19第十九章 心脏疾病病人的护理

第十九章

心脏疾病患者的护理学习目标识记：复述房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、冠状动脉粥样硬化性心脏病等概念描述先天性心脏病、后天性心脏病的护理要点理解：比较各种先天性心脏病的临床表现、治疗原则比较各种后天性心脏病的临床表现、治疗原则运用：运用护理程序为先天性心脏病和后天性心脏病患者制订护理计划第一节

先天性心脏病第一节

先天性心脏病先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）简称先心病，是胎儿心脏及大血管在母体内发育异常所造成的先天畸形，是小儿最常见的心脏病。左向右分流型（潜伏发绀型）右向左分流型（发绀型）无分流型（无发绀型）一、动脉导管未闭动脉导管未闭（patentductusarterious，PDA）是常见的小儿先天性心脏病之一，占先天性心脏病发病率的12%~15%案例

女性，5岁，因感冒去医院就诊，肺部听诊时发现心脏杂音。

体格检查：T38.7℃，P110次/分，R25次/分，Bp90/55mmHg，胸骨左缘第2、3肋间触及细震颤，胸骨左缘第2肋间闻及连续性机器样杂音。

心电图：左心室肥大。X线：肺动脉段略凸起，肺门血管影增粗。

超声心动图：可见管型未闭动脉导管，长1.2cm，直径0.7cm。问题：该患者护理评估内容有哪些？一、动脉导管未闭护理评估临床表现症状导管细、分流量小者，临床可无症状导管粗、分流量大者，可出现心悸、气促、咳嗽、乏力、多汗等症状一、动脉导管未闭护理评估临床表现体征心脏杂音周围血管征一、动脉导管未闭护理评估辅助检查心电图X线超声心动图一、动脉导管未闭护理评估与疾病相关的健康史一般情况相关疾病史家族史其他心理社会状况一、动脉导管未闭护理评估治疗原则手术适应证和禁忌证手术方法动脉导管结扎术动脉导管直视闭合术肺动脉直视闭合术导管封堵术案例

该患者诊断为动脉导管未闭，完善术前准备后在全麻下行动脉导管结扎术，术后给予吸氧、补液、预防感染等治疗。问题：①该患者术后可能出现哪些并发症？②如何观察和护理？一、动脉导管未闭主要护理诊断/合作性问题有感染的危险

与心脏疾病引起肺充血和机体免疫力低下有关。低效性呼吸型态

与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有关。潜在并发症

高血压、喉返神经损伤等。一、动脉导管未闭护理措施术前护理心理护理注意休息合理饮食预防感染一、动脉导管未闭护理措施术后护理预防感染加强呼吸道管理心包纵隔引流管的护理并发症的预防和护理高血压喉返神经损伤一、动脉导管未闭护理措施健康教育加强孕期保健合理饮食休息与活动预防感染其他

二、房间隔缺损房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）指左、右心房之间的间隔先天性发育不全导致的左、右心房之间形成异常通路，是常见的小儿先天性心脏病之一，占先天性心脏病发病率的5%~10%。原发孔缺损继发孔缺损二、房间隔缺损护理评估临床表现症状劳力性气促、乏力、心悸等症状，易出现呼吸道感染和右心衰竭体征原发孔缺损心脏明显增大，心前区隆起。继发孔缺损可出现发绀、杵状指（趾）。心前区有抬举冲动感，少数可触及震颤。肺动脉瓣区可闻及Ⅱ~Ⅲ级吹风样收缩期杂音，伴第二心音亢进和固定分裂；分流量大者心尖部可闻及柔和的舒张期杂音。二、房间隔缺损护理评估辅助检查心电图X线超声心动图与疾病相关的健康史心理社会状况二、房间隔缺损护理评估治疗原则以手术治疗为主，适宜手术年龄为2~5岁，并发艾森曼格综合征者禁忌手术。可在体外循环下直接缝合或修补缺损；也可通过介入性心导管术，应用双面蘑菇伞关闭缺损二、房间隔缺损主要护理诊断/合作性问题急性疼痛

与手术切口有关活动无耐力与氧的供需失调有关潜在并发症：急性左心衰竭、心律失常二、房间隔缺损护理措施参见本节动脉导管未闭相关内容并发症的预防和护理急性左心衰竭心律失常严密监测动态心电图保持输液管路通畅，发现异常时及时用药三、室间隔缺损

室间隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD）是指室间隔在胎儿期因发育不全导致的左、右心室之间形成异常交通，在心室水平产生左向右的血液分流三、室间隔缺损护理评估临床表现症状反复发生呼吸道感染，并可出现充血性心力衰竭、喂养困难和发育迟缓劳累后气促、心悸三、室间隔缺损护理评估临床表现体征心前区常有轻度隆起胸骨左缘第2~4肋间可闻及Ⅲ级以上粗糙响亮的收缩期杂音，向四周传导部分患者可触及收缩期震颤合并严重肺动脉高压者，可出现中央性发绀及杵状指（趾）三、室间隔缺损护理评估辅助检查心电图X线超声心动图与疾病相关的健康史心理社会状况三、室间隔缺损护理评估治疗原则非手术治疗手术治疗适应证和禁忌证手术方法：全麻低温体外循环下行心内直视修补术，导管伞堵法三、室间隔缺损主要护理诊断/合作性问题生长发育迟缓

与先天性心脏病引起缺氧、疲乏、心功能减退、营养摄入不足有关心输出量减少

与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关气体交换障碍

与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛等有关潜在并发症

感染、心律失常、急性左心衰竭、急性心脏压塞、肾功能不全、脑功能障碍三、室间隔缺损护理措施护理措施参见本节动脉导管未闭相关内容并发症的预防与护理心律失常急性左心衰竭四、法洛四联症法洛四联症（tetralogyofFallot，TOF）是右室漏斗部或圆锥动脉干发育不全引起的一种心脏畸形，主要包括4种解剖畸形，即肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四、法洛四联症护理评估临床表现症状

发绀、喜爱蹲踞和缺氧发作是法洛四联症的主要症状体征

生长发育迟缓，口唇、指（趾）甲床发绀，杵状指（趾）胸骨左缘第2~4肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音减弱或消失，严重肺动脉狭窄者可听不到杂音四、法洛四联症护理评估辅助检查实验室检查心电图X线超声心动图

与疾病相关的健康史心理社会状况四、法洛四联症护理评估治疗原则以手术治疗为主，包括姑息手术和矫治手术四、法洛四联症主要护理诊断/合作性问题活动无耐力

与发绀和呼吸困难有关低效性呼吸型态

与缺氧、手术、麻醉、体外循环和术后伤口疼痛等有关潜在并发症

灌注肺、低心排血量综合征等四、法洛四联症护理措施术前护理多饮水注意休息纠正缺氧加强营养预防感染四、法洛四联症护理措施术后护理病情观察并发症的预防及护理灌注肺低心排血量综合征：①密切观察患者生命体征、外周循环及尿量等；②遵医嘱给予强心、利尿药物，并注意保暖第二节

后天性心脏病第二节

后天性心脏病后天性心脏病（acquiredheartdisease）指出生后由于各种原因导致的心脏疾病，包括后天性心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性缩窄性心包炎、心脏黏液瘤等一、后天性心脏瓣膜病分类二尖瓣狭窄（mitralstenosis）二尖瓣关闭不全（mitralregurgitation）主动脉瓣狭窄（aorticstenosis）主动脉瓣关闭不全（aorticregurgitation）案例

女性，36岁，5年前出现劳累性呼吸困难，尤以上楼时明显，1周前感冒后出现咳嗽、咳脓痰，劳累性呼吸困难加重，不能平卧。13岁有风湿性关节炎史。

体格检查：T37℃，P100次/分，R25次/分，Bp120/80mmHg。二尖瓣面容，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，闻及湿啰音。心尖部扪及舒张期震颤。心率110次/min，心律不齐，心尖部可闻及舒张期中度隆隆样杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。

心电图：心房颤动，左心房扩大。X线：两肺淤血，可见双心房影，肺动脉段突出。左心房明显扩大，右心室轻度扩大。

超声心动图：二尖瓣斑点状钙化，瓣叶活动差，二尖瓣口狭窄，左心房、右心室扩大。问题：如何对该患者进行护理评估？一、后天性心脏瓣膜病护理评估临床表现二尖瓣狭窄症状：劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难体征：二尖瓣面容，颈静脉怒张、肝大、腹水和双下肢水肿一、后天性心脏瓣膜病护理评估临床表现二尖瓣关闭不全症状：病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变重或历时较久者可出现乏力、心悸和劳累后气促等症状体征：心尖波动增强，并向左下移位一、后天性心脏瓣膜病护理评估临床表现主动脉瓣狭窄症状：主动脉瓣轻度狭窄者可无明显症状。中度和重度狭窄者可出现乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，还可并发感染性心内膜炎或猝死。体征：胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二心音延迟并减弱。重度狭窄者可出现脉搏细小、血压偏低和脉压小。一、后天性心脏瓣膜病护理评估临床表现主动脉瓣关闭不全（1）症状：轻度关闭不全患者，心脏功能代偿良好者无明显症状；重度关闭不全者常发生心绞痛、气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。（2）体征：心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动。重度关闭不全者出现周围血管征，包括颈动脉搏动明显，水冲脉，股动脉枪击音，口唇、甲床毛细血管搏动等征象。一、后天性心脏瓣膜病护理评估辅助检查二尖瓣狭窄心电图X线超声心动图一、后天性心脏瓣膜病护理评估辅助检查心电图X线超声心动图一、后天性心脏瓣膜病护理评估与疾病相关的健康史年龄及性别风湿病史心理社会状况一、后天性心脏瓣膜病护理评估治疗原则二尖瓣狭窄非手术治疗：适用于无症状或心功能Ⅰ级的患者手术治疗：①经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术，适用于单纯隔膜型或隔膜增厚型二尖瓣狭窄；②体外循环直视下行二尖瓣交界切开及瓣膜成形术，无法成形修复者，则需切除瓣膜，行二尖瓣置换术一、后天性心脏瓣膜病护理评估治疗原则二尖瓣关闭不全非手术治疗：主要为药物治疗手术治疗：分为二尖瓣修复成形术和二尖瓣替换术两种一、后天性心脏瓣膜病护理评估治疗原则主动脉瓣狭窄非手术治疗：无症状的轻、中度狭窄者无手术指征可进行内科治疗手术治疗：无症状的重度狭窄者、出现心绞痛、昏厥或心力衰竭者均应尽早进行手术治疗，常用的手术方式包括主动脉瓣切开术与主动脉瓣置换术一、后天性心脏瓣膜病护理评估治疗原则主动脉瓣关闭不全患者出现心绞痛、左心衰竭或心脏逐渐扩大，可在数年内病情恶化或猝死，应尽早施行主动脉瓣置换术案例

该患者诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，入院后给予强心、利尿、抗感染等治疗，完善术前准备后于入院第7天在体外循环下行二尖瓣置换术。问题：①该患者术后护理要点有哪些？

②该患者术后可能出现哪些并发症？应如何观察和护理？

③如何为该患者进行健康宣教？一、后天性心脏瓣膜病主要护理诊断/合作性问题活动无耐力

与心输出量减少有关低效性呼吸型态

与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后切口疼痛有关潜在并发症

出血、动脉栓塞、急性心脏压塞、肾功能不全、感染、脑功能障碍等一、后天性心脏瓣膜病护理措施术前护理限制患者活动量改善循环功能加强营养预防感染心理护理一、后天性心脏瓣膜病护理措施术后护理加强呼吸道管理改善心功能和维持有效循环血量并发症的观察、预防与处理出血动脉栓塞肾功能不全感染脑功能障碍一、后天性心脏瓣膜病护理措施健康教育

防治感染休息与活动饮食指导抗凝用药指导婚姻与妊娠自我保健二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（atheroscleroticcoronaryarterydisease）简称冠心病，由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病案例

男性，52岁，因反复发作性心前区闷痛2年入院。患者2年来爬楼、体力劳动时即出现胸闷、胸骨后压榨样疼痛，向左肩部放射，含服硝酸甘油后缓解。2天前无明显诱因出现胸骨后剧烈疼痛，服用硝酸甘油后不缓解，并出现恶心、呕吐，遂入院治疗。吸烟20年，10支/天。

体格检查：T37.8℃，P70次/分，R18次/分，BP90/65mmHg。心尖部第一心音减弱，可闻及“奔马律”和收缩期杂音。心电图：下壁心肌梗死。超声心动图：左心室下壁局限性运动减弱，二尖瓣后叶后角部分腱索断裂，中度反流。

冠状动脉和左心室造影：右冠状动脉近段钙化，中段100%梗阻，经侧支循环梗阻远端显影。左心室造影后基底段运动减弱，二尖瓣中度反流，左心房扩大。问题：该患者护理评估内容有哪些？二、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理评估临床表现心绞痛心肌梗死二、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理评估辅助检查心电图实验室检查超声心动图冠状动脉造影术二、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理评估与疾病相关的健康史年龄、性别吸烟血脂异常高血压糖尿病和糖耐量异常其他二、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理评估心理社会状况治疗原则药物治疗介入治疗手术治疗：常用手术方式为冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）案例

该患者诊断为下壁心肌梗死、二尖瓣关闭不全，完善术前准备后在体外循环下行二尖瓣成形和冠状动脉搭桥术。术后给予呼吸机辅助呼吸、强心、利尿、扩血管、调节水电酸碱平衡、预防感染等治疗。术后第10天痊愈出院。问题：①该患者术后护理要点有哪些？②如何对该患者进行健康宣教？二、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要护理诊断/合作性问题疼痛

与心肌缺血坏死有关活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关有心排血量减少的危险

与术后低心排血量综合征有关潜在并发症：出血、肾衰竭等二、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理措施术前护理心理护理减轻心脏负担术前指导二、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理措施术后护理病情监测低心排血量的护理术后功能锻炼并发症的预防和护理出血肾衰竭二、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理措施健康教育合理饮食、控制体重倡导健康生活方式用药指导自我保健本章小结病因

先天性心脏病与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传因素有关；后天性心脏瓣膜病主要由风湿热所致；冠状动脉粥样硬化性心脏病与高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病等有关。临床表现

先天性心脏病可出现心悸、气促、乏力、喂养困难、肺部感染等，严重者可出现心力衰竭；后天性心脏瓣膜病可出现心悸、乏力、劳累后气促急性肺水肿等，严重者可出现心力衰竭；冠状动脉粥样硬化性心脏病表现为胸闷、胸骨后疼痛，严重者发生心力衰竭，甚至猝死。本章小结治疗原则

先天性心脏病以手术治疗为主；后天性心脏瓣膜病包括非手术治疗和手术治疗，手术方法有瓣膜修复成形术和瓣膜置换术；冠状动脉粥样硬化性心脏病包括药物治疗、介入治疗和手术治疗，常用手术方式为冠状动脉旁路移植术。护理

关注患者的心理反应；做好伤口及引流护理；改善呼吸、循环功能；做好并发症的观察、预防和处理。思考题

男性，15岁，自幼口唇和四肢末梢发绀，发育较差，于当地医院就诊时发现心脏杂音。平时体力较差，喜蹲踞，有数次晕厥发作史，发作持续数分钟至数十分钟不等，平卧休息后缓解。

体检：T37.4℃，P90次/分，R24次/分，BP100/75mmHg，神志清楚，发育较差，口唇发绀，手指、足趾呈杵状，心前区稍隆起，心尖搏动点位于第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期杂音。

入院后经系统检查诊断为法洛四联症，完善术前准备后在体外循环下行法洛四联症根治术。请问：该患者术后可出现哪种并发症？应如何预防和护理？病例解析法洛四联症患儿，由于肺动脉发育差、体-肺侧支多、术后输液过多等因素，术后可出现灌注肺。由于术前肺血减少和左心室发育不全，术后可出现低心排血量综合征。灌注肺：表现为急性进行性呼吸困难、发绀、血痰和难以纠正的低氧血症。主要护理措施包括：①采用呼气末正压通气方式辅助通气；②密切监测呼吸机的各项参数，注意气道压力变化；③及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；④严格限制输液量，监测血浆胶体渗透压，术后急性渗出期，根据血浆胶体渗透压的变化，遵医嘱及时补充血浆及清蛋白。低心排血量综合征：表现为低血压、心率快、少尿、多汗