讲水电解质代谢紊乱

2014年执考大纲对本章的要求1.水和钠的代谢紊乱（1）病因和分类

（2）临床表现

（3）诊断

（4）治疗2.低钾血症（1）病因

（2）临床表现

（3）治疗3.高钾血症（1）病因

（2）诊断

（3）治疗(Normalmetabolismof

waterandelectrolyte)

水、电解质的正常代谢第一节一、体液的容量与分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质。

体液的容量与分布（一）60%体液的容量与分布（二）总体液(60%体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)

第三间隙液

1％影响体液容量的因素Bodyfluid

TBW(%)

Adultmale

TBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260性别、胖瘦、年龄不同年龄的人体液所占比例在体不同组织中水所占比例三、体液中的电解质

(Electrolyteinbodyfluid)体液的电解质含量(mmol/L)体液Na+K+CL-HCO3-血浆1404.510322-28细胞内液914739唾液10-302010-3015胃液148540-800-15胆汁140811040肠液140510030汗液35-85535-850ECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-

分布特点四、水与电解质的动态平衡(Waterandelectrolytesbalance)体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)四个相对恒定（一）水平衡

（waterbalance）

饮水1300ml食物含水900ml代谢水300ml摄水＝排水消化道排水100ml肾脏排水1500ml皮肤失水500ml肺脏失水400ml摄入总量2500/d排出总量2500/d1.钠平衡:正常血清Na+浓度：130-150mmol/L。

排泄规律：多摄多排，少摄少排。2

钾平衡:正常血清Ｋ＋浓度：4.5mmol/L。

排泄规律：多摄多排，少摄少排，不摄也排。（二）电解质平衡五、机体调节水、钠的机制(Regulationofwaterandsodiumbalance)

（一）渴感(thirst)

渴感中枢

ECF

晶体渗透压↑

血容量↓

血管紧张素Ⅱ↑渴感消失drink

（二）抗利尿激素

(antidiuretichormone,ADH)

ECF渗透压↑

有效循

环血量↓渗透压

感受器ADH↑肾重吸

收水↑ECF量↑

渗透压↓容量感受器

（三）醛固酮

(aldosterone)

有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收

Na+↑H2O↑ECF量↑

低血Na+

高血K+（四）“第三因子”的调节作用“第三因子”又名“利钠激素”。细胞外液容量↑血浆利钠激素↑肾小管重吸收钠↓第二节

水和钠代谢紊乱的

病因及分类总体液(60%体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)内环境失衡体液量失衡体液质失衡酸碱度失衡水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱一、水和钠代谢紊乱的分类水、钠代谢紊乱的分类

1、高渗性脱水(hypertonicdehydration)

（低容量性高钠血症

）—原发性脱水

hypovolemichypernatremia二、水钠代谢紊乱的原因、表现及治疗失水＞失钠血清钠浓度＞150mmol/L血浆渗透压＞310mmol/L。特点病因1、水摄入减少

水源断绝、饮食饮水困难（如食管癌、昏迷）；

重危病人给水不足或鼻胃管高浓度营养液、CNS损害2、水丢失过多

⑴呼吸失水：过度通气⑵皮肤失水：高热、出汗、甲亢、大面积烧伤⑶经肾失水：中枢性及肾性尿崩症、脱水剂、糖尿病⑷胃肠失水：消化道引流、腹泻、呕吐临床表现1、轻度：失水量为体重的2-4%

除口渴外，无其他症状2、中度：失水量为体重的4-6%

极度口渴，乏力，少尿，尿比重↑，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝下陷。常有烦躁不安。3、重度：失水量＞体重的6%

除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、甚至昏迷。小儿体温升高——脱水热。诊断1、病史和临床表现；2、实验室检查：

（1）尿比重高；（2）红C计数、Hb、血C比容轻度升高；（3）血钠浓度升高——150mmol/L以上。治疗（1）防治原发病‘去除病因（2）

补给体内缺少的水分——以5％GS为主（3）适当补充一定量的含钠溶液及适量钾。补水为主补钠为辅2、低渗性脱水

sodiumloss＞

waterlossserum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure<280mmol/L特点（慢性缺水或继发性缺水）原因

(causes)

体液丢失过多(lostfromECF)

胃肠道丢失：呕吐、腹泻丢失含钠的消化液

肾性失钠：高效利尿剂、肾上腺皮质功能不全肾实质病变、肾小管性酸中毒

皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤

体腔积液

：腹水、胸水等重要条件：只注意补水，忽略了补钠临床表现1、血浆渗透压↓，无渴感，不思饮水2、ECF减少，失水征明显，易发生休克轻度：血钠135mmol/L以下；感疲乏头晕、手足麻木，尿钠↓；中度：血钠130mmol/L以下；恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降，脉压变小，静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒，尿少，尿钠、氯↓重度：血钠120mmol/L以下，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。诊断1、病史和临床表现；2、尿检查：尿比重在1.010以下，尿钠、氯明显↓；3、血钠＜135mmol/L，血钠越低，病情越重；4、红C计数、Hb、血C比容及BUN均有增高。治疗防治原发病，去除病因轻、中度静脉补生理盐水重度补少量高渗盐水(减轻C水肿)补液原则：先快后慢、总量分次完成，每8-12h根据病情和化验结果调整补液计划低渗性脱水补钠公式需补钠量（mmol）=[血钠正常值－血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）例：女性病人，体重60kg，血钠130mmol/L。补钠量=（142－130）×60×0.5=360mmol以17mmolNa+相当于1g钠盐计算，补NaCl约21g。当天先补1/2量加每天正常需要量4.5g,，共计15g。

输入5%G.N

S1500ml即可基本完成。此外，还应补给日需液体量2000ml。另一半钠，可在第二天补给。3、等渗性脱水（急性缺水或混合性缺水，钠、水呈比例丧失）病因：①消化液急性丧失：大量呕吐、肠外瘘等；②体液丧失在感染区或软组织内：腹腔或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿、舌干燥，眼窝凹陷，皮肤松弛、干燥，但不口渴。

液体丧失达体重的5%，即丧失细胞外液的25%，会出现脉搏细速、肢端湿冷、Bp↓等症状；

液体丧失达体重的6-7%，（相当于丧失细胞外液的

30-35%），会出现休克的表现。诊断1、病史和临床表现；2、实验室检查：

红C计数、Hb、血C比容均明显↑等血浓缩现象；尿比重↑，血钠、氯无明显降低。治疗输入含钠的等渗液体。1、高容量性低钠血症(hypervolemichyponatremia)

是一种低渗性液体在体内潴留的病理过程。

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure<280mmol/L

又称水中毒(waterintoxication)

稀释性低钠血症

特点原因1、水排出减少：

急、慢性肾衰；ADH分泌过多（疼痛、失血、休克）2、水摄入过多：

持续大量饮水、精神性饮水、无盐水灌肠临床表现1、发病急骤，血液稀释2、细胞肿胀、脑水肿3、CNS症状：颅压↑，头痛、呕吐、嗜睡、淡漠、视乳头水肿、脑疝4、尿比重↓，红C计数、Hb、血C比容、血浆蛋白均降低治疗预防

限水

排泄：利尿（渗透性利尿剂或速尿等）

转移：小剂量高渗盐水

(减轻C水肿)诊断：病史和临床表现；血、尿检查第三节钾代谢紊乱执考大纲要求一、低钾血症1、病因

2、临床表现

3、治疗二、高钾血症（1）病因

（2）诊断

（3）治疗一、低钾血症概念：Serum[K+]<3.5mmol/L(一)低钾血症的病因

1、摄入不足

厌食、偏食、长期禁食

（不吃也排）（1）肾失钾

①排钾性利尿剂，渗透性利尿②肾小管性酸中毒

③皮质激素、醛固酮↑，Cusing’sdisease④镁缺失（2）消化液丢失（3）汗液丢失

2、失钾过多3、钾转入细胞内（1）胰岛素过量（2）碱中毒（3）β-肾上腺素能受体活性增强（4）低钾性家族性周期性麻痹（5）钡剂中毒，粗制棉籽油中毒

（二）临床表现1、四肢无力，腱反射减弱，软瘫，呼吸肌麻痹；2、食欲不振、便秘、腹胀、麻痹性肠梗阻；3、精神萎靡、倦怠、反应迟钝、嗜睡或昏迷；4、心律失常：早搏，心动过速，房室传导阻滞；5、尿浓缩功能障碍：尿量增多；6、低钾心电图变化正常低钾血症（三）低钾血症的治疗1、口服氯化钾，每天监测血钾2、静脉补钾：有心律失常、严重肌病、周期性麻痹3、保钾药物：安体舒通、氨苯喋啶、阿米洛利原则：见尿补钾控制量和速

静脉注射慎补钾量：根据血钾浓度每天补氯化钾3-6g（40-80mmol钾）(每克氯化钾相当于13.4mmol钾)二、高钾血症概念：Serum[K+]>5.5mmol/L（一）高钾血症的原因1、排钾减少（1）肾功能衰竭，少尿（2）醛固酮↓（3）潴钾性利尿剂2、K+从细胞内逸出

（1）细胞损伤（2）酸中毒（3）胰岛素缺乏及某些药物（β-受体阻断剂等）3、摄入钾过多（口服或静脉输入氯化钾、含钾药、库血）临床表现

无特异性，可有神志模糊、感觉异常肢体软弱无力等。严重者有皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等循环障碍的表现。常有心动过缓或心律不齐，最危险的是所致心跳骤停。（二）高钾血症的诊断1、病史和临床表现2、血钾检查3、心电图T波高尖QRS增宽心律失常正常高钾血症（三）高钾血症的治疗1、去除病因2、降体钾量

减少摄入、增加肾排、透析3、调整分布：转入细胞4、对抗毒性：应用钙剂和钠盐5、纠正其它电解质紊乱课堂练习1．决定细胞外液渗透压的主要因素是

A．白蛋白B．球蛋白

C．Na+