规范教会他体位引流，指导他居家坚持操作，随访1年半只住院1次，生活质量提升非常明显，这件事也让我更确信规范专科护理对支扩患者的价值远大于单纯用药。02核心专科护理技术：规范体位引流操作核心专科护理技术：规范体位引流操作体位引流是目前指南推荐的支扩排痰首选无创操作，也是我科所有支扩患者稳定期的常规护理措施，接下来我结合操作规范与临床经验详细讲解。1体位引流的原理与适用范围2.1.1作用原理：体位引流是利用重力作用，使病变部位的支气管开口朝向下方，让潴留于扩张支气管内的分泌物顺势流入大气道、气管，最终通过咳嗽排出体外，从根本上解决分泌物潴留的问题，是无创且成本极低的有效排痰方式。2.1.2适应症：所有每日痰量超过30ml的稳定期支扩患者，急性加重期经评估无禁忌症、存在明确分泌物潴留的患者，都需要常规开展体位引流；哪怕没有明显咳痰，但影像学提示病变部位有阻塞性分泌物潴留的患者，也可开展体位引流。2.1.3禁忌症：这是临床最容易出错的地方，必须严格把握，我曾碰到过基层医院给大咯血恢复期患者做体位引流诱发再次大咯血的病例，因此一定要牢记禁忌症：①近2周内发生大咯血（单次咯血量超过100ml或24小时超过300ml）的患者绝对禁忌；②严重呼吸困难、发绀，静息血氧饱和度低于90%未纠正的患者；③心功能Ⅳ级、严重心律失常、高血压危象患者；④颅内压增高、近期颅脑手术患者；⑤近期肋骨骨折、脊柱损伤、活动性气胸患者。2体位引流的术前准备2.2.1术前评估：操作前必须完成四项评估：①结合胸部CT明确病变的具体肺叶肺段，确定摆放体位；②评估患者生命体征、静息血氧，有无咯血，排除禁忌症；③评估患者的耐受能力，老年人合并衰弱的要缩短操作时间；④评估痰液粘稠度，粘稠者提前准备支气管扩张剂雾化。2.2.2物品与人员准备：需要准备一次性手套、带盖消毒痰杯、温水漱口水、纸巾、听诊器、血氧饱和度监测仪，必要时准备吸氧装置；如果协助患者操作，操作者要站在患者病变侧方便叩背。2.2.3患者准备：操作前必须告知患者操作目的与注意事项，消除紧张情绪；操作时间选择餐后1~2小时或者餐前1小时，绝对避免餐后半小时内操作，我曾碰到过患者刚吃完饭就做体位引流，因为头低脚高位诱发呕吐，误吸导致吸入性肺炎，这个教训一定要记。如果痰液粘稠，可术前15分钟遵医嘱雾化吸入支气管扩张剂或祛痰药，稀释痰液方便引流。3不同病变部位的规范体位摆放体位摆放是体位引流的核心，必须根据病变位置调整，我将临床最常见部位的摆放方法总结如下：2.3.1上叶病变：上叶尖段、后段病变：采取坐位，身体稍向前倾斜，靠在枕头上，方便分泌物引流；上叶前段病变：采取仰卧位，患侧背部垫高30度，保持病变位置开口向下。2.3.2右肺中叶病变：采取仰卧位，将床尾抬高30cm，患者向左侧转体45度，腰部垫软枕支撑体位，保持右中叶支气管开口向下。2.3.3下叶病变：下叶背段病变：采取俯卧位，腹部垫软枕，头低脚高位，床尾抬高30cm；下叶基底段病变：根据病变侧选择仰卧（前基底段）、健侧卧位（外侧基底段）或俯卧（后基底段），床尾抬高45~50cm，保持头低脚高位。4术中操作规范与病情观察2.4.1操作流程：摆好体位后，首先协助患者做胸部叩击，操作者五指并拢、掌心悬空，从肺尖由上向下、从外周向肺门叩击胸背部，叩击频率保持120~180次/分钟，每个病变部位叩击1~3分钟，叩击力度以患者能耐受、产生震动感为宜，不要用力过猛损伤软组织。叩击后指导患者做深吸气，吸气末屏住呼吸1~2秒后用力咳嗽，将深部痰液咳出。2.4.2术中监测：操作过程中我都会全程陪同，每隔3分钟询问患者有无头晕、心慌、胸闷、胸痛，持续监测血氧饱和度，如果血氧饱和度低于90%，或者患者出现明显不适、咯血，必须立即停止操作，调整为舒适平卧位，给予吸氧，评估情况。我曾给一位82岁的下叶基底段支扩患者做引流，操作5分钟后患者出现心慌出汗，立即停止操作改平卧位吸氧，10分钟后缓解，后续调整为每次10分钟分两次做，患者就可以耐受了。4术中操作规范与病情观察2.4.3操作频次：一般每天操作1~3次，每次总时间15~20分钟，不要超过20分钟，避免患者疲劳；最佳操作时间是晨起空腹（排出夜间潴留的痰液）和睡前（避免痰液淤积影响夜间睡眠）。5体位引流术后处理12.5.1操作结束后协助患者清洁口腔，漱口，整理床单位，调整到患者舒适的体位休息；22.5.2准确记录引流出来的痰量、颜色、性状，观察有无异常新鲜出血，如有异常立即通知医生；32.5.3听诊患者双肺呼吸音，对比引流前后啰音的变化，评估引流效果。03支气管扩张全套其他专科护理措施支气管扩张全套其他专科护理措施体位引流是支扩护理的核心，但支扩的专科护理是一套覆盖病情监测、并发症护理、用药护理、居家护理的完整体系，只有多措施配合，才能达到最佳的疾病控制效果。1病情专科观察护理3.1.1急性加重期常规监测：急性加重期每天监测体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度，观察咳嗽咳痰的变化，记录24小时痰量，特别注意观察咯血先兆，大部分患者大咯血前会出现胸闷、喉头发痒、咽部异物感、心慌，我2021年曾在夜班巡视时发现一位支扩患者频繁清嗓子说喉痒，立即安排卧床，备好抢救物品，30分钟后患者发生大咯血，因为准备充分，成功抢救没有发生窒息，所以先兆观察非常关键。3.1.2大咯血专项观察：大咯血期间准确记录每次咯血量、颜色，观察患者有无胸闷、烦躁、呼吸困难、出冷汗等窒息或失血性休克先兆，及时记录汇报医生。2其他呼吸道护理3.2.1补充胸部物理治疗：对于不能耐受头低脚高位体位引流的老年衰弱患者，可配合主动呼吸循环技术，指导患者完成「呼吸控制-胸廓扩张训练-用力呼气」三个步骤，帮助排痰，效果也比较明确。013.2.2氧疗护理：合并静息低氧血症的患者，给予低流量持续吸氧，流量1~2L/min，维持血氧饱和度在90%~93%即可，避免高流量吸氧抑制呼吸驱动。023.2.3气道湿化护理：痰液粘稠不易咳出的患者，遵医嘱给予气道湿化，湿化温度控制在32~35℃，每天湿化液总量控制在200~250ml，避免温度过高灼伤气道，或者湿化过度诱发肺水肿。033常见并发症专科护理3.3.1窒息护理：一旦发生大咯血窒息，立即将患者调整为头低脚高45度俯卧位，叩击患者背部帮助血块排出，快速清除口咽部血块，开放气道，给予高流量吸氧，建立静脉通路，配合医生做好气管插管准备。3.3.2肺不张护理：痰栓阻塞引起肺不张的患者，在抗感染基础上立即给予体位引流，指导患者用力咳嗽，配合祛痰药物，必要时协助医生完成支气管镜吸痰，尽快复张肺组织。4用药护理3.4.1抗感染药物护理：急性加重期需要遵医嘱按时使用抗生素，观察患者有无皮疹、发热、肝肾功能异常等不良反应，嘱咐患者必须按疗程用药，不能因为症状缓解就自行停药，我碰到过不少患者用了3天抗生素体温正常就停药，结果1~2周后再次加重，反而增加治疗难度。3.4.2祛痰镇咳药物护理：嘱咐患者规范使用祛痰药物，观察有无恶心、胃部不适等不良反应；一定要提醒患者，除非剧烈刺激性干咳，否则禁止自行使用强效中枢性镇咳药，镇咳会抑制排痰，加重分泌物潴留，反而加重感染。3.4.3止血药物护理：大咯血使用垂体后叶素的患者，密切观察患者有无血压升高、腹痛、胸闷等不良反应，冠心病、妊娠患者禁用此类药物。5饮食与心理护理3.5.1饮食护理：支扩是慢性消耗性疾病，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，鼓励患者每天饮水1500~2000ml，稀释痰液促进排出；少量咯血的患者给予温凉流质饮食，大咯血患者暂时禁食，避免诱发再次咯血。3.5.2心理护理：大部分长期患病的支扩患者都存在不同程度的焦虑抑郁，因为反复咯血、反复住院，很多患者对治疗失去信心，作为专科护士，我们每次护理都要主动和患者沟通，倾听患者的诉求，分享控制良好的病例，帮助患者建立治疗信心，我之前提到的那位一年住院4次的患者，最初就是因为焦虑不配合体位引流，我们每天抽10分钟和他聊天，慢慢让他接受，最后才能坚持操作获得好的效果。6居家延续性护理稳定期患者出院前，我们必须做好居家护理指导：①教会患者及家属体位引流的操作方法，嘱咐患者每天坚持操作，记录痰量变化；②指导患者戒烟，避免接触烟雾、粉尘、刺激性气体，预防感冒，每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗；③指导患者识别急性加重的信号：痰量增多、咳黄痰、发热、