蒋奇霞伤口湿性愈合理论

蒋奇霞伤口湿性愈合理论第1页，共68页。西波克拉底时代，认为让伤口“变脏”引起炎症反应，才能愈合用棉布或亚麻布包扎伤口19世纪中期，克里米亚战争爆发，使用纱布和绷带包扎伤口，一直延用至今对纱布的材质和吸收性做了研究纱布由有波纹的改为无波纹的（无纺布）1962年英国动物学家JorgeWinter博士提出“湿性愈合环境理论”第2页，共68页。

临床伤口处理中的误区

消毒液清洗伤口（碘伏、洗必泰、双氧水、新洁而灭）红汞、紫汞保持伤口干燥暴露伤口保持干燥使用民间偏方局部使用抗生素全身使用抗生素第3页，共68页。伤口处理的现在第4页，共68页。伤口湿润愈合理论的诞生1958年，Odland首先发现：水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快1962年，Dr.GeogeWinter在“幼猪皮肤表浅性上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍。首次证实：湿润且具通透性的伤口敷料加速愈合过程.首先发表于《Nature》1963年，Hinman和Maibach报道了同样的发现第5页，共68页。临床实践记事90年初开始自制封闭敷料，胰岛素湿敷治疗褥疮95年-99年使用“多爱肤”（美国），“溃疡贴”（丹麦），治疗褥疮、糖尿病足溃疡、药物性溃疡、烫伤2000年使用安普贴（法国）2001年开始使用德湿威（德国）第6页，共68页。封闭敷料的共同点隔离创面，人工屏障自溶清创，清理伤口床吸收过多渗液，防止二度污染创造无氧、微酸环境，刺激毛细血管生长保护新生肉芽，无痛第7页，共68页。现代伤口处理理念以湿性愈合理论为依据采取湿性疗法微创少痛缩短疗程降低成本提高效益追求性价比最优化以人为中心－人性化服务第8页，共68页。现代伤口处理要求营造一个利于组织生长的微环境（微酸、无氧或低氧、适度湿润）不损害生长环境（消毒剂慎用、禁用抗菌素）不干扰过多生长环境（不过度清洗、不频繁刺激、延长更换间期）预防皮肤功能衰竭循证医疗、循证护理第9页，共68页。

伤口处理的基本步骤伤口评估（看、闻、触、量、培养）判断伤口的严重性及影响愈合的因素制定伤口处理计划（清洗方法、渗液处理、伤口调理、敷料选择、间隔时间）制定个体化营养处方制定个体化心理干预处方制定个体化运动处方评价伤口处理结果，作动态调整直至愈合第10页，共68页。

伤口处理中的七种误区不管病人是否需要，每日洗浴，导致皮肤干燥，伤口愈合缓慢用刺激性肥皂：改变皮肤pH导致皮脂破坏，皮肤损伤重复使用脏浴盆，造成伤口污染伤口保持干燥：暴露、灯烤消毒未感染的伤口，破坏愈合环境伤口内使用抗生素感染或污染伤口无须无菌操作第11页，共68页。

树立几种新理念伤口是局部的，影响是身心整体的预防伤口和皮肤衰竭象预防多器官功能衰竭一样重要营养在伤口愈合中起至关重要的作用每个伤口包括无菌切口都有细菌，存在极少量细菌称为“污染”当细菌穿入伤口并繁殖，发生感染，绿脓杆菌达到104/mm3

或金葡菌达到105/mm3

，可引起感染任何影响伤口愈合的操作都不能被接受第12页，共68页。

需要注意的几个问题选择敷料时要了解敷料的特性、估计伤口的情况、考虑病人的价值观和需求敷料的大小不能超过伤口边缘2厘米没有一种敷料适合任何伤口伤口不同的时期需要不同的敷料敷料只能在局部提供一种有利于愈合的环境，应与全身治疗同步进行注意二度污染问题第13页，共68页。

创面用药原则易于清洁伤口，不刺激、损害肉牙组织易于观察伤口，不引起组织不适和疼痛利于营造一个湿性愈合的伤口环境，但不造成过度潮湿利于组织细胞呼吸，但不使组织成分丢失增多利于促进循环，改善血供利于消除组织水肿，促进毛细血管重建、再生、和血管化利于伤口基底床的洁净和控制感染利于上皮组织移生和爬行促进伤口无瘢痕化愈合第14页，共68页。

敷料选择需考虑的几个因素吸收性和吸收能力锁住水分，不造成浸渍和二度污染透气性无创性安全性伤口环境第15页，共68页。伤口环境学说人生存的环境:洁净的空气、水、空间组织生存的环境：适度湿润、低氧或无养、微酸、洁净的周围环境第16页，共68页。

敷料选择的原则能减少更换敷料的次数加速伤口的愈合节省护理时间无刺激性、和任何不良反应有良好的黏附性，活动时不脱落第17页，共68页。理想敷料的标准有类似皮肤的水分蒸发率保持伤口生理环境，防止干燥有利于坏死组织脱落、清除、保持伤口基底洁净，减少感染危险吸收过多的渗液，有利于引流除臭保持伤口温度在28~32度有良好的顺应性，易揭除，不伤肉芽，无痛免除微生物入侵，起屏障作用减少热量、蛋白质、电解质经伤口丢失耐酶，能稳定在各种不同的伤口创面上第18页，共68页。湿性愈合敷料种类及其作用水凝胶类：水化伤口、软化痂皮、自溶清创藻酸盐类：吸收大量渗液、轻微止血消炎美盐：吸收大量渗液、消炎消肿、抑菌和杀菌、洁净伤口银离子类：杀菌抗感染、吸收渗液水胶体类：调理伤口、刺激肉芽组织生长泡沫类：阻止肉芽过度生长、促进上皮化第19页，共68页。湿性愈合敷料的组合使用黑痂：水凝胶敷料（清创胶）保湿腐肉：清创胶＋美盐敷料腐肉伴感染：CSWD+银离子敷料腔洞伴大量渗液：美盐或藻酸盐或亲水纤维或银离子敷料肉芽全层伤口：水胶体敷料填充或美盐肉芽水肿：美盐肉芽过长：美皮康或泡沫第20页，共68页。湿性愈合理论的临床实践90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生Knighton也发现应用封闭敷料使伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，有利于毛细血管生长和再生Wheeland报告湿润环境下伤口不结痂，有利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑面上移行，愈合速度加快第21页，共68页。湿性疗法的概念2000年8月，美国FDA在新颁布的行业指南中特别强调：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法湿性治疗的概念为：湿性愈合理论作指导，运用敷料和/或药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法第22页，共68页。湿性疗法的理论基础

伤口湿润环境愈合理论渗液滋养理论：自溶清创理论微创/无创理念减少瘢痕形成理论第23页，共68页。渗液滋养理论封闭的伤口渗液中富含FB、EFG、PDGF未感染的伤口渗液能促进成纤维细胞、内皮细胞、角质细胞的生长除非渗液过多或感染需要清除，否则应妥善处理渗液第24页，共68页。伤口渗液处理进展第25页，共68页。伤口渗液的有益作用防止伤口床干涸帮助组织修复细胞移动提供细胞代谢所需的营养协助生长因子和免疫因子扩散帮助分解坏死或受损组织第26页，共68页。错误观点所有渗液都是无用的渗液增多全因细菌量增加或明显的感染用过的敷料毫无作用选择一种敷料来解决渗液问题需要更多的敷料来处理渗液第27页，共68页。渗液的成分水电介质营养物质炎症介质白细胞蛋白消化酶生长因子代谢产物第28页，共68页。渗液在伤口愈合中的作用渗液在正在愈合的伤口中刺激细胞增殖、蛋白消化酶（MMP）以非活性形式出现在愈合不良伤口中，渗液作用相反，含有大量炎症介质和活性MMP需要研究新的护理方法来研究渗液的作用第29页，共68页。处理目标将渗液的不利作用减至最少有利作用增至最大渗液量不分取决于伤口面积伤口渗液量变化时需要对伤口和全身重新评估尽可能处理好原发病第30页，共68页。有效的渗液处理治疗原发病改善伤口床环境预防和治疗渗液相关问题选择有效的敷料清创第31页，共68页。自溶清创理论应用湿性敷料水化伤口软化坏死痂皮渗液中含有吞噬细胞及嗜中性粒细胞产生的溶解素能溶解坏死组织伤口内自身酶也使失活组织液化每次更换敷料去除坏死组织保持伤口洁净，此过程称之为自溶清创第32页，共68页。伤口湿性愈合的机制适度湿润的愈合环境低氧/无氧的愈合环境微酸的愈合环境自溶清创的愈合环境第33页，共68页。适度湿润的愈合环境

促进生长因子释放，刺激细胞增殖促进生长因子受体与生长因子结合促进免疫细胞活性及其功能增强加快表皮细胞迁移的速度第34页，共68页。低氧/无氧的愈合环境

低氧或无氧刺激巨噬细胞释放生长因子氧梯度刺激毛细血管生长毛细血管的再生和生长的顺序：内皮细胞突出形成血管芽→互相连接→血管环→互相沟通→血管网低氧时成纤维细胞生长最理想第35页，共68页。微酸的愈合环境皮肤为弱酸性，也是理想的伤口愈合环境封闭的伤口环境呈弱酸性（6.4±0.5）开放伤口PH＞7.1成纤维细胞需要在酸性环境中才能产生胶原胶原是基本的构建蛋白，是肉芽组织的主要成分第36页，共68页。初诊评估AssessmentⅠ型糖尿病32年有足溃疡7月余空腹血糖8－10mmol/L餐后血糖10－15mmol/L相关知识缺乏伤口评估：分级评估（WagnerⅣ)、感染计分(65分）、测量(10×8.5cm)、下肢疼痛计分（下午加重，夜间痛5－6分）全身评估：血糖控制不良、血管并发症心理状态评估：焦虑第37页，共68页。伤口培养woundculture金黄色葡萄球菌（MRSA）绿脓杆菌分泌物黄绿色臭味渗液量大腐肉多第38页，共68页。局部处理woundmanagement评估分级碘伏消毒周围皮肤生理盐水清洗伤口床活性敷料的选择与使用自溶清创结合锐器清创物理干预介入第39页，共68页。全身处理Systematicmanagement血糖监测和专科治疗与经治医生沟通交流、合作短期使用抗生素使用改善微循环药物监测经皮氧分压和下肢血流第40页，共68页。健康教育healthyeducation糖尿病皮肤护理足护理知识饮食控制知识活动方法和时间血糖监测及其结果判断

第41页，共68页。小结conclusion56岁糖尿病足溃疡8月余骨外露和组织坏死足变形动脉多发性栓塞伤口双重感染病人及其家属希望治愈、期望值高伤口床已准备好，可以考虑整形植皮第42页，共68页。肿瘤病人的伤口类型肿瘤清扫术后切口感染裂开或坏死多见乳腺癌根治术后切口、直肠癌根治术后切口、子宫癌根治术后切口等肿瘤病人并发伤口最多见为压疮其次是放射性皮肤损伤第43页，共68页。肿瘤伤口的处理难点

有肿瘤细胞生长，处理时须特别保护周围组织，防止扩散和种植伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀，易出血难以控制，侵蚀动脉可出现致命性出血多重感染难以控制，引发多器官功能失调或衰竭渗液和恶臭难以控制第44页，共68页。肿瘤伤口的处理原则PalliativeCare姑息治疗控制异味和渗液心理调适，保持病人易受损的自尊营养补充，改善营养状况病人选择活动方式，增强生活信心和体质肿瘤伤口不用自溶清创和锐器清创第45页，共68页。典型个案分析第46页，共68页。横纹肌肉瘤伤口男性，39岁横纹肌肉瘤2年手术切除3月后复发介入治疗3次未能控制瘤体快速增长感染疼痛恶臭经济困难无法继续介入治疗2007－4－18日初诊第47页，共68页。局部抗感染治疗结果瘤体继续增长局部出血2次均为小动脉破裂出血抑菌敷料治疗58天局部感染控制但伤口未愈第48页，共68页。小结横纹肌肉瘤伤口姑息治疗近1年瘤体快速增长多处破溃反复感染反复出血5次（在家中3次）恶臭目前患者仍在治疗中第49页，共68页。肿瘤病人伤口处理的难点

受放化疗影响伤口难愈常有营养不良影响伤口生长及愈合心理问题影响伤口生长及愈合易并发伤口感染，渗液和恶臭难以控制使用抗癌药物局部因素复杂第50页，共68页。肿瘤病人伤口的处理对策清洗和清创出血的评估和对策控制渗液和感染采用湿性疗法整体干预第51页，共68页。典型个案介绍第52页，共68页。一般资料男性，59岁，食道癌术后1月余食道癌术后行放射性治疗28次后双侧颈部出现急性放射性损伤，经其它方法处理一周后未愈伤口护理中心初诊：2004－10－13第53页，共68页。右颈部放疗伤初诊评估右颈部6×6cm75%黑痂，25%红色创面和创周污秽疼痛明显影响颈部活动第54页，共68页。左颈部放疗伤初诊评估左颈部4×4cm焦痂伤口局部污秽疼痛明显活动受限第55页，共68页。整体干预策略

局部处理流程：

创面评估→创面治疗→创面疗效评价→动态调整

全身调理：心理调适营养指导活动指导第56页，共68页。局部处理方法创面评估-测量创面摄取照片评估创面疼痛程度创面治疗-湿性治疗创面疗效评价-计算愈合率动态跟踪记录完全愈合的时间第57页，共68页。左颈部效果治疗4次愈合愈合时间8天有色素沉着无斑痕费用：46元第58页，共68页。右颈部放疗伤湿性疗法结果治疗5次愈合时间9天无斑痕有色素沉着费用：105元第59页，共68页。左颈部随访愈合后20月随访色素浅无斑痕活动自如第60页，共68页。右颈部愈合后随访20月随访局部有少许毛细血管扩张无斑痕色素浅活