双相情感障碍躁狂发作护理查房

双相情感障碍躁狂发作护理查房一、前言双相情感障碍（以下简称“双相障碍”）是一种以“躁狂-抑郁交替发作”为核心特征的重性精神疾病，其中躁狂发作期患者常表现为情绪高涨、思维奔逸、活动亢进、冲动易激惹，部分患者伴随夸大妄想、睡眠剥夺甚至暴力行为，不仅严重影响社会功能，还可能因高能耗或冲动行为威胁自身及他人安全。临床护理中，躁狂患者的护理挑战远超过单纯抑郁患者——既要应对其“停不下来”的精力宣泄，又要防范冲动风险，还要兼顾睡眠、饮食等基本生理需求的维持。护理查房作为临床护理质量提升的重要载体，通过个案聚焦、多维度评估、团队讨论，能精准识别患者需求，优化护理策略。本次查房以1例重度躁狂发作患者为对象，围绕“症状控制、风险防范、社会支持、长期康复”四大核心，梳理躁狂发作期的护理重点与实践经验，旨在为临床护士提供可复制的护理路径，同时传递“人性化护理”的温度——躁狂患者不是“麻烦制造者”，而是一群“情绪过载的人”，需要我们用专业与耐心帮他们“把情绪拉回正轨”。二、病例介绍（一）基本信息患者姓名：李某（化名）；性别：男性；年龄：32岁；婚姻状况：未婚；职业：某企业销售主管；文化程度：大学本科。（二）主诉“兴奋话多、睡眠减少、冲动毁物1周，家人无法管理送入院”。（三）现病史患者1周前无明显诱因出现情绪急剧高涨：晨起即开始滔滔不绝打电话，内容从“要开连锁餐厅”到“投资新能源项目”，逻辑混乱但语速极快；夜间仅睡2-3小时，次日仍精力充沛，自称“不用睡觉也能赚1个亿”；花钱大手大脚，将家中5万元存款取出，购买3台高端手机、10盒进口保健品及大量无用的装饰品，家人劝阻时，患者突然情绪失控，挥拳砸毁茶几（致右手背擦伤），并推搡父亲（未造成严重伤害）。入院前2日，患者症状进一步加重：拒绝进食（声称“吃饭浪费时间”），仅靠可乐、饼干充饥；在小区内追逐儿童（自称“陪小朋友玩”），被保安制止后辱骂对方；夜间在客厅来回踱步，大声唱歌，严重影响邻居休息。家人因“无法控制其行为”，求助精神科急诊收入院。（四）既往史患者2年前曾因“情绪低落、兴趣减退、自杀意念”诊断为“双相障碍抑郁发作”，予“碳酸锂+舍曲林”治疗6个月后症状缓解，自行停药。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。（五）辅助检查生理检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常（排除器质性疾病诱因）；心电图示“窦性心动过速（心率112次/分）”（与精神兴奋有关）；体重78kg（近1周因暴饮暴食增加3kg）。

心理测评：贝克-拉范森躁狂量表（BRMS）评分30分（重度躁狂）；明尼苏达多相人格测验（MMPI）提示“轻躁狂量表高分”；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分8分（无抑郁症状）。（六）临床诊断双相情感障碍（目前为重度躁狂发作，不伴精神病性症状）。三、护理评估本次护理评估采用“生理-心理-社会-精神症状”四维模式，结合患者入院后3天的动态观察，结果如下：（一）生理评估生命体征：入院时心率112次/分，血压135/88mmHg（交感神经兴奋）；体温36.8℃，呼吸20次/分；第3天心率降至98次/分，血压128/82mmHg（情绪稍稳定）。

睡眠与休息：入院前1周每日睡眠2-3小时，入院后因环境约束，睡眠时长延长至4小时，但仍存在“入睡困难、易觉醒”（凌晨2点醒来后无法再次入睡）。

饮食与营养：入院初拒绝规律进食，仅索要可乐、薯片；经干预后，可规律吃早餐（粥+鸡蛋），但午餐仍暴饮暴食（曾一次吃2份盒饭+1瓶可乐）；近3天未排便（活动量大但饮水少）。

皮肤与安全：右手背擦伤（已消毒处理，无感染）；双下肢小腿肌肉轻度酸痛（因过度活动导致乳酸堆积）。（二）心理评估情绪状态：持续高涨伴易激惹——对“开公司、赚大钱”的话题异常兴奋，但提及“吃药、住院”时立即翻脸（如摔杯子、骂护士“多管闲事”）。

认知功能：注意力分散（交谈时频繁转移话题，从“开公司”跳到“小时候爬树”）；夸大妄想（坚信“自己能拿到千万投资，明年上市”）；判断力下降（认为“乱花钱是投资，以后能翻倍赚回来”）。

应对方式：以“冲动发泄”为主——遇到不满时，第一反应是“摔东西、骂人”，无法用语言冷静表达需求。（三）社会评估家庭支持：与父母同住，父亲为退休工人（性格内向，不知如何沟通），母亲为家庭主妇（照顾患者1周后出现“头痛、失眠”，坦言“快撑不下去了”）；家属对疾病认知不足（曾认为“患者是脾气差，不是病”），因“乱花钱”导致家庭经济紧张（存款仅剩2万元）。

社会功能：原单位已暂停其工作（因发作时在办公室与客户吵架）；朋友因“无法忍受其话多、冲动”，近期均疏远患者；邻居因“夜间吵闹”多次投诉，家属感到“颜面尽失”。（四）精神症状评估（BRMS量表维度）思维奔逸：语速极快，“连珠炮”式说话，无法打断；

言语增多：每日说话时间超过8小时（护士需多次提醒“休息一下”）；

活动过多：在病房内来回走动，频繁触摸物品（如翻护士站的病历、扯窗帘）；

冲动行为：曾试图抢夺护士的笔（声称“要写投资计划书”），被制止后摔椅子；

睡眠减少：每日睡眠≤4小时，无困意；

夸大观念：坚持“自己是商业天才，马云都要向我学习”。四、护理诊断基于评估结果，结合“优先解决生命安全与核心症状”原则，确立以下护理诊断及优先级：有暴力行为的危险（首优）：与易激惹、冲动控制障碍有关；

睡眠型态紊乱：与精神运动性兴奋导致的入睡困难、睡眠剥夺有关；

营养失调：高于机体需要量：与暴饮暴食、缺乏饮食控制有关；

思维过程改变：与思维奔逸、夸大妄想导致的认知混乱有关；

家庭应对无效：与患者高需求、家属照顾能力不足及疾病认知缺失有关；

自我照顾能力缺陷：与注意力分散、精神兴奋导致的生活自理能力下降有关。五、护理目标与措施护理目标遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时效性），分近期目标（1周内）与远期目标（4周内），措施强调“个性化、可操作、兼顾人文关怀”。（一）首优诊断：有暴力行为的危险近期目标（1周内）：患者能识别冲动前兆（如心跳加快、手心出汗），并主动寻求护士帮助；无暴力行为发生。

远期目标（4周内）：患者能运用“深呼吸、暂停法”控制冲动，情绪波动幅度≤2分（用0-5分情绪量表评估）。护理措施：

1.环境安全管理：

-将患者安置在单人病房（避免与其他患者冲突），病房内移除尖锐物品（水果刀、剪刀）、易碎品（玻璃杯）及绳索类物品（防止自伤）；墙面粘贴软包（避免碰撞受伤）；

-控制环境刺激：关闭病房电视（避免声光兴奋），拉半遮光窗帘（保持柔和光线）；护士说话、走路均轻声（避免触发易激惹）。冲动前兆识别与干预：每日用15分钟与患者讨论“冲动时的感受”，引导其识别身体信号（如“生气时是不是觉得胸口闷、手发抖？”）；

制作“冲动应对卡”（正面写“停止→深呼吸→找护士”，背面画深呼吸示意图），放在患者上衣口袋，提醒其“生气时先看卡”；

一旦发现患者出现“握拳、皱眉头、提高音量”等前兆，立即介入：护士蹲下来与患者平视（降低压迫感），说：“我看到你有点着急，我们去走廊走一走好不好？”（转移注意力），避免使用“你别闹”“安静点”等命令式语言。非暴力约束的规范使用：若患者出现严重冲动（如打人、摔东西），需实施约束时，提前向患者及家属解释：“我们这样做是为了保护你和别人，不会伤害你”；

约束时采用“肩部+腕部”软约束带（避免勒伤），每15分钟检查约束部位皮肤（有无发红、肿胀），每2小时松解1次（活动肢体）；约束期间，护士全程陪伴，用温和语气安抚：“我知道你不舒服，等你冷静下来我们就解开”。正向强化激励：采用“代币疗法”：患者每成功控制1次冲动（如没有摔东西、没有骂人），奖励1个“小红花”（可兑换喜欢的物品，如巧克力、笔记本）；

每日傍晚总结患者的进步：“你今天生气时没有摔东西，而是找我聊天了，真的很棒！”（强化积极行为）。（二）睡眠型态紊乱近期目标（3天内）：患者每日睡眠时长≥5小时；远期目标（1周内）：睡眠时长≥6小时，入睡时间≤30分钟。护理措施：

1.作息规律训练：

-制定固定作息表：7:00起床（护士敲门提醒），12:30午休30分钟（避免白天睡太久），22:00准备睡觉（关闭大灯，开小台灯）；

-白天增加体力消耗：上午陪患者做广播操（15分钟），下午打羽毛球（20分钟）（避免睡前1小时运动）。睡前放松干预：睡前1小时，护士陪伴患者做渐进式肌肉放松训练：从脚趾开始，依次收紧再放松每一块肌肉（“脚趾用力→放松，脚掌用力→放松……”），同时播放轻音乐（如钢琴曲《月光》）；

避免睡前刺激：不讨论“开公司、赚钱”等兴奋话题，不看手机（防止蓝光抑制褪黑素分泌）。药物与监测：遵医嘱给予佐匹克隆7.5mg（睡前口服），用药后30分钟观察患者状态（如有无嗜睡、头晕）；

记录“睡眠日志”：每日清晨询问患者“昨晚几点睡的？醒了几次？”，并在日志上标注（如“22:30入睡，02:00醒，03:30再次入睡，总睡眠5小时”），根据日志调整干预策略（如入睡困难加重时，增加放松训练时间）。（三）营养失调：高于机体需要量近期目标（1周内）：患者能规律进食三餐，每日主食量≤200g（米饭）；远期目标（4周内）：体重稳定在75kg左右（恢复入院前水平）。护理措施：

1.个性化饮食计划：

-与营养师共同制定菜单：早餐（小米粥+水煮蛋+1小个包子）、午餐（米饭100g+清蒸鱼+炒青菜）、晚餐（面条100g+豆腐汤+凉拌黄瓜）；避免高糖、高脂食物（如可乐、汉堡）；

-每日上午10点、下午3点提供健康加餐（1个苹果+10颗杏仁），满足患者“想吃东西”的需求，同时控制总热量。进食行为干预：护士陪伴患者进食（避免单独进食时暴饮暴食），每口饭提醒“慢慢嚼，嚼10下再咽”（延长进食时间，减少摄入量）；

采用“分餐制”：将午餐分成2份，先给1份，吃完后询问“还要吗？”（避免一次性给太多）；若患者索要额外食物，用“延迟满足法”回应：“等下午加餐时给你吃苹果，好不好？”。营养监测与反馈：每周一早上空腹称体重（固定时间、固定秤），将体重变化画成“折线图”给患者看：“你上周体重增加了3kg，这周如果能控制在77kg，就离目标更近了”（用数据引导自觉控制）；

每3天查1次电解质（防止暴饮暴食导致低钾），若发现血钾低于3.5mmol/L，增加香蕉、橙子等含钾食物的摄入。（四）思维过程改变近期目标（2周内）：患者交谈时能集中注意力≥5分钟，夸大妄想内容减少；远期目标（4周内）：患者能意识到“自己的想法有些不现实”，并主动讨论“实际的工作计划”。护理措施：

1.倾听与共情式沟通：

-每日预留30分钟“专属倾听时间”：患者说“开公司”时，不打断、不否定，而是回应：“你对开公司的想法很详细，能说说你想做什么行业吗？”（引导理性表达）；

-避免“拆穿”夸大妄想：患者说“我能赚1个亿”时，不说“你在吹牛”，而是问：“要赚1个亿，需要多少本钱？你有没有做过市场调查？”（用现实问题引导反思）。注意力训练：每日下午做15分钟“专注训练”：第一周：串珠子（用细线穿彩色珠子，要求“穿10颗不中断”）；

第二周：拼图（从10块简单拼图升级到20块）；

训练时，护士坐在患者旁边，适时鼓励：“你刚才串了8颗没断，比昨天多2颗，很棒！”（强化专注行为）。言语结构化训练：教患者“用关键词说话”：比如想表达“开公司的计划”，先提炼“行业→本钱→客户”3个关键词，再逐一展开；

护士示范：“我今天的计划是——早上查房→写护理记录→给你做训练”（用“→”分隔关键词），然后让患者模仿：“我开公司的计划是——做餐饮→找20万本钱→先开1家小店”（逐渐减少思维奔逸）。（五）家庭应对无效近期目标（2周内）：家属能说出3条“与患者沟通的技巧”；远期目标（4周内）：家属能独立制定“每日照顾计划”，心理压力评分≤3分（用0-5分压力量表评估）。护理措施：

1.家属教育与支持：

-每周三下午召开“家庭座谈会”：

-第一周：讲解双相躁狂的病因（“不是脾气差，是大脑神经递质紊乱”）、发作表现（“话多、冲动是症状，不是故意针对你”）；

-第二周：示范“非对抗性沟通”：患者说“我没病”时，家属回应：“我知道你现在觉得自己很好，但吃药能帮你保持这种状态，我们一起试试好不好？”（替代“你明明有病”的指责）；

-第三周：教授“家属自我照顾法”：每天留1小时给自己（如去公园散步、和朋友打电话），“只有你照顾好自己，才能照顾好患者”。家庭照顾分工：与家属一起制定“每日任务表”：父亲负责“陪患者上午运动”，母亲负责“准备三餐+监督吃药”，避免一人承担所有压力；

联系社区护士：每周上门1次，协助家属观察患者病情（如睡眠、情绪），减轻家属“怕漏看症状”的焦虑。社会资源链接：推荐家属加入“双相障碍家属支持群”（由医院心理科组建），让其与其他家属交流经验（如“我家患者也乱花钱，我是这样做的……”）；

告知家属“社区精卫中心”可提供“免费心理疏导”（针对家属的疲惫情绪）。（六）自我照顾能力缺陷近期目标（1周内）：患者能独立完成“刷牙、洗脸、穿衣服”3项自我照顾任务；远期目标（4周内）：能主动提醒自己“按时吃饭、吃药”。护理措施：

1.生活技能阶梯训练：

-第1-2天：护士示范“刷牙”（挤牙膏→刷上下牙→漱口），然后让患者模仿，护士从旁协助（如帮患者挤牙膏）；

-第3-4天：患者独立刷牙，护士在旁边鼓励：“你刷得很认真，牙齿会很干净！”；

-第5-7天：增加“穿衣服”训练（从“套头衫”到“系纽扣的衬衫”），逐步提高难度。视觉提示系统：在患者床头贴“每日任务贴”（用彩色便签纸写：7:00起床→刷牙；12:00吃午饭；19:00吃药），每完成1项打“√”；

用“闹钟提醒”：设置手机闹钟（如12:00响，提示“该吃午饭了”），护士协助患者将闹钟放在床头（避免忘记）。正向反馈强化：患者每完成1项自我照顾任务，给予“口头表扬+小奖励”（如“你今天自己穿好了衣服，奖励你1个小蛋糕”）；

每周五下午召开“进步分享会”：让患者向护士和家属展示“我会自己刷牙了”，增强其成就感。六、并发症的观察及护理躁狂发作期患者因“高能耗、冲动、药物副作用”，易出现冲动受伤、脱水/电解质紊乱、睡眠剥夺衰竭、锂中毒等并发症，需重点观察与干预。（一）冲动受伤观察要点：

-行为信号：握拳、摔东西、提高音量、瞪眼睛；

-身体信号：心跳加快（＞100次/分）、手心出汗、面部发红；

-环境信号：靠近危险物品（如水果刀、窗户）。护理措施：

-一旦发现上述信号，立即转移患者至安全区域（如护士站旁边的接待室）；

-若患者受伤（如擦伤、淤青），立即用碘伏消毒（避免感染），并记录受伤部位、原因（如“右手背擦伤，因摔杯子时碰到桌角”）；

-每日交接班时重点汇报“患者是否有冲动行为”，确保护理团队信息一致。（二）脱水与电解质紊乱观察要点：

-症状：口渴、尿少（每日尿量＜1000ml）、皮肤弹性差（捏起手背皮肤2秒不恢复）、乏力；

-实验室指标：血钾＜3.5mmol/L（低钾）、血钠＜135mmol/L（低钠）。护理措施：

-督促患者多饮水：每日上午、下午各给1杯温水（200ml），提醒“喝温水能补充体力”（避免患者只喝可乐）；

-若患者拒绝喝水，用“替代法”：给予西瓜、梨等含水量高的水果（100g西瓜≈80ml水）；

-低钾时，增加含钾食物（香蕉、橙子、土豆）的摄入，必要时遵医嘱给予口服补钾液（如10%氯化钾）。（三）睡眠剥夺导致的衰竭观察要点：

-生命体征：心率＞120次/分、血压＞140/90mmHg、呼吸＞24次/分；

-精神状态：嗜睡、意识模糊（如“不知道自己在哪里”）、头痛、头晕；

-行为表现：突然停止活动，坐在椅子上发呆（高能耗后的疲惫）。护理措施：

-立即让患者卧床休息（避免继续活动），监测生命体征每30分钟1次；

-遵医嘱给予镇静药物（如氯硝西泮），帮助患者入睡；

-调整次日活动计划：减少体力活动（如改为“慢走30分钟”），避免再次疲劳。（四）锂中毒观察要点：

-早期症状：恶心、呕吐、手抖、腹泻（最常见）；

-中期症状：意识模糊、言语不清、共济失调（走路不稳）；

-实验室指标：血锂浓度＞1.4mmol/L（治疗窗0.8-1.2mmol/L）。护理措施：

-一旦出现早期症状，立即停用碳酸锂，并通知医生；

-给予口服补液盐（促进锂排泄），或静脉输注0.9%生理盐水（加速锂的肾脏代谢）；

-监测血锂浓度（每6小时1次），直至恢复至治疗窗内；

-向患者及家属讲解“锂中毒的表现”，提醒“吃药后若觉得恶心、手抖，一定要告诉护士”。七、健康教育健康教育是“预防复发、促进康复”的关键，需覆盖患者、家属、社区三大主体，注重“实用性、可操作性”。（一）患者的健康教育疾病认知：用“类比法”解释双相障碍：“就像你的情绪有个‘开关’，有时候开得太大（躁狂），有时候关得太紧（抑郁），吃药能帮你把开关调回中间”；

教会患者识别“躁狂发作前兆”：睡眠减少、话突然变多、想花钱、易生气（出现这些症状要立即告诉医生）。用药指导：强调“按时吃药”的重要性：“碳酸锂是‘情绪稳定剂’，就像每天要吃的饭，不吃会饿，不吃药情绪会‘乱’”；

告知药物副作用：“手抖、恶心是锂的小反应，告诉医生就能调整剂量，不要自己停药”。自我管理技巧：情绪日记：每天晚上用10分钟写日记，记录“今天的情绪（0-5分）、做了什么事、有没有生气”（帮助识别情绪模式）；

冲动控制：生气时，先做“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），重复3次再说话。（二）家属的健康教育病情监测：每天观察3个指标：睡眠（有没有突然减少）、情绪（有没有变得兴奋）、行为（有没有乱花钱）；

若患者说“我要出去赚大钱”“不用睡觉了”，立即联系医生（可能要发作）。沟通技巧：“三不原则”：不争论（患者说“我没病”，不反驳）、不指责（患者乱花钱，不说“你真败家”）、不激惹（不主动提“住院、吃药”等敏感话题）；

“共情式回应”：患者说“我很生气”，回应“我知道你现在很不舒服，我陪着你”（而不是“有什么好生气的”）。自我保护：若患者出现暴力行为，立即远离（不要试图“制服”），并拨打医院电话；

每周给自己放1天假（如让亲戚帮忙照顾患者，自己去逛超市、看电影），避免“burnout”（职业倦怠）。（三）社区的健康教育疾病去污名化：在社区宣传栏张贴“双相障碍不是‘疯子’”的海报（用漫画展示“躁狂时的表现”“抑郁时的表现”），让居民了解“这是一种可治疗的疾病”；

举办“精神健康讲座”（每季度1次），邀请医生讲解“双相障碍的识别与照顾”，解答居民疑问（如“我家邻居话多，是不是躁狂？”）。康复支持资源：社区卫生服务中心设立“双相障碍康复门诊”：提供免费的“用药指导、心理疏导”；

组织“康复小组活动”（每月1次