22第二十二章 直肠肛管疾病患者的护理

第二十二章

直肠肛管疾病患者的护理学习目标识记陈述痔、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂的相关病因、辅助检查方法复述痔、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂的临床表现和治疗原则理解说明痔、直肠肛管周围脓肿、肛瘘

、肛裂患者不同手术方式的特点及术后并发症运用评估直肠肛管疾病患者并为其制订护理计划

第一节

痔

第一节

痔直肠上、下静脉丛在靠近齿状线的部位扩张和屈曲而形成的静脉团称为痔（hemorrhoids）发病原因与多种因素有关，目前得到广泛认可的原因主要有静脉曲张学说肛垫下移学说其他因素案例22-1A

男性，50岁，1年前出现鲜血便，常见便纸上有血迹，有时鲜血覆盖于粪便表面，并伴有肛门肿物脱出，平卧时可自行还纳。既往体健，嗜酒，否认家族中有类似疾病史。

体检：T36.3℃，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。肛门无畸形，截石位在肛缘3、7、11点处有皮赘突起，无红肿，未见瘘口。

直肠指诊：肛周无压痛，食指进入肛内7cm，未扪及异常包块，指套无血染。

直肠镜检查：截石位齿线上3、7、11点黏膜充血，隆起明显。

问题：该患者护理评估内容有哪些？

第一节

痔护理评估临床表现内痔：好发部位为截石位3、7、11点，可分为四度便血：最常见的症状，一般表现为间歇性便后无痛性鲜血痔核脱出肛门内瘙痒和疼痛

第一节

痔护理评估临床表现外痔

平时无感觉，仅见肛门外皮垂；当排便用力过猛时，可引起痔静脉破裂出血混合痔具有内痔和外痔两者的临床表现

第一节

痔护理评估辅助检查除Ⅰ度内痔外，其他三度都可在肛门视诊下看到直肠指诊虽然对诊断作用不大，但可以排除直肠其他病变直肠镜检查可以确诊视诊、直肠指诊和直肠镜检查发现的肛门周围病变一般用时钟定位法记录，并标明体位

第一节

痔护理评估与疾病相关的健康史了解患者饮食习惯和烟酒嗜好，有无长期饮酒、进食大量刺激性食物导致局部充血有无肛周感染、营养不良等情况促进痔的形成有无长期站立、坐位或腹压增高等因素心理社会状况

第一节

痔护理评估治疗原则一般疗法

增加膳食纤维的摄入，保持排便通畅温水坐浴，可改善局部血液循环肛管内注入消炎止痛作用的油膏或栓剂，防止感染，减轻疼痛血栓性外痔可先局部热敷，外敷消炎止痛类药物内痔脱出，需要立即手法复位

第一节

痔护理评估治疗原则注射疗法

适用于单纯性内痔胶圈套扎疗法手术疗法

适用于病程长，经常发作，出血量大，痔核脱出嵌顿的患者案例22-1B

该患者明确诊断为内痔，行痔结扎手术。

问题：①该患者术后应如何护理？

②注意事项有哪些？

第一节

痔主要护理诊断/合作性问题疼痛

与黏膜受损感染、血栓形成和手术创伤有关潜在并发症：术后尿潴留、创面出血、伤口感染、肛门狭窄

第一节

痔护理措施非手术治疗护理/术前护理饮食与活动保持排便通畅坚持锻炼温水坐浴观察便血情况痔块回纳术前准备

第一节

痔护理措施术后护理饮食与活动促进排便疼痛护理并发症的观察与护理尿潴留创面出血切口感染肛门狭窄

第一节

痔护理评估健康教育注意饮食调节，多吃蔬菜、水果，忌辛辣食物，少饮酒养成定时排便的习惯，有便意及时排便。排便时避免长时间憋气用力保持肛周清洁，出院后若创面未完全愈合，每次排便后仍需温水坐浴，以促进伤口愈合及时治疗能使腹压增高的慢性疾病，如前列腺肥大、慢性咳嗽等

若出现排便困难，应及时去医院就诊，有肛门狭窄者早行肛门扩张第二节

直肠肛管周围脓肿第二节

直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的脓肿，多数在穿破或手术切开引流后形成肛瘘。多与肛腺感染有关，也可继发于外伤、肛裂或痔疮药物注射治疗等案例22-2A

男性，31岁，发现肛周包块半年，1个月前感到肿块有疼痛，排便时加重

体检：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。肛门无畸形，在膝胸位肛周1点处距肛缘2cm可见一包块，约2cm×3cm大小，无破溃红肿

直肠指诊:肛周1点处肿块压痛（+）

肛门镜检查：肠腔内未见新生物 B超：肛周脓肿问题：如何评估该患者？第二节

直肠肛管周围脓肿护理评估临床表现肛门周围脓肿

以肛门周围皮下脓肿最常见。典型的临床表现为疼痛、肿胀、局部压痛，脓肿形成后有明显的波动感，穿刺可确坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）起病即有发热、食欲不振，甚至寒战、恶心等全身症状。早期局部胀痛，外观无红肿，炎症发展后，局部出现红肿并有搏动性疼痛第二节

直肠肛管周围脓肿护理评估临床表现骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）

较少见。此处位置较深，而且空间较大，所以局部症状不明显，但全身感染症状显著，严重者有败血症表现第二节

直肠肛管周围脓肿护理评估辅助检查局部穿刺抽脓

有确诊价值，可同时将抽出的脓液做细菌培养药敏实验实验室检查

有全身感染症状的患者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移和中毒颗粒其他

直肠超声、MRI检查可协助诊断第二节

直肠肛管周围脓肿护理评估治疗原则非手术治疗

直肠肛管周围脓肿早期采用消炎、止痛、局部热敷或温水坐浴等治疗，常可使炎症消退手术治疗

如脓肿形成，应及早切开引流，保持引流通畅。现多采用脓肿切开引流并挂线术，可避免肛瘘形成案例22-2B

该患者明确诊断为肛周脓肿，行肛周脓肿切开引流手术。

问题：①该患者应如何护理？

②注意事项有哪些?第二节

直肠肛管周围脓肿主要护理诊断/合作性问题疼痛

与脓肿炎症的刺激和压迫有关体温过高

与直肠肛管周围感染和全身感染有关第二节

直肠肛管周围脓肿护理措施1.根据医嘱全身应用抗生素控制感染，有条件时穿刺抽取脓液，并根据药敏试验结果选择合适的抗生素治疗2.行脓肿切口引流者，密切观察引流液颜色、量及性状并记录；予以甲硝唑或中成药液冲洗脓腔，当脓液变稀，引流量小于50ml/d时，可考虑拔管3.告知患者忌食辛辣刺激食物，多食蔬菜、水果、蜂蜜等，鼓励排便，预防便秘第二节

直肠肛管周围脓肿护理措施4.急性炎症期应卧床休息，协助患者采取舒适体位，避免局部受压加重疼痛；高热患者给予物理或遵医嘱药物降温5.指导患者注意个人卫生，勤洗、勤换内裤。便后温水坐浴，清洁肛门周围皮肤6.其他护理措施参见本章第一节痔患者的护理第三节

肛瘘第三节

肛瘘肛瘘（analfistula）是肛管或直肠下端与肛周皮肤间的感染性瘘管,常由直肠肛管周围脓肿引起案例22-3A

女性，43岁，3周前无明显诱因出现肛周溃口、反复流脓，并伴有排便时剧痛。

体检：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。膝胸位肛门周围3点处皮肤上形成一突起或凹陷，周围皮肤脱皮发红，皮下可以摸到绳状硬条，由外口行向肛门，用指按压，有脓液由外口流出。

直肠指诊:可触到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛。

问题：该患者护理评估有哪些内容？第三节

肛瘘护理评估临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹当外口假性愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出第三节

肛瘘护理评估辅助检查直肠镜检查

亚甲蓝染色试验

实验室检查

影像学检查

第三节

肛瘘护理评估治疗原则瘘管切开术挂线疗法瘘管切除术第三节

肛瘘肛瘘挂线疗法第三节

肛瘘主要护理诊断/合作性问题皮肤完整性受损

与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关潜在并发症：创面感染、排便失禁、肛门狭窄、肛门松弛案例22-3B

该患者明确诊断为肛瘘，拟行挂线疗法。

问题：对该患者的主要护理措施有哪些？第三节

肛瘘护理措施挂线疗法护理皮肤护理饮食护理温水坐浴收紧药线并发症的观察与护理其他护理措施参见本章第一节痔围术期护理第四节

肛裂第四节

肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛，多见于中青年人肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关，长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因慢性肛裂患者裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿形成肥大的肛乳头；裂口下端皮肤炎性水肿形成外痔样袋状皮垂，称“前哨痔”。肛裂、肛乳头肥大和前哨痔统称为肛裂“三联征”案例22-4A

男性，24岁，2年前无明显诱因间歇性出现大便带血，鲜红色，同时伴有肛周不适。

体检：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。截石位肛周皮肤6点处可见一溃疡，齿状线上直肠粘膜迂曲成团，肛周皮肤粗糙皲裂。

问题：该患者护理评估内容有哪些？第四节

肛裂护理评估临床表现疼痛疼痛多剧烈，有典型的周期性便秘出血第四节

肛裂护理评估辅助检查诊断明确的肛裂患者一般不宜做直肠指诊及直肠镜检查，以免引起剧烈疼痛特殊情况下可作直肠指诊及内镜检查或组织病理学检查。第四节

肛裂护理评估治疗原则非手术治疗

目的是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部创面愈合，缺点是复发率高。急性或初发的肛裂者可用温水坐浴和润便的方法，慢性肛裂者可用温水坐浴、润便加扩肛的方法手术治疗

经久不愈、保守治疗无效且症状较重者可采用手术治疗，方法包括肛裂切除术、肛管内括约肌切断术案例22-4B

该患者明确诊断为肛裂，拟行肛裂切除术。

问题：该患者围术期的主要护理措施有哪些？第四节

肛裂主要护理诊断/合作性问题疼痛

与粪便刺激及肛管括约肌痉挛、手术创伤有关便秘

与患者惧怕疼痛不愿排便有关潜在并发症：切口出血、排便失禁等第四节

肛裂护理措施心理支持保持排便通畅调整饮食肛门疼痛护理术后常见并发症的预防和护理切口出血排便失禁第四节

肛裂护理措施自我监测排便情况，若出现排便困难、出血、疼痛等异常，及时就诊。

其他护理措施参见本章第一节痔围术期护理本章小结痔病因

主要有静脉曲张学说和肛垫下移学说。临床表现

常见症状是便血、痔核突出、剧烈疼痛和局部肿胀。治疗原则

一般治疗的关键是保持良好的饮食和排便习惯，症状明显时可采用注射治疗、手术治疗、胶圈套扎疗法和手术治疗。

护理

帮助患者养成良好饮食、排便习惯，坚持锻炼身体，温水坐浴，病情观察，痔块脱出及时还纳。指导手术患者术后饮食、活动和排便，缓解疼痛，防止尿潴留、创面出血、切口感染、肛门狭窄等并发症。本章小结直肠肛管周围脓肿病因

直肠肛管脓肿多与肛腺感染有关。临床表现

以肛门周围皮下脓肿最常见，局部疼痛、肿胀等表现明显。坐骨肛管间隙脓肿者兼有局部和全身表现。骨盆直肠间隙脓肿者以全身感染症状为主。治疗原则

以抗感染为主，如脓肿形成应尽早切开引流，并保持引流通畅。护理

注意保持引流通畅，观察引流液变化，对症处理。本章小结肛瘘病因

常由直肠肛管周围脓肿引起。临床表现

瘘外口流出少量脓性、血性、黏