脓毒症和多器官功能不全的临床表现总结2026

脓毒症和多器官功能不全的临床表现总结2026脓毒症和多器官功能不全的临床表现是多样的，除了全身性炎症反应综合征的临床表现外，视累及的脏器不同而有所侧重，比如:脓毒症性休克、低氧血症、急性肾功能不全、应激性溃疡等。作为机体对应于炎症所做出的过度且有害的反应，视严重程度又可分为:脓毒症(sepsis)、脓毒症性休克(septicshock)、累及器官功能的严重脓毒症(severesepsis)和多器官功能不全综合征(MODS)。1.症状(1)发热:作为丘脑体温调节中枢的正常反应，在脓毒症时，机体的产热增加，相应的机体散热也增加，以保持产热和散热的平衡，在一些老年患者或免疫抑制患者，发热可以缺如。(2)寒战:寒战，其后常伴随发热，肌肉的过度颤抖收缩使产热增加，从而加重发热。(3)出汗:当丘脑体温调节中枢将体温下调而感知到较高的体温时，常会以出汗的方式带走过多的热量。(4)精神状态改变:轻微的认知障碍、忧虑、激动常出现于老年人，甚至在一些严重病例出现昏迷表现，尚未找到具体的代谢性脑病依据，可能和某些氨基酸代谢异常有关。(5)过度通气:延髓呼吸中枢受内毒素或其他炎性介质刺激，机体出现过度通气并常伴呼吸性碱中毒。此外，一些局部的临床表现常可作为寻找脓毒症病因的依据，比如:头和颈部的感染——耳朵痛、咽喉痛、扁桃体痛。肺、胸部位的感染——咳嗽、胸膜痛和呼吸困难。消化系统和腹部感染——腹痛、恶心、呕吐、厌食。泌尿生殖系统和盆腔感染——盆腔或双侧腰痛。阴道或尿路分泌物增加，尿频尿急。骨和软组织感染——回流淋巴结肿痛、局部红肿热痛和关节制动。2.体检全面的体格检查有助于对患者的全身情况做出评估，除了注意急性病容，毒血症状这些广泛多见的临床表现外必须注意:生命体征，找出组织低灌注的证据，仔细检查局部的感染证据。在一些特定的患者，体温升高可以不明显，但常伴有呼吸急促和心动过速。尽管在疾病早期可以发现患者组织灌注不充分的证据，但是患者的心输出量依然保持正常甚至更高，周围血管的扩张使四肢温暖、毛细血管再充盈时间正常(暖休克)，当病情进一步发展，心输出量下降，患者出现周围循环灌注不良，皮肤变冷，毛细血管再充盈延迟(冷休克)。下列体检阳性结果有助于感染病灶的明确:中枢神经系统感染——精神状态抑制、颈项强直;头颈部感染——咽喉部位肿胀、分泌物增加、头颈部淋巴结肿大;肺胸部感染——叩诊声音变实、支气管呼吸音和局部胸膜摩擦音;心内膜炎——新出现的舒张期杂音;消化系统和腹部感染——腹胀，局部压痛、肌卫或反跳痛、直肠指诊饱满或压痛;生殖系统或盆腔感染——直肠脊柱侧压痛、盆腔压痛、宫颈举痛、附件压痛;骨和软组织感染——局部红肿压痛，液体渗出;皮肤感染——瘀斑、溃疡、大疱形成。3.诱因大多数发展为严重脓毒症的患者往往存在各种产生并加重疾病的诱因，如恶性肿瘤、糖尿病、慢性肝肾疾病或使用免疫抑制剂。此外，严重的打击，如手术后严重并发症、创伤、大面积烧伤等。初始感染部位除了因中性粒细胞减少而导致的免疫抑制其感染源难于发现外，大多数脓毒症的患者可以找到感染源。呼吸系统和泌尿系统是最容易发生感染的部位，其次为腹部和软组织感染。深静脉导管感染常常是院内获得性脓毒症的主要原因，有6%～15%患者可以有多个部位的感染。5.病原菌既往认为由抗生素诱导的革兰阳性菌是导致脓毒症的主要细菌，近来革兰阴性菌已成为导致严重脓毒症和脓毒症败血症的主要病原菌。下呼吸道感染导致的脓毒症休克占25%左右，主要的病原菌为:肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌及真菌等。泌尿系统感染导致的脓毒症休克也占25%左右，常见致病菌为:大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、黏质沙雷菌等。软组织感染和消化道感染导致的脓毒症休克各占15%左右，前者常见致病菌有:表葡菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌等。后者常见的致病菌有:大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、脆弱拟杆菌、假单胞菌属和沙门菌属等。其他部位如生殖系统、体表感染亦可导致脓毒症休克。另外，厌氧菌导致的脓毒症休克正在逐年下降，但是真菌导致的脓毒症休克却在逐年上升。任何原因的脓毒症发展到一定程度，都可导致休克，除了积极治疗休克外，尚需对休克做出进一步判断。由于心输出量下降和血管张力不足，大多数患者的休克表现为血压过低和组织灌注不足。6.实验室检查(1)血常规:血常规检查的结果各异，但是为保证良好的氧输送，血红蛋白应保证在8g/dl以上。在脓毒症早期，血小板可以上升，随后下降，严重者出现DIC。白细胞计数上升，大多超过15×10^9/L，如大于50×10^9/L或小于3×10^9/L，则提示预后不良。(2)定期复查血电解质如钾、镁、钙、磷和血糖。(3)复查下列指标以评估肝肾功能:胆红素、碱性磷酸酶、ALT、AST、血浆白蛋白、血肌酐、尿素氮。(4)血气分析和血乳酸浓度测定:血乳酸浓度升高提示有组织灌注不足使无氧代谢增加，乳酸浓度越高，提示休克越严重，死亡率越高，血乳酸水平持续在4mmol/L以上，脓毒症死亡率高达80%。(5)通过测定凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)以及血栓弹力图，评价患者的凝血系统，对凝血异常者加测DIC有关指标。(6)血培养:对血源性感染如细菌性心内膜炎和静脉导管源性感染，血培养是明确诊断的基本手段。发热患者、中性粒细胞升高或明显减少的患者均有血培养指征。(7)尿培养:对疑有脓毒症患者特别是老年患者应常规行尿培养，发热患者如无其他部位的症状和体征，有10%～15%为尿路感染所致。(8)分泌物的革兰染色检查:常常是早期诊断感染的有效手段，