慢性支气管病变护理查房

慢性支气管病变护理查房一、前言在呼吸内科病房的走廊里，总能听到熟悉的咳嗽声——那是慢性支气管病变患者的“标志性声音”。作为陪伴他们最久的护理者，我们深知这种“反复咳、慢慢喘”的病痛，不仅磨着患者的身体，更磨着他们对生活的信心。慢性支气管炎是我国成人最常见的慢性呼吸系统疾病之一，据统计，40岁以上人群患病率达8%~10%，且随着年龄增长逐年升高。它像一把“慢刀子”，从最初的“秋冬咳嗽”逐渐发展为“常年喘息”，甚至演变为阻塞性肺气肿、肺心病，严重影响患者的生活质量。护理查房，对我们而言不是“走过场”的流程，而是一次“把患者放在中心”的经验梳理——我们要从具体病例里抠出护理的细节，从患者的反馈里调整护理的温度，把“应该做”变成“怎么做才对”。今天，我们就围绕68岁慢性支气管炎急性发作患者张某的护理全程，聊聊如何把专业护理落地成有温度的陪伴，把临床经验转化为可复制的操作指南。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴喘息1周”入院。（二）现病史10年前，张叔第一次出现“受凉后咳嗽”——秋冬季节吹了冷风，就会咳白色黏痰，每天约1020ml，吃点止咳糖浆就能缓解，所以没当回事。3年前，咳嗽开始“缠人”：不仅秋冬发作，春天飘柳絮时也会咳，痰量增加到2030ml/天，活动后还会有点喘，爬3楼得歇两次。但他觉得“老毛病，不用治”，依然抽烟（每天1包），直到5年前因“咳嗽带血”才下决心戒烟。1周前，北方突降暴雪，张叔早起买早点时穿少了，回来就开始“咳得停不下来”：痰变成黄色脓性，每天30~40ml，咳得胸口发闷，活动后喘息加剧——走50米就喘得蹲在地上，晚上躺不平，得垫两个枕头才能睡着，连老伴递水都得“坐起来接”。无奈之下，他才让子女送进医院。（三）既往史与个人史高血压病史8年，规律吃降压药（氨氯地平），血压控制在130/80mmHg左右；

吸烟史40年（每天1包），戒烟5年；

无糖尿病、冠心病史；

长期居住在老城区，楼下是菜市场，每天都能闻到油烟味。（四）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg；

一般状况：神志清楚，精神欠佳，坐卧位，口唇无发绀，咽部充血；

胸廓与肺部：桶状胸（前后径≈左右径），双肺叩诊过清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音（右下肺更明显）；

其他：心率88次/分，律齐；腹软无压痛；双下肢无水肿。（五）辅助检查血常规：白细胞11.2×10⁹/L（正常值410×10⁹/L），中性粒细胞78%（正常值50%70%）——提示细菌感染；

胸片：双肺纹理增粗、紊乱，双肺透亮度增加（符合阻塞性肺气肿表现）；

肺功能：FEV₁/FVC65%（正常值≥70%），FEV₁占预计值60%——提示中度阻塞性通气功能障碍；

血气分析（未吸氧）：PaO₂85mmHg（正常值95~100mmHg），PaCO₂45mmHg（正常值35~45mmHg）——暂时无呼吸衰竭。（六）入院诊断慢性支气管炎急性发作期；

阻塞性肺气肿；

高血压病2级（高危）。三、护理评估护理评估是“护理计划的起点”，我们不仅要“查身体”，更要“查需求”——要知道患者“哪里不舒服”“担心什么”“不懂什么”。针对张叔，我们做了4个维度的评估：（一）健康史评估致病诱因：明确此次发作是“受凉+空气污染”（菜市场油烟长期刺激）；

疾病进展：从“单纯咳嗽”到“咳嗽+喘息”，再到“活动受限”，说明病情从“慢性支气管炎”发展为“阻塞性肺气肿”；

用药依从性：之前未规律使用支气管扩张剂，仅用“止咳糖浆”缓解症状；

过敏史：无药物、食物过敏史。（二）身体功能评估我们用“症状评分法”量化了张叔的不适：

-咳嗽：重度（每10分钟咳1次，影响说话）；

-咳痰：重度（黄色脓性痰，每天40ml，需用力咳才能排出）；

-喘息：中度（活动后喘息，日常活动受限）；

-睡眠：重度障碍（每晚醒3~4次，需半坐卧位）；

-活动耐力：重度下降（步行50米即需休息）。（三）心理社会评估这是最容易被忽略，但最影响康复的部分：

-情绪状态：焦虑（反复问“我是不是要憋死了”“以后能不能下楼遛弯”），偶尔烦躁（因咳嗽睡不着而发脾气）；

-家庭支持：老伴70岁，身体硬朗但缺乏护理知识——不知道“拍背要空心掌”“雾化后要漱口”，只会说“多喝热水”；

-疾病认知：张叔对“慢性支气管炎”的理解停留在“老慢支，治不好”，不知道“长期用支气管扩张剂能延缓病情”，也不懂“呼吸锻炼能改善喘息”；

-经济状况：退休工资3000元/月，能承担基本医疗费用，但担心“长期吃药花钱多”。（四）辅助检查评估血常规：白细胞↑（11.2×10⁹/L）、中性粒细胞↑（78%）——提示细菌感染；

胸片：双肺纹理增粗紊乱+透亮度增加——符合“慢性支气管炎+肺气肿”表现；

肺功能：FEV₁/FVC65%（<70%）、FEV₁占预计值60%——提示“中度阻塞性通气功能障碍”；

血气分析：暂时无低氧血症（PaO₂85mmHg），但PaCO₂接近临界值（45mmHg）——提示“呼吸储备功能下降”。三、护理评估（注：原结构中“三、护理评估”已合并到上述内容，此处按用户要求调整为“三、护理评估”，实际是对病例的深入分析）（说明：此处为优化结构，将“护理评估”作为独立章节，整合病例中的评估内容，更符合逻辑）护理评估是护理工作的“指南针”，我们通过“问、看、查、评”四步，明确了张叔的核心问题：

1.生理层面：痰液黏稠排不出、气道阻塞导致喘息、活动耐力下降；

2.心理层面：因病情加重而焦虑，对预后缺乏信心；

3.认知层面：缺乏疾病知识和自我护理技能；

4.环境层面：家庭居住环境有空气污染（菜市场油烟），需要改善。四、护理诊断根据评估结果，我们按照“优先级”排序，列出了张叔的6项护理诊断（优先解决危及生命或影响最大的问题）：（一）清理呼吸道无效相关因素：痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛。

依据：张叔咳黄色脓性痰，每天40ml，需用力咳才能排出，双肺闻及散在干湿性啰音。（二）气体交换受损相关因素：气道阻塞（支气管痉挛、痰液堵塞）、肺组织弹性减退（肺气肿）。

依据：张叔活动后喘息，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，PaCO₂接近临界值。（三）活动无耐力相关因素：缺氧（肺通气功能下降）、呼吸困难。

依据：张叔步行50米即需休息，日常活动（如穿衣、吃饭）需协助。（四）焦虑相关因素：疾病反复发作、担心预后、活动受限。

依据：张叔反复询问病情，睡眠障碍，偶尔烦躁。（五）知识缺乏相关因素：缺乏慢性支气管炎的防治知识、自我护理技能。

依据：张叔未规律使用支气管扩张剂，不懂呼吸锻炼，老伴不会拍背。（六）潜在并发症相关因素：气道阻塞加重、肺功能恶化。

依据：张叔有肺气肿病史，肺功能FEV₁占预计值60%，存在“呼吸衰竭、肺心病、自发性气胸”的风险。五、护理目标与措施护理措施要“紧扣诊断、可操作、能考核”——每一条措施都要回答“谁来做”“做什么”“怎么做”“做到什么程度”。针对张叔的6项诊断，我们制定了个性化护理计划：（一）清理呼吸道无效：让痰液“顺利出来”护理目标：3天内痰量减少至20ml/天以内，性状转为白色黏痰；7天内咳嗽频率降低至“每30分钟1次”，双肺啰音减少。护理措施：

1.教他“有效咳嗽”——别用“喉咙咳”，要用“肚子咳”

张叔之前咳嗽是“扯着喉咙喊”，不仅咳不出痰，还咳得胸口疼。我们给他做了3步示范：

-第一步：深吸气——像“闻花香”一样，慢慢吸到“肚子鼓起来”（吸2秒）；

-第二步：屏气——憋住2~3秒，让痰液“松动”；

-第三步：用力咳——用腹部的力量“爆发”，像“把痰从深部气道‘推’出来”一样。

我们让张叔试着做，第一次没做好——吸得太浅，咳得太轻。我们握着他的手放在肚子上：“张叔，您感受一下，吸气时肚子要鼓，呼气时肚子要缩，力气用在这里，不是喉咙。”练习3次后，他终于咳出一口浓痰，高兴地说：“刚才好像把喉咙里的‘东西’咳出来了！”拍背——要“空心掌+从下往上”

老伴之前拍背是“实心掌拍肩膀”，张叔说“疼得更咳不出来”。我们教老伴正确拍背法：手型：五指并拢，掌心拱起（像“握了个鸡蛋”），避免拍伤肋骨；

部位：从背部下方（肺底）往上拍，从外侧往内侧拍（顺着支气管走向）；

力度：以“张叔说‘有点酸，但舒服’”为准，不要太轻（没效果）也不要太重（疼）；

时间：每次拍10~15分钟，每天3次（晨起、餐后1小时、睡前）。

拍背时，我们会陪在旁边：“阿姨，您拍左边的时候轻一点，张叔左边肋骨之前受过伤”“对，从下往上，慢慢来”。拍了2天，张叔说：“现在痰没那么黏了，咳起来没那么费劲。”雾化吸入——让药“钻”到深部气道

医生给张叔开了“生理盐水+氨溴索”雾化（每天2次），我们教他正确使用方法：准备：雾化前30分钟别吃东西（避免呛咳），把口罩戴紧（覆盖口鼻）；

呼吸：慢吸——吸气时“深一点”，吸到一半时按雾化按钮，然后屏气10秒（让药停留更久）；

后续：雾化后立即漱口（用温水，避免口腔真菌感染），洗脸（擦掉脸上的药渍）。

第一次雾化时，张叔吸得太快，屏气只憋了3秒。我们笑着说：“张叔，您别急，就像喝功夫茶一样，慢慢吸，不然药都跑到喉咙里了，没到肺里。”第二次他就学会了，雾化后还主动说：“我去漱口，不然要长‘白泡’。”多喝水——稀释痰液的“天然良药”

我们告诉张叔：“每天要喝1500~2000ml水（相当于4瓶矿泉水），分多次喝，别一次喝太多（会胀肚子）。”老伴帮他定了个“喝水闹钟”：每小时喝1杯（200ml），早上喝温水，下午喝梨水（润肺）。3天后，张叔的痰从“黄豆粒一样的浓痰”变成“稀一点的黏痰”，咳起来轻松多了。（二）气体交换受损：让呼吸“更顺畅”护理目标：7天内喘息缓解，活动后呼吸频率≤20次/分，血氧饱和度≥95%（未吸氧时）。护理措施：

1.体位护理——半坐卧位是“呼吸的好姿势”

张叔躺平会喘，我们给他摇高床头到45°60°（半坐卧位）：“这个姿势能减轻膈肌压迫，让肺能张开更多，呼吸更轻松。”晚上睡觉前，我们会帮他把枕头垫成“斜坡”（两个枕头叠起来），这样他能睡34小时不醒。氧疗——低流量吸氧，别“吸太猛”

医生让张叔“低流量持续吸氧”（1~2L/min），我们特意跟他解释：“慢性支气管炎患者的呼吸是靠‘缺氧刺激’维持的，如果吸高流量氧（>3L/min），会抑制呼吸中枢，反而更喘。”我们帮他固定吸氧管：“管子要放在鼻孔里，别太深（1cm就行），不然会疼。”每天查房时，我们都会检查吸氧流量：“张叔，今天氧流量是1.5L/min，刚好，别自己调啊。”支气管扩张剂——“按需用，但要规律”

张叔用的是“沙丁胺醇气雾剂”（缓解喘息）和“噻托溴铵粉吸入剂”（长期控制）。我们教他正确使用方法：沙丁胺醇气雾剂：摇匀→对准口腔→吸气同时喷药→屏气10秒→漱口（避免口腔感染）；

噻托溴铵粉吸入剂：打开药粉盒→对准口腔→深吸气→屏气10秒→漱口。

我们让张叔“现场演示”，第一次用噻托溴铵时，他把药粉吸到喉咙里就吐出来了。我们纠正他：“张叔，要吸到‘深部气道’，像吸到‘胸口’一样，然后憋10秒，这样药才能起作用。”练习2次后，他终于掌握了——吸完后说：“喉咙里有点凉，是不是药到肺里了？”我们笑着说：“对，就是这个感觉！”监测呼吸——用“数字”说话

我们给张叔发了一个“呼吸记录卡”，让他每天记3次：起床时、下午3点、睡觉前的呼吸频率、血氧饱和度（用指脉氧仪测）。我们每天查房时会看记录卡：“张叔，今天早上呼吸18次/分，血氧96%，比昨天好！”他听了就会笑：“看来这药没白吃。”（三）活动无耐力：让他“能自己走”护理目标：10天内活动耐力提升至“步行200米无需休息”，能独立完成穿衣、吃饭等日常活动。护理措施：

1.制定“循序渐进”的运动计划

我们根据张叔的情况，做了一个3阶段运动方案：

-第一阶段（第1~3天）：床上活动——坐起来靠10分钟→坐床边晃腿5分钟→扶床站1分钟（每天3次）；

-第二阶段（第4~7天）：室内活动——扶着椅子走5步→走10步→走20步（每天3次）；

-第三阶段（第8~10天）：室外活动——慢走50米→走100米→走200米（每天1次，早上9点空气好的时候）。

第一天，张叔扶床站1分钟就喘得厉害，我们赶紧让他坐下：“不急，慢慢来，明天站1分10秒就行。”第三天，他能站2分钟了，高兴地说：“我刚才扶着椅子走了5步，没喘！”呼吸锻炼——“缩唇呼吸+腹式呼吸”是“肺的健身操”

我们教张叔两种呼吸锻炼方法，每天做3次（每次10分钟）：缩唇呼吸：嘴唇缩成“吹口哨”的样子→慢慢呼气（呼气时间是吸气的2~3倍，比如吸气2秒，呼气4秒）→重复10次；

腹式呼吸：双手放在肚子上→吸气时肚子鼓起来（像“装了气球”）→呼气时肚子缩回去（像“放气”）→重复10次。

我们帮张叔数着节奏：“吸1、2，呼1、2、3、4”“肚子鼓，对，再鼓一点，好，缩回去……”练习5天后，张叔说：“刚才走100米，没那么喘了，好像呼吸能‘控制’了。”（四）焦虑：让他“不害怕”护理目标：5天内焦虑评分降低（从“重度”到“轻度”），能主动和我们聊“出院后的计划”。护理措施：

1.“共情”比“讲道理”更有用

张叔第一次问“我是不是要憋死了”，我们没有说“不会的，你要坚强”，而是握着他的手说：“张叔，我懂，咳得睡不着、走不动路，肯定特别害怕。但您看，现在痰少了，呼吸顺了，病情在好转，我们每天都会陪着您，有什么不舒服随时叫我们。”他眼睛红了，说：“我就是怕给孩子们添麻烦。”我们说：“您把身体养好了，就是给孩子们最大的帮忙。”用“事实”缓解焦虑

我们每天给张叔看“进步记录”：“张叔，今天痰量是20ml，比昨天少了10ml”“今天走了100米，比昨天多走50米”“今天血氧饱和度96%，特别好”。这些“看得见的进步”比任何安慰都管用——第3天，张叔主动说：“我昨天睡了4小时，没醒！”让他“参与”护理——增强控制感

我们让张叔自己“管”呼吸锻炼：“张叔，您每天记一下做了多少次缩唇呼吸，我们帮您贴个‘小红花’（每天贴1朵）。”他认真地记在本子上：“今天做了3次，每次10分钟，小红花要贴在第一页！”参与感让他觉得“自己能控制病情”，焦虑慢慢减轻了。（五）知识缺乏：让他“自己会照顾自己”护理目标：出院前，张叔和老伴能掌握“5项自我护理技能”——有效咳嗽、拍背、雾化、呼吸锻炼、用药。护理措施：

1.“一对一”培训——慢一点，讲清楚

我们用“通俗语言+现场演示”教老伴：

-拍背：“阿姨，您看，手要拱起来，像这样（示范空心掌），从下往上拍，力度要‘有点酸但不疼’，每天拍3次，每次15分钟。”

-雾化：“阿姨，雾化后要让张叔漱口，不然嘴里会生‘白膜’（真菌感染），您要盯着他漱啊。”

-用药：“阿姨，这个噻托溴铵是‘每天一次’，早上用；沙丁胺醇是‘喘的时候用’，别用太多（每天不超过4次）。”“情景模拟”——学了就练

我们让老伴“给张叔拍背”，我们在旁边指导：“阿姨，拍左边的时候要轻一点，张叔左边肋骨有伤”“对，从下往上，再往中间拍，这样痰才能到喉咙里”。练习2次后，老伴说：“原来拍背还有这么多讲究，之前我都拍错了。”“口诀”记忆——好记又好用

我们给张叔编了个“护理口诀”：

“咳嗽要用肚子力，拍背要空心掌；

雾化之后要漱口，呼吸锻炼每天做；

低流量氧别乱调，用药规律别忘掉。”

张叔笑着说：“这个好记，我背下来，出院后天天念。”（六）潜在并发症：“早发现，早处理”护理目标：住院期间无并发症发生，出院前能识别“危险信号”。护理措施：

我们把“并发症的信号”做成“预警清单”，教张叔和老伴“怎么看”：

-呼吸衰竭：如果出现“喘得更厉害”“嘴唇发紫”“嗜睡”“说胡话”，赶紧叫医生；

-肺心病：如果出现“脚肿”“脖子上的血管鼓起来”“尿少”，赶紧就诊；

-自发性气胸：如果出现“突然胸痛”“喘得透不过气”“肩膀疼”，立即躺平，叫医生。

我们现场演示“如何看脚肿”：“张叔，您用手指按一下脚背，如果按下去有个‘坑’（凹陷性水肿），就是肿了，要告诉我们。”老伴认真地记在本子上：“脚肿、胸痛、嗜睡，这三个要记住。”六、并发症的观察及护理慢性支气管病变的“可怕之处”不是“治不好”，而是“并发症能要命”。在张叔的护理中，我们重点盯了3个常见并发症：（一）自发性气胸——“突然胸痛要警惕”观察要点：

-突然出现“针刺样胸痛”“喘得更厉害”；

-听诊一侧呼吸音减弱或消失；

-血氧饱和度突然下降（<90%）。护理案例：

张叔住院第5天早上，突然喊：“胸口疼！喘不过气！”我们赶紧跑过去：

-测血氧饱和度：82%（之前是95%）；

-听诊右侧呼吸音：几乎听不到；

-立即通知医生，拍胸片提示“右侧自发性气胸（肺压缩20%）”。护理措施：

1.立即让张叔“绝对卧床”，取半坐卧位；

2.高流量吸氧（4~6L/min）——缓解缺氧；

3.配合医生做“胸腔闭式引流”：在右侧胸部插一根引流管，把气体引出来；

4.引流管护理：

-保持引流管通畅：避免打折、受压（我们用别针把引流管固定在床单上）；

-观察引流液：记录颜色（血性还是脓性）、量（每天<100ml）；

-水柱波动：正常波动是4~6cm，如果波动消失，说明引流管堵塞；

-伤口护理：每天用碘伏消毒伤口，更换敷料（避免感染）。

3天后，胸片显示“肺复张”，拔掉引流管。我们帮张叔消毒伤口：“张叔，伤口别沾水，过3天就能洗澡了。”他说：“谢谢你们，刚才我以为要‘过去了’，吓死人了。”我们说：“没事了，以后要是再胸痛，赶紧叫我们。”（二）呼吸衰竭——“缺氧要早治”观察要点：

-呼吸困难加剧（呼吸频率>30次/分）；

-发绀（嘴唇、指甲变紫）；

-意识改变（嗜睡、烦躁、说胡话）；

-血气分析：PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg。护理措施：

1.立即给予“无创正压通气”（呼吸机辅助呼吸）；

2.保持呼吸道通畅：吸痰（用软导管，避免损伤气道）；

3.监测生命体征：每30分钟测一次呼吸、心率、血氧饱和度；

4.心理护理：告诉患者“呼吸机是帮忙呼吸的，别害怕”。（三）肺心病——“脚肿要注意”观察要点：

-下肢凹陷性水肿（按下去有坑，半天不恢复）；

-颈静脉怒张（脖子上的血管鼓起来，像“蚯蚓”）；

-肝大（右上腹摸到硬块）；

-尿量减少（每天<1000ml）。护理措施：

1.限制钠盐摄入：每天<3g（相当于“半啤酒瓶盖”盐），避免吃咸菜、腌肉；

2.记录24小时出入量：每天记“喝了多少水”“尿了多少”，如果入量比出量多500ml以上，要通知医生；

3.遵医嘱用利尿剂：比如呋塞米（排钠排水），但要注意“电解质紊乱”（比如低钾——会乏力、心律失常），所以要吃“香蕉、橘子”补钾；

4.体位护理：半坐卧位，减轻下肢水肿。七、健康教育——“出院后，更要会照顾自己”护理工作的“终点”不是“患者出院”，而是“患者能自己管理疾病”。针对张叔，我们做了“个性化健康教育方案”，涵盖“吃、穿、住、行、药”5个方面：（一）疾病认知：“慢性支气管炎不是‘绝症’，是‘慢性病’”我们跟张叔说：“慢性支气管炎就像‘高血压’，需要长期管理，只要控制得好，能像正常人一样生活。”我们帮他树立“小目标”：“出院后先能自己下楼遛弯，然后能陪孙子玩，慢慢实现。”（二）生活方式：“避开诱因，就是最好的治疗”戒烟（包括二手烟）：告诉张叔“二手烟比吸烟更伤肺”，让他提醒家人“别在屋里抽烟”；

避免受凉：冬天出门要戴口罩、围巾，穿防风外套，别吹冷风；春天要戴“防花粉口罩”，避免柳絮刺激；

改善居住环境：建议张叔“把窗户换成双层玻璃”（隔音+防尘），厨房装“强力油烟机”（减少油烟刺激），卧室放一台“空气净化器”（过滤PM2.5）；

饮食指导：多吃“高蛋白、高维生素”的食物：鸡蛋、牛奶、鱼肉（补充营养，增强免疫力）；

多吃“润肺”的食物：梨、百合、银耳（缓解咳嗽）；

避免吃“辛辣、油腻、咸”的食物：辣椒、肥肉、咸菜（会刺激气道，加重咳嗽）。（三）用药指导：“规律用药，别随意停”我们给张叔列了“用药清单”，贴在冰箱上：

-噻托溴铵粉吸入剂：每天1次（早上），长期用（延缓病情进展）；

-沙丁胺醇气雾剂：喘的时候用（每天不超过4次），别多用（会引起心悸）；

-氨氯地平：每天1次（早上），控制血压；

-氨溴索片：每天3次（饭后），化痰。

我们强调：“别因为‘不咳了’就停药，噻托溴铵是‘长期控制药’，停了会加重病情