下肢骨折患者护理查房

下肢骨折患者护理查房一、前言下肢是人体负重、行走的核心部位，承担着全身约60%的体重，其骨折（如股骨粗隆间骨折、胫腓骨骨折、髌骨骨折等）是骨科临床最常见的损伤类型之一。据统计，我国每年下肢骨折患者约占骨科住院患者的30%，其中老年患者因骨质疏松更易发生股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折等脆性骨折。下肢骨折后，若护理干预不及时或不规范，易引发深静脉血栓、肺部感染、压疮、骨折延迟愈合等并发症，不仅延长患者住院时间，还可能导致终身残疾，严重影响生活质量。护理查房作为骨科护理团队的重要工作模式，通过对典型病例的全面梳理、问题讨论与经验总结，能精准识别患者的护理需求，优化护理流程，提升团队对并发症的预警与处理能力，最终保障患者的康复效果。本次护理查房以右侧股骨粗隆间骨折术后患者为例，围绕“生理-心理-社会”全维度护理展开，旨在为临床护理人员提供可复制、可操作的实践参考，推动下肢骨折护理向“精准化、个性化、全程化”发展。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，52岁，建筑工人，因“右侧髋部疼痛、活动受限1天”入院。（二）主诉与现病史患者1天前在工地搬运材料时，不慎从1米高的脚手架坠落，右侧髋部先着地，当即感右侧髋部剧烈疼痛，无法站立或行走，伴右侧下肢活动受限，无昏迷、头痛、胸痛等不适。由工友送至我院急诊，行右侧髋关节X线检查提示：右侧股骨粗隆间骨折（AO分型31-A2型，即“稳定型骨折”）；进一步行CT三维重建显示：骨折端无明显移位，股骨矩完整。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；无手术史、药物过敏史；吸烟史20年（10支/天），已戒烟1年；偶饮酒，无其他不良嗜好。（四）诊疗经过入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等术前检查，结果均无明显异常。于受伤后第3天在椎管内麻醉下行“右侧股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术”，手术过程顺利（耗时约90分钟），术中出血约100ml，未输血。术后安返病房，予心电监护（心率、血压、血氧饱和度监测）、低流量吸氧（2L/min）、静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2g）、止痛（帕瑞昔布钠40mg静推，每12小时1次）、预防感染（头孢呋辛钠1.5g静滴，每12小时1次）等治疗。（五）目前病情（术后第2天）患者神志清楚，精神状态尚可；体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压126/78mmHg；右侧髋部伤口敷料干燥，无渗血渗液；患肢用软枕抬高15-20cm，肿胀程度较术前减轻（小腿最粗处周径38cm，健侧36cm）；右足背动脉搏动有力，皮肤温度正常（36.5℃），足趾感觉、运动正常（能自主屈伸）；术后24小时疼痛数字评分（NRS）为3分（静息时），活动时（如翻身）评分5分；食欲尚可，已进食半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹）；未解大便（术后禁食禁水导致）；睡眠质量一般（夜间醒2-3次，因伤口轻微疼痛）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的核心依据，本次评估从生理、心理、社会三个维度展开，覆盖患者的身体状态、情绪需求与社会支持情况。（一）生理评估一般情况：生命体征平稳，无发热、呼吸困难等异常；术后第2天已拔除尿管，能自主排尿，尿量正常（约1500ml/天）；未排便，诉腹部稍胀。

局部伤口与患肢情况：伤口敷料干燥，无红肿、渗液；患肢肿胀（小腿周径较健侧增粗2cm），皮肤无瘀斑；右足背动脉搏动有力，足趾毛细血管充盈时间<2秒（提示末梢血运良好）；患肢感觉正常（无麻木、刺痛），运动功能部分受限（能做足趾屈伸、踝泵运动，但无法抬举大腿）。

疼痛评估：采用NRS评分法，静息时疼痛3分（“有点疼，但能忍受”），翻身或移动患肢时疼痛5分（“疼得有点冒汗，但还能配合”）；疼痛主要集中在右侧髋部伤口周围，无放射痛。

营养状况：患者术前体重65kg，目前体重无明显变化；血清白蛋白38g/L（正常范围40-55g/L），提示轻度营养不足；食欲尚可，愿意配合进食高蛋白食物，但因住院环境改变，对食堂饭菜满意度一般。

睡眠与排泄：夜间睡眠4-5小时，易醒；术后未排便，诉腹部胀感，无恶心、呕吐；自主排尿正常，无尿急、尿痛。（二）心理评估患者因突然受伤、手术创伤及对预后的担忧，存在明显的焦虑情绪：

-频繁询问护士：“我这个骨折会不会留下后遗症？”“以后还能回工地干活吗？”“内固定会不会松掉？”；

-情绪易烦躁，当护士调整患肢体位时，会说“轻一点，疼！”；

-夜间翻来覆去，多次按呼叫器要求“再给我打一针止痛药”（但实际疼痛评分仅3分）；

-对康复锻炼存在顾虑：“我怕动多了会把骨头弄松，还是躺着算了。”（三）社会评估家庭支持：配偶李某（48岁，超市收银员）每天下班后到医院照顾，负责打饭、擦身、协助翻身，但缺乏骨科护理知识，比如不知道如何正确帮患者做踝泵运动，曾因“怕患者疼”而减少翻身次数；子女均在外地工作（儿子在上海，女儿在广州），每周打电话关心，但无法亲自陪护。

经济状况：患者有城镇职工基本医疗保险，手术及住院费用可报销约70%，无明显经济压力，但担心“康复时间太长影响收入”（患者是家庭主要经济来源）。

社会关系：工友曾来探望1次，带来水果和慰问金，患者表示“想早点回去跟大家一起干活”。四、护理诊断根据护理评估结果，结合《护理诊断手册》（第11版），提出以下优先护理诊断（按重要性排序）：急性疼痛：与手术创伤导致的组织损伤、患肢肿胀有关；

躯体活动障碍：与骨折内固定术后患肢制动、疼痛限制活动有关；

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压（如骶尾部、足跟）有关；

焦虑：与担心骨折预后、影响工作和生活有关；

知识缺乏：缺乏下肢骨折术后康复锻炼、伤口护理及并发症预防知识；

潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、压疮、骨折延迟愈合、内固定松动。五、护理目标与措施护理目标需“具体、可测量、可实现”，护理措施需“针对性强、可操作”。以下为各诊断对应的目标与措施：（一）急性疼痛：与手术创伤、患肢肿胀有关目标术后48小时内，静息时疼痛评分≤3分，活动时疼痛评分≤5分；

患者能掌握2种非药物止痛方法（如体位调整、转移注意力）；

无药物不良反应（如胃肠道出血、头晕）。措施药物止痛干预：遵医嘱按时给予帕瑞昔布钠40mg静推（每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；

避免按需给药（如患者因焦虑频繁要求止痛），防止药物依赖；

观察药物不良反应：询问患者有无胃痛、恶心，检查皮肤有无瘀斑（避免非甾体类抗炎药导致的胃肠道出血或凝血异常）。非药物止痛干预：体位护理：用软枕将患肢抬高15-20cm，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀引起的疼痛（肿胀越重，疼痛越明显）；

局部冷敷：术后48小时内，用冰袋（包裹毛巾）敷在右侧髋部伤口周围，每次20分钟，每天3次（注意避免直接接触皮肤，防止冻伤）；

转移注意力：陪患者聊天（聊他感兴趣的工地趣事）、让他听戏曲（患者喜欢京剧）、看报纸，分散对疼痛的注意力；

呼吸放松训练：指导患者做“慢吸慢呼”练习：用鼻子吸气4秒，屏息2秒，用嘴呼气6秒，重复10次，缓解因紧张加重的疼痛。疼痛动态评估：每4小时用NRS评分法评估1次，记录疼痛的部位、性质（如“刺痛”“胀痛”）、诱因（如“翻身时疼”“咳嗽时疼”），及时调整护理措施。（二）躯体活动障碍：与骨折内固定术后患肢制动、疼痛有关目标术后24小时内：能完成踝泵运动、股四头肌等长收缩（每组20次）；

术后1周：能借助助行器下地站立（每次5分钟）；

术后2周：能扶双拐行走（患肢不负重）；

术后3个月：能独立行走（根据X线结果逐步负重）。措施床上早期活动指导（术后6小时开始）：踝泵运动：手把手教患者做踝关节的“背伸-跖屈-环绕”动作：①背伸：脚尖用力往上勾，保持5秒；②跖屈：脚尖往下踩，保持5秒；③环绕：脚尖顺时针、逆时针各转5圈。每组20次，每天3组。重点强调：“动作要慢，幅度要大，才能促进血液流动，预防血栓”；

股四头肌等长收缩：指导患者绷紧右侧大腿肌肉（“像用力伸直膝盖一样”），保持10秒，放松5秒，每组30次，每天3组。护士站在床边，用手触摸患者大腿肌肉，确认收缩有效（“你看，肌肉变硬了，这样才对”）；

翻身训练：协助患者每2小时翻身1次，采用“30度侧卧位”（避免仰卧位压迫骶尾部）：①先将患者健侧腿屈曲，脚踩在床上；②护士一手托住患者肩部，另一手托住臀部，轻轻翻向健侧；③用软枕垫在背部（支撑身体）、患肢下方（保持外展15-30度，避免内收）。翻身后，检查患肢位置是否正确，有无扭曲。下地活动指导（术后1周，需医生评估后进行）：助行器使用：选择“四脚助行器”（稳定性更好），指导患者：①先将助行器往前推30cm；②健侧脚先迈，踩稳后，再将患肢轻轻跟上（患肢不负重，脚尖点地）；③行走时保持身体直立，不要弯腰。第一次下地时，护士站在患者右侧，双手扶住其腰部，防止摔倒；

活动量循序渐进：第一天站立5分钟，第二天10分钟，逐渐增加至每天3次，每次15分钟。活动后询问患者：“有没有觉得腿酸、疼？”“有没有头晕？”，若出现不适，立即扶回床上休息。陪伴与鼓励：每次患者完成活动后，及时给予肯定：“张叔，今天的踝泵运动做得比昨天好，速度更慢，幅度更大了！”“刚才下地站立了5分钟，特别棒！”，增强其信心。（三）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关目标住院期间无压疮发生（Braden评分≥18分，无皮肤红肿、破损）；

患者及家属能掌握压疮预防的方法。措施压疮风险评估：用Braden评分法（评估感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力/剪切力）每周评估2次，目前患者评分18分（轻度风险），重点关注骶尾部、足跟、肘部三个部位。预防压疮的核心措施：定时翻身：每2小时1次，严格记录翻身时间（如“8:00左侧卧位”“10:00右侧卧位”），避免“忘记翻身”；翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤），用“抬臀法”（双手托住患者臀部，轻轻抬起，再移动）；

减压护理：使用气垫床（交替充气，分散压力），在骶尾部垫“水垫”（比软枕更减压），在足跟处垫“泡沫垫”（避免压迫跟骨）；

皮肤清洁：每天用温水擦身2次（早晨、晚上），重点清洁腋窝、腹股沟、会阴部等褶皱部位，保持皮肤干燥；避免使用刺激性肥皂（用温和的沐浴露），擦身后涂抹润肤乳（防止皮肤干燥）；

营养支持：鼓励患者多吃高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋（每天2个）、牛奶（每天250ml）、鱼肉（每周3次）、蔬菜（每天1斤）、水果（每天1个苹果或香蕉）。告诉患者：“吃好才能让皮肤长得结实，不容易破。”家属培训：教配偶李某如何观察皮肤：“每天早上帮张叔擦身时，看看骶尾部有没有发红，要是有，就赶紧告诉我们；翻身的时候，要抬臀，不要拖。”并现场演示一次，让李某跟着做，纠正错误动作。（四）焦虑：与担心骨折预后、影响工作和生活有关目标患者焦虑评分（SAS）从入院时的58分（中度焦虑）降至出院时的40分以下（轻度或无焦虑）；

患者能主动表达担忧，并接受护士的心理疏导；

夜间睡眠时长≥6小时，无频繁觉醒。措施共情式沟通：每天花10-15分钟与患者聊天，采用“倾听-回应-引导”模式：倾听：当患者说“我怕以后不能干活”时，不急于反驳，而是说：“我能理解你的担心，毕竟你是家里的顶梁柱，突然不能工作肯定着急。”；

回应：用事实消除顾虑：“你的骨折是稳定型的，内固定很牢固，只要坚持康复锻炼，3-6个月就能恢复正常行走，以后肯定能回工地；上个月有个跟你一样的患者，现在已经能搬轻东西了。”；

引导：把“担心”转化为“行动”：“不如我们一起制定康复计划，每天多做10次踝泵运动，这样好得更快。”睡眠干预：环境调整：保持病房安静（夜间关闭电视，拉上窗帘），调暗灯光（用床头灯）；

放松训练：睡前1小时指导患者做“渐进式肌肉放松”：从脚趾开始，依次绷紧、放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、手臂、面部肌肉，每个部位保持5秒，重复2次；

避免刺激：睡前不看手机（蓝光影响睡眠），不喝浓茶、咖啡，可喝一杯温牛奶。家庭支持强化：与配偶李某沟通：“张叔很在意你的看法，你要是多鼓励他，比如‘今天的锻炼做得不错’‘你比昨天精神好多了’，他肯定更有信心。”李某尝试后，患者笑着说：“我老婆今天夸我了，看来我没白练。”（五）知识缺乏：缺乏下肢骨折术后康复锻炼、伤口护理及并发症预防知识目标术后3天内：能复述踝泵运动、股四头肌收缩的方法及目的；

术后1周内：能独立完成助行器使用、伤口观察；

出院前：能掌握“患肢不负重”的标准、复查时间及紧急情况处理（如患肢突然肿胀、疼痛加重）。措施分阶段健康指导：术后24小时内：重点讲“为什么要做踝泵运动”：“你现在腿不能动，但脚踝动一动，能让血管里的血流动起来，不会形成血栓，比吃药还管用。”边说边演示，让患者跟着做，纠正“脚尖动得太快”的错误；

术后3天：讲“伤口护理”：“伤口敷料要保持干燥，要是有渗血、渗液（比如敷料变湿、变红），一定要马上按呼叫器；术后14天拆线，拆线前不能碰水，也不能用手抓。”并指着伤口说：“你看，现在敷料是干的，就很好。”；

术后1周：讲“下地注意事项”：“患肢不能踩地，只能用脚尖点一下，不然内固定会松；助行器要拿稳，先迈健侧脚，再迈患肢，走的时候不要急。”现场模拟下地场景，让患者试走两步，护士在旁边保护；

出院前1天：发放“康复手册”（图文并茂，有踝泵运动、拐杖使用的图片），并提问：“要是回家后患肢突然肿得很厉害，怎么办？”患者回答：“马上来医院。”“对，没错，不能等！”反复强化：每天早交班时，护士会问患者：“张叔，今天做了几次踝泵运动？”“伤口有没有渗液？”，通过重复提问加深记忆；每周组织1次“康复小课堂”，让患者和家属一起参加，现场演示康复动作，解答疑问。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、压疮、内固定松动目标住院期间无深静脉血栓、肺部感染、压疮发生；

能早期识别并发症的信号（如患肢突然肿胀、咳嗽咳痰），及时处理。措施（以深静脉血栓为例，其他并发症见后续章节）深静脉血栓（DVT）是下肢骨折术后最危险的并发症之一，若栓子脱落可导致肺栓塞（致命性），需重点预防。

-观察要点：①患肢周径：每天测量小腿最粗处周径（同一时间、同一部位），若较前增粗>1cm，提示可能血栓形成；②皮温：若患肢皮肤突然发热（比健侧高2℃以上），需警惕；③症状：询问患者有无“腿胀得慌”“走路时腿沉”“小腿肚子疼”（血栓多发生在小腿静脉）；④血管超声：术后1周常规行下肢静脉超声检查，早期发现无症状血栓。

-预防措施：①药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙5000IU皮下注射（每天1次，脐周2cm处注射），观察有无出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑）；②物理预防：穿梯度压力弹力袜（早上起床后穿，晚上睡觉前脱），促进静脉回流；③活动预防：早期做踝泵运动、股四头肌收缩（如前所述），避免长时间卧床。六、并发症的观察及护理下肢骨折术后并发症的发生与“手术创伤、长期卧床、康复延迟”密切相关，需建立“预警-识别-处理”的三级防控体系。以下重点介绍4种常见并发症的观察与护理：（一）深静脉血栓形成（DVT）1.高危因素患者为中年男性、手术创伤、长期卧床、血液高凝状态（术后应激反应），均为DVT的高危因素。2.观察要点早期信号：患肢突然肿胀（周径增粗>1cm）、皮肤发红、皮温升高（“腿比另一条热”）、小腿肌肉压痛（用手按压小腿肚子，患者说“疼”）；

晚期信号：足背动脉搏动减弱、皮肤苍白、感觉麻木（提示下肢缺血）；

致命信号：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽（提示肺栓塞，需立即抢救）。3.护理措施一旦怀疑DVT：①立即制动患肢（避免按摩、热敷，防止栓子脱落）；②抬高患肢（高于心脏20cm）；③通知医生，急查下肢静脉超声；④若确诊，遵医嘱予抗凝治疗（如肝素钠静滴），必要时行血栓清除术。（二）肺部感染1.高危因素老年患者（或长期吸烟者）、长期卧床、咳嗽无力、气道分泌物潴留。2.观察要点症状：咳嗽、咳痰（痰色变黄、量增多）、发热（体温>38℃）、呼吸急促（>20次/分）；

体征：肺部听诊有“湿啰音”（医生用听诊器能听到“水泡音”）；

检查：血常规提示白细胞升高（>10×10⁹/L），胸片显示肺部阴影。3.护理措施预防为主：①呼吸功能锻炼：指导患者做“深呼吸-有效咳嗽”：深呼吸（鼻子吸气4秒，屏息2秒）→咳嗽（用腹部力量，把痰从深部咳出），每天3组，每组10次；②拍背排痰：每天2次，用空心掌从下往上、从外往内拍背（力度适中，能感觉到震动），拍背前让患者喝一点水（稀释痰液）；③环境清洁：每天开窗通风2次（每次30分钟），保持空气湿润（用加湿器，湿度50%-60%）。

一旦感染：①遵医嘱用抗生素（如头孢哌酮）；②雾化吸入（用氨溴索，每天2次，稀释痰液）；③协助患者坐起（半坐卧位），促进痰液排出。（三）压疮1.高危因素长期卧床、营养不良、皮肤潮湿（如出汗、尿失禁）、局部压力集中（如骶尾部、足跟）。2.观察要点Ⅰ期压疮：皮肤发红（按压不褪色），无破损；

Ⅱ期压疮：皮肤出现水疱或浅表溃疡（“破了皮，有渗液”）；

Ⅲ期压疮：溃疡深及皮下组织（“能看到脂肪”）；

Ⅳ期压疮：溃疡深及肌肉、骨骼（“能看到骨头”）。3.护理措施Ⅰ期压疮：增加翻身次数（每1小时1次），用减压垫（如水垫），避免继续受压；

Ⅱ期压疮：用生理盐水冲洗伤口，涂“水胶体敷料”（促进愈合，防止感染）；

Ⅲ/Ⅳ期压疮：需清创（去除坏死组织）、负压引流（促进肉芽生长），必要时手术植皮。（四）内固定松动1.高危因素过早负重（如术后1个月就扛重物）、康复锻炼不当（如剧烈扭髋）、骨质疏松（老年患者）。2.观察要点症状：患肢突然疼痛加重（“之前不疼，现在动一下就疼”）、活动时听到“咔嚓”声、无法正常行走；

检查：X线显示内固定移位（如髓内钉松动、螺钉脱出）。3.护理措施预防：严格遵守“患肢不负重”原则（术后6周内不负重，3个月后根据X线结果逐步负重）；指导正确的康复动作（避免扭髋、深蹲）；

处理：若内固定松动，需再次手术（更换内固定或植骨），术后延长不负重时间。七、健康教育健康教育是“全程护理”的重要环节，需覆盖术前、术后、出院三个阶段，确保患者及家属能“听得懂、做得到、记得住”。（一）术前健康教育心理准备：讲解手术的目的（“固定骨折端，让骨头长得更快”）、过程（“是微创，伤口小，恢复快”）及安全性（“我们做过很多类似的手术，成功率很高”），减轻患者的焦虑；

皮肤准备：术前1天洗澡（用肥皂清洁右侧髋部皮肤），避免划伤皮肤（防止术后感染）；

饮食准备：术前8小时禁食、4小时禁水（防止麻醉时呕吐误吸）；

床上排便训练：术前3天练习在床上使用便盆（“术后不能下床，提前练习能避免便秘”）。（二）术后健康教育体位指导：术后6小时内去枕平卧位（防止椎管内麻醉后头痛）；6小时后可半坐卧位（床头抬高30度）；患肢保持外展15-30度（避免内收导致骨折移位）；

疼痛管理：告诉患者“疼痛是正常的，不要忍，按呼叫器找我们，我们会帮你缓解”；避免“怕麻烦护士”而强忍疼痛（疼痛会影响康复）；

康复锻炼：强调“早期活动不是‘多动’，而是‘正确动’”：①踝泵运动（每天3组，每组20次）；②股四头肌收缩（每天3组，每组30次）；③下地活动（术后1周开始，循序渐进）；

伤口护理：保持敷料干燥，若有渗血渗液及时告知护士；术后14天拆线（拆线前不能碰水）；

饮食指导：术后6小时可喝温水（无呕吐），逐渐过渡到半流质（小米粥、鸡蛋羹）、普食（高蛋白、高维生素）；多吃蔬菜、水果（防止便秘），避免辛辣、油腻食物（如辣椒、肥肉）。（三）出院健康教育活动指导：术后6周内：患肢不负重（用双拐行走，患肢脚尖点地）；

术后6-12周：根据X线结果，逐渐部分负重（用单拐，患肢踩地10-20kg）；

术后3个月：若X线显