急性呼吸窘迫综合征总结2026

急性呼吸窘迫综合征总结2026早期的呼吸窘迫综合征又被称为肺挫伤、湿肺、休克肺等。直到1967年由Ashbough正式提出成人呼吸窘迫综合征的概念，并于1994年更名为急性呼吸窘迫综合征。导致急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，临床上通常将其分为直接作用于肺部因素所致和作用于机体其他部位的因素所致。直接因素:吸入胃内容物、肺挫伤、有毒气体吸入、溺水、肺部弥漫性感染等。间接因素:严重脓毒血症、严重创伤、低灌注、急性胰腺炎、药物过量、缺血再灌注损伤、心肺旁路手术后等。其中，严重脓毒血症所导致的ARDS约占35%～45%，胃内容物吸入占22%～36%。其他原因如组织低灌注、多部位骨折也占相当的比例。ARDS的病理形态学改变可以分为三期:①水肿和出血期:在病程的早期，肺部体积增大，其内部充满血性液体，组织学变化为肺泡毛细血管扩张、肺泡淤血、肺间质水肿。②机化和修复期:在病程的1周后，首先出现肺泡Ⅱ型细胞增生，其次为肺间质增生和肺泡内肉芽组织形成和纤维化，大体标本病理检查为肺实质切面呈土红色并稍有光泽。③纤维化期:发病10天后肺泡内出现胶原纤维迅速增加，细胞数量减少，从而进入纤维化期。从病理生理学角度而言，ARDS的肺部存在下列变化:大量中性粒细胞积聚;其本意是机体对感染或其他损伤的有效防御，但过度激活后，则出现肺内炎症反应失控并加重急性肺损伤(ALI)和ARDS。肺毛细血管内微血栓形成。肺泡内大量液体渗出并呈重力性积聚。Ⅱ型肺泡破坏、其合成肺表面活性物质减少。ARDS临床表现:主要为呼吸系统表现，包括气促、低氧血症等，以一般氧疗难以缓解。其诊断有赖于临床表现、血气分析、胸部X线摄片、CT胸部扫描等。1994年北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议就ARDS诊断达成共识，其标准为:①氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg。②X线胸片示双肺浸润影。③肺动脉楔压＜18mmHg，没有左心房高压的临床表现。急性肺损伤(ALI)的诊断标准与ARDS相似，但氧合指数介于200～300mmHg之间。此后，中华医学会呼吸病分会于2000年将上述标准接受并追加两条诊断标准而产生了中国的ARDS和ALI诊断标准，追加的两条诊断标准为:①有发病的高危因素。②急性起病，呼吸频数增加和(或)呼吸窘迫。上述诊断标准自诞生以后，即处于争论和完善之中，有人认为，ARDS患者的氧合改善，除提高吸入氧浓度外，合理的呼气末正压(PEEP)，也是重要措施，且ARDS患者对后者的反应更佳，而氧合指数并未反映PEEP。随着CT扫描技术的普及，其对ARDS的诊断敏感性要优于胸部X线摄片。更有作者认为，ARDS往往是多器官脏器功能不全在肺部的表现，患者常有心功能不全，所以肺动脉楔压往往会增高，而并不能就此除外ARDS。ARDS的治疗，除了积极治疗导致ARDS的原发疾病以外，目前公认最有效最简便易行的治疗方法就是机械通气。此外，目前认为有效或者可能有效的治疗方法尚包括:糖皮质激素治疗、俯卧位通气治疗、NO(一氧化氮)吸入治疗、前列腺素E治疗、肺泡表面活性物质吸入以及液体通气治疗等。近年来，对那些并发致命性低氧血症且短时间内无法纠正的患者，有医疗单位使用体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)技术，用于短暂替代病变肺，有利于病变肺的愈合，也取得了较好的治疗效果。需要强调的是，ARDS的机械通气治疗原则:以改善患者低氧血症、减少各种机械通气并发症，而非以追求血气分析正常为目标。机械通气模式的选择，目前多采用保留患者自主呼吸模式，如BiPAP(双水平气道正压通气)模式、PCV(压力控制)模式等，有利于发挥患者自身的通气代偿能力，维持较好的血流动力学和血氧饱和度。在机械通气参数的设置方面，对PEEP(呼气末正压)的关注远高于对其他参数的设置，合理的PEEP设置是打开并且维持陷闭肺泡的有效方式，可以显著改善低氧血症。PEEP的具体作用表现为:①打开陷闭的肺泡，并且维持肺泡处于打开状态，降低因萎陷肺泡和张开肺泡之间因剪切力而产生的气压伤。②减少肺泡内肺水和肺间质水肿，改善氧的弥散。③维持功能残气量，降低通气阻力和相应的对循环系统干扰。总之，正确的PEEP设置，既有利于氧合改善，也有利于降低通气所致肺和其他系统的并发症。鉴于对ARDS病理生理的研究，有作者提出了允许性高碳酸血症(PHC)的理论，其依据为:①ARDS患者存在以重力为梯度的肺泡萎陷，其最靠近胸背部肺组织几层实变，而最靠近前胸部肺组织呈过度膨胀状，较大的潮气量徒然增加这种过度膨胀而不能使实变肺组织开放。②就ARDS患者的氧合改善而言，PEEP的作用要大于提高吸入氧浓度，其主要原因上面已有阐述。③一定程度的CO2蓄积对大多数患者而言，能够耐受且不产生严重并发症。故而一段时间以来，小潮气量(低至6ml/kg)、高PEEP、允许性高碳酸血症(高达60～80mmHg)的概念得到了很大推广。而近年来，其缺陷也逐渐显现，因此临床上又出现了肺开放策略。肺开放策略主张以足够高的PEEP，打开陷闭的肺泡并且维持其开放，主要包括两个步骤:打开萎陷的肺泡和维持肺泡不再陷闭。ARDS患者行机械通气，其病程长，且往往存在肺部感染，其治疗也较困难;且不同病因的ARDS，对治疗的反应及预后也不相同。机械通气的主要并发症包括:呼吸机相关肺炎、气压伤、容积伤、生物伤以及因使用高PEEP而产生的循环功能抑制等。ECMO技术是由行心脏外科手术时作体外循环维持患者组织灌注延伸过来的一门技术，其原理是将患者的血液引出体外，经过氧合和排除二氧化碳后重新回到体内，这时肺本身的功能就淡化了，机械通气也只是保持肺不再进一步陷闭，或者维持肺泡开放，等到原发疾病得到有效控制以后再逐渐撤除ECMO。ARDS病情凶险，死亡率极高