第二篇第七章肺结核

第二篇第七章肺结核第1页，共41页。优选第二篇第七章肺结核第2页，共41页。第3页，共41页。我国第五次流调资料高感染率年发病例100万

5.5亿近半人口感染高死亡率5.4万人/年高耐药率新发耐多药结核病人10万第4页，共41页。造成流行现状的原因

结核病和HIV碰撞耐药菌株不断产生大量移民流动人口忽视结核病的防治专业人员培养不够第5页，共41页。【病因和发病机制】

Etiology,Pathogenesis病原体→结核分支杆菌人型、牛型、非洲分支杆菌、鼠型理化特性生长缓慢、营养条件高、耐干、寒、潮光、热、消毒第6页，共41页。结核菌●主要为人型，少数为牛型。生长缓慢，长成菌落需4—6周。●根据生长速度的不同分为：

A群：生长繁殖旺盛，位于细胞外，致病力强，传染性大，易被杀死。异烟肼效果好。

B群：位于巨噬细胞内，生长繁殖缓慢。吡嗪酰胺在pH<5.5时效果好。

C群：位于干酪样坏死灶内。偶尔繁殖，对少数药如利福平敏感。

D群：休眠菌●B群和C群为日后复发的根源。第7页，共41页。感染途径●呼吸道的飞沫传播是主要的●消化道接触传染是传播的次要途径●传染源：排菌的肺结核病人第8页，共41页。人体的反应性免疫与变态反应●先天免疫力---非特异的，弱●后天免疫力---特异的，强接种卡介苗或结核菌感染后免疫方式：细胞免疫获得时间：4-6周第9页，共41页。初感染与再感染→科赫(Koch)现象肺部初次感染结核菌--可产生：肺门淋巴结肿大、全身播散（隐性菌血症）肺部再次感染结核菌--感染局部发生剧烈组织反应第10页，共41页。【病理】

Pathology结核病的基本病理变化：渗出为主的病变增生为主的病变坏死为主的病变第11页，共41页。

病灶吸收消散、纤维化、结节性病变、钙化渗出、干酪样坏死、播散（途经：支气管、淋巴管、血行）结核病变的转归第12页，共41页。【结核病的发生和发展】原发性结核愈合第13页，共41页。继发性结核复发（内源性）再感染（外源性）第14页，共41页。【临床表现】●起病缓慢，病程较长●呼吸道症状：干咳、咯血、胸痛、呼吸困难●结核中毒症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗●体症：取决于病变性质和范围第15页，共41页。结核病分类Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血行播散型肺结核 Ⅲ型继发型肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型其它肺外结核(按部位及脏器命名)Ⅵ型菌阴肺结核 第16页，共41页。原发型肺结核●好发于儿童●原发综合症：肺部的原发病灶，淋巴管炎，肺门淋巴结炎●临床症状轻●隐形菌血症，为日后结核复发的根源第17页，共41页。原发综合症第18页，共41页。血行播散型肺结核●由原发型肺结核或肺外结核病灶破溃到血管引起●多见于婴幼儿、青少年●起病急,全身毒血症状●胸片示三均一阴:大小、密度、分布，无肺纹理●分为急性、亚急性、慢性第19页，共41页。急性血行播散型肺结核第20页，共41页。

少量结核菌分批经血循环进入肺部。其血行播散灶大小不一，新旧不等。亚急性血行播散型肺结核第21页，共41页。亚急性慢性血行播散型肺结核第22页，共41页。继发型肺结核●起病缓慢，具有结核中毒症状。●可有个各种结核的病理改变。浸润性肺结核空洞型肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞型肺结核

第23页，共41页。急性浸润性肺结核第24页，共41页。结核球第25页，共41页。干酪性肺炎第26页，共41页。慢性纤维性肺结核第27页，共41页。【实验室和其他检查】一、结核菌检查:确诊的方法●涂片法:排菌量>10万/ml●集菌法：排菌量>1万/ml●培养法：精确可靠，特异性高。需4-8周。●PCR法：特异性高。但可假阳/阴性。第28页，共41页。二.影像学检查结核好发部位多型性病变第29页，共41页。三.结核菌素试验旧结素(Oldtuberculin,OT)，是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白可能引起非特异性反应PPD：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，不能引起非特异性反应第30页，共41页。方法

1：2000的稀释液0.1ml(5IU)

阴性<5mm

弱阳性5—9mm

阳性10—19mm

强阳性>20mm,水泡与坏死

48—72小时观察皮肤硬结的直径第31页，共41页。

强阳性—

结核活动阴性—

⑴无结核菌感染⑵结核菌感染的时间<4—8W⑶应用免疫抑制性药物⑷患免疫抑制性疾病意义第32页，共41页。●血常规●血沉●纤支镜●淋巴结活检四.其他检查第33页，共41页。【诊断】肺结核分型(1978年)Ⅰ型:原发性肺结核;Ⅱ型:血型播散型肺结核

Ⅲ型:浸润型肺结核

Ⅳ型:慢性纤维空洞型肺结核

Ⅴ型:结核性胸膜炎第34页，共41页。1998年的新分型1.原发型肺结核2.血型播散型肺结核.3.继发型肺结核4.结核型胸膜炎5.其他肺外结核第35页，共41页。四、活动性及转归㈠进展期●病灶●空洞●痰菌㈡好转期●病灶●空洞●痰菌㈢稳定期●病变无活动性●空洞闭合，痰菌连续阴性>6月●空洞存在，痰菌连续阴性>1年。开放性结核：痰中经常有结核菌排出。活动性结核：进展期与活动。诊断举例：浸润性肺结核上中涂（+）进展期中第36页，共41页。【鉴别诊断】㈠肺癌㈡肺炎㈢肺脓肿㈣支气管扩张㈤慢性支气管炎㈥其他发热性疾病第37页，共41页。【治疗】一抗结核化学药物治疗㈠化疗原则活动性肺结核是化疗的适应症。早期、联合、适量、规律和全程用药

第38页，共41页。影响治疗因素

结核菌

宿主药物

吸收分布代谢毒副作用免疫力和变态反应感染耐药杀菌抑菌第39