慢性阻塞性肺疾病的营养干预

慢性阻塞性肺疾病的营养干预引言慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的常见呼吸道疾病。长期以来，疾病的治疗焦点集中于药物治疗和呼吸康复，而患者普遍存在的营养问题及其对预后的深远影响却常被忽视或未得到足够重视。事实上，人体如同精密的机器，呼吸与代谢紧密相连，能量供给与消耗的平衡是维持生命活动的基础。对于慢阻肺患者，这种平衡极易被打破，引发营养不良的恶性循环，显著加剧呼吸衰竭、肌肉损耗、免疫功能下降等问题，最终导致生活质量断崖式下跌、急性加重风险骤增、住院率攀升甚至生存期缩短。因此，系统、科学、个性化的营养干预已成为慢阻肺综合管理中不可或缺的核心支柱。它绝非简单的“吃好点”，而是深植于疾病病理生理机制的精准治疗策略，是托起生命希望、改善长期结局的重要基石。本文旨在深入探讨慢阻肺患者营养问题的背景、现状、成因，系统阐述干预措施，并提供实用指导，为患者及其照护者点亮一盏明灯。一、背景：理解慢阻肺与营养的纠葛要有效实施营养干预，首先需深刻理解慢阻肺与营养不良之间错综复杂的关联，这涉及到生理改变的多个层面。1.1慢性阻塞性肺疾病的基本特征慢阻肺的核心特征是持续存在的气流受限，通常呈进行性发展，与呼吸道和肺组织对有害气体或颗粒（最主要的是烟草烟雾）的异常慢性炎症反应密切相关。其病理变化包括慢性支气管炎（气道内壁炎症、粘液高分泌）和/或肺气肿（肺泡壁破坏、肺弹性回缩力丧失）。患者面临的主要困扰是呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰，严重者日常活动如穿衣、行走都可能变得异常困难。气流受限导致肺部气体交换效率下降，机体长期处于相对缺氧状态。1.2营养不良的普遍性与双重打击大量研究证实，慢阻肺患者中营养不良（包括能量-蛋白质营养不良及其变型）的发生率远高于普通人群，尤其在疾病中晚期、肺功能严重受损者中更为普遍。营养不良对慢阻肺患者构成了“双重打击”：*第一重打击：疾病本身带来的消耗增加。呼吸做功增加是主要消耗源。严重慢阻肺患者，负责呼吸的肌肉（主要是膈肌）必须超负荷工作以克服狭窄气道和丧失弹性的肺组织带来的阻力，导致呼吸肌耗氧量和能量需求显著高于健康人。即使是在静息状态下，他们的代谢率也比健康人高出许多。同时，慢性、持续的肺部及全身性炎症反应（表现为如C反应蛋白等炎症标志物升高）进一步加速了体内蛋白质的分解代谢，如同体内有一场不熄的“小火”，不断消耗着宝贵的肌肉组织。此外，反复的呼吸道感染（急性加重）也极大地增加了身体的消耗。*第二重打击：摄入不足与消化吸收障碍。呼吸困难本身就会抑制食欲。想象一下，当你在剧烈奔跑后喘不上气时，很难有胃口吃东西。慢阻肺患者常处于这种“类似运动后”的状态。此外，频繁的咳嗽、咳痰，甚至伴随的腹胀感（与膈肌下移影响消化或吞入空气有关）都会直接影响进食体验和意愿。某些长期使用的治疗药物（如茶碱类药物）可能引起胃肠道不适（恶心、呕吐）或影响食欲。长期缺氧还可能影响胃肠道功能，导致消化吸收效率下降。抑郁、焦虑等心理问题在慢阻肺患者中也较为常见，进一步抑制了摄食欲望。老年慢阻肺患者还可能合并牙齿问题、咀嚼吞咽困难等，增加了进食的实际障碍。这种能量消耗剧增与营养摄入不足、吸收效率下降之间的矛盾，正是导致慢阻肺患者陷入营养不良恶性循环的核心机制。二、现状：不容乐观的图景与复杂表现当前，无论是临床实践中还是患者自我管理中，慢阻肺患者的营养问题都面临着严峻挑战和复杂表现。2.1营养状况堪忧的普遍现实多项涵盖不同地域、不同严重程度慢阻肺患者的研究揭示了一个共同且令人忧心的现象：体重下降和消瘦（表现为低体重指数BMI）在慢阻肺人群中非常普遍。更令人警醒的是，许多患者即使BMI尚在正常范围或超重肥胖，也可能存在严重的肌肉量减少（肌肉减少症），这被称为“隐性营养不良”。单纯的体重秤无法反映这种肌肉组织的显著流失（尤其是重要的呼吸肌和四肢肌肉）被脂肪组织所取代的糟糕状态。体重下降，特别是非自愿性体重下降（如在较短时间内无明显原因地减轻较多体重），是预示患者预后不良（如高死亡率、高住院率）的强烈独立危险因素。在急性加重期住院的患者中，营养不良的比例更是惊人地高。2.2营养干预的认知与实践差距尽管营养不良的危害日益明确，但在实际临床和患者自我管理中，营养干预仍然面临诸多障碍：*临床重视度不足：在繁忙的门诊中，医生可能更关注肺功能指标、症状控制和药物调整，对营养状况的系统性筛查评估（如体重变化追踪、身体成分测量、饮食摄入调查等）常常被省略或简化。营养评估工具的应用尚未普及。*患者及家属认知误区：相当一部分患者和家属认为“能吃就行”，缺乏对合理膳食结构（如足量优质蛋白摄入）重要性的认识。存在“药补大于食补”的片面观念，过于依赖“保健品”，而非调整日常饮食。对于“胖一点可能更好”（即营养储备概念）的理念接受度有限。*干预措施缺乏系统性、个体化：泛泛的建议“加强营养”缺乏可操作性。针对不同疾病严重程度、不同营养不良类型（消瘦型、少肌性肥胖型）、不同合并症、不同饮食习惯和消化能力的个体化营养处方难以制定和落实。院内营养支持（如肠内营养）与出院后家庭营养管理的衔接往往不够顺畅。*执行困难：食欲不振、呼吸困难严重、合并抑郁焦虑的患者，即使有改善意愿，执行营养计划也十分吃力。咀嚼吞咽问题、食物制备困难（如独居老人）等也是现实障碍。经济因素也可能限制部分优质食材的选择。由此可见，当前慢阻肺患者的营养状况整体堪忧，而有效的营养干预在临床实践和患者认知层面均存在显著差距，亟需系统性提升和个体化突破。三、分析：营养不良的深层成因与连锁反应深入剖析慢阻肺患者营养不良的成因及其引发的复杂后果，是制定有效干预措施的基石。3.1核心成因的深入剖析呼吸能耗异常增高：如前所述，这是消耗增加的核心。呼吸肌效率低下，必须“更费力”地工作才能完成气体交换，导致静息能量消耗显著提升。即使是简单的日常活动，慢阻肺患者消耗的能量也远多于健康人。慢性系统性炎症风暴：肺部的慢性炎症并非孤立存在，它会“溢出”到全身，形成系统性低度炎症状态。这种炎症状态是导致肌肉蛋白质分解加速的关键驱动因素。炎症因子如肿瘤坏死因子α、白介素6等，直接作用于肌肉组织，促进蛋白质降解，抑制蛋白质合成。激素水平失衡：慢性缺氧、应激状态及炎症反应可导致体内多种激素代谢紊乱，如皮质醇水平升高（促进分解代谢）、生长激素和胰岛素样生长因子水平降低（抑制合成代谢）、性激素水平下降（影响肌肉维持）等，共同加剧肌肉组织的流失。缺氧对消化吸收的侵蚀：长期低氧血症会损害胃肠道黏膜的完整性，影响肠道蠕动和消化液分泌，降低营养物质的消化吸收效率。同时，缺氧也可能影响肝脏代谢功能。合并症的“雪上加霜”：慢阻肺常合并心血管疾病、糖尿病、骨质疏松、抑郁焦虑等。这些疾病本身可能影响营养状态（如心衰导致胃肠道淤血、糖尿病限制饮食选择），其治疗药物也可能带来食欲不振、恶心、腹泻等副作用干扰进食。吞咽功能障碍（如卒中后遗症或衰老相关）风险增加，进一步造成进食困难或误吸风险。心理社会因素的桎梏：长期呼吸困难、活动受限、社会角色弱化、对疾病进展的担忧，极易导致抑郁、焦虑、绝望等负面情绪。这些情绪会显著抑制食欲（“茶饭不思”）和进食动机。社会隔离、经济困难、独居缺乏照料等，更是获取和制作营养丰富食物的现实障碍。孤独感也让进餐失去乐趣，降低摄食量。3.2恶性循环及其严重后果以上因素相互作用，形成一个自我强化、难以逃脱的恶性循环链：>呼吸困难/消耗增加–>食欲下降/摄入不足/吸收不良–>营养不良（肌肉丢失、体重下降）–>呼吸肌力减弱、免疫力下降–>活动耐力进一步减退、更易感染/急性加重–>呼吸困难加剧/消耗更大。这个恶性循环带来的后果是广泛而严重的：*肺功能与体力活动加速恶化：呼吸肌（尤其是膈肌）的质量和力量下降，直接削弱通气能力，加重呼吸困难，形成呼吸衰竭。全身肌肉（尤其是四肢肌肉）减少萎缩，导致活动耐力急剧下降，日常活动能力受限加剧，依赖度增加。*免疫力防线崩塌：营养不良严重损害细胞免疫和体液免疫功能，使患者对细菌、病毒的抵抗力显著下降，成为呼吸道感染（如肺炎）的高危人群，而感染正是诱发慢阻肺急性加重的最主要诱因。*急性加重频率与严重度攀升：营养不良是预测慢阻肺急性加重风险增加和住院时间延长的重要独立因素。每一次急性加重都是对肺功能的又一次打击，并进一步加剧营养不良。*生活质量坠入谷底：持续的呼吸困难、疲乏无力、活动受限、频繁住院，使患者的身体、心理和社会功能受到严重影响，生活质量评分显著降低。*死亡阴影笼罩：最终，严重的、持续的营养不良是慢阻肺患者死亡率显著升高的独立预测因子。低体重指数和肌肉减少症都与高死亡率密切相关。因此，打破这个恶性循环，营养干预是关键突破口。四、措施：科学营养干预的核心策略针对慢阻肺患者的营养干预，必须基于全面的营养评估，并遵循个体化原则，核心目标是：提供充足且平衡的能量与营养素，纠正负氮平衡，促进肌肉合成，减轻炎症，改善呼吸肌功能，最终提升整体健康水平和生活质量。4.1基石：全面精准的营养评估动态体重监测：定期（如每月）测量体重并记录变化趋势。非自愿性体重下降（如1个月内下降>5%或6个月内>10%）是重要的警示信号。身体质量指数：计算BMI（体重kg/身高m²）。需注意BMI的局限性（无法区分肌肉和脂肪），但仍是重要初筛指标。慢阻肺患者建议维持BMI在理想范围（如22-25kg/m²）或略高，避免过低。身体成分分析（有条件时）：生物电阻抗法或双能X线吸收法（DXA）能更精确测量体脂百分比、肌肉量（特别是四肢骨骼肌量）、骨密度等，识别“少肌性肥胖”。膳食摄入调查：通过食物日记、24小时回顾法或食物频率问卷，详细了解患者日常饮食习惯、食物种类、摄入量、进食困难等。生化指标检测：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等反映内脏蛋白质储备和短期营养状况。淋巴细胞计数反映免疫状态。维生素（尤其D、C、E、B族）、矿物质（钙、镁、锌、硒）水平检测也很重要。综合评估工具：如微型营养评估简表（MNA-SF）、主观全面评定法（SGA）等，结合主客观指标进行风险分层。4.2能量与宏量营养素的科学供给能量需求（总热量）：目标是维持理想体重或促进体重恢复。慢阻肺患者的静息能量消耗（REE）通常比预测值高（可高出20-40%）。需考虑疾病严重程度（GOLD分级）、活动水平、急性加重期、体重目标（增重、维持、减脂）。稳定期患者每日总能量需求可按：REE×活动系数（通常1.3-1.5）×应激系数（1.0-1.3）。实践中常从30-35kcal/kg理想体重/天开始，根据体重变化调整。避免过度喂养！过量碳水化合物摄入会增加二氧化碳产生量，加重呼吸负担。蛋白质：足量优质是关键！推荐量：显著高于健康人。稳定期患者建议1.2-1.5克/公斤理想体重/天；急性加重期、严重营养不良或存在明显肌肉减少症时，可增至1.5-2.0克/公斤理想体重/天。来源：强调优质蛋白（高生物价、富含必需氨基酸）。包括：瘦肉（鸡胸肉、鱼虾肉、瘦牛肉）、蛋类（鸡蛋蛋白尤佳）、奶制品（低脂/脱脂牛奶、酸奶、奶酪）、大豆及其制品（豆腐、豆浆）。均匀分配至三餐及加餐，避免集中在一餐摄入过多。脂肪：优选健康脂肪，提供高能量密度：占总能量的30-45%或更高，尤其适用于高能量需求或对高碳水化合物不耐受（易产生过多CO2）的患者。重点选择富含单不饱和脂肪酸（如橄榄油、茶油、牛油果油、坚果）和Omega-3多不饱和脂肪酸（深海鱼如三文鱼、鲭鱼、沙丁鱼；亚麻籽油、紫苏油、核桃）的食物。限制饱和脂肪（肥肉、动物油、黄油、奶油）和反式脂肪（加工食品、油炸食品）。碳水化合物：保证适量，选择优质来源：约占总能量的40-50%，避免过高比例（>50%）。优选低血糖指数（GI）、高纤维的复合碳水化合物：全谷物（燕麦、糙米、藜麦、全麦面包）、薯类（红薯、土豆）、豆类、蔬菜水果。限制精制糖、含糖饮料、甜点等简单糖类。4.3微量营养素与抗氧化剂的战略补充慢性炎症和氧化应激在慢阻肺中扮演重要角色，充足的抗氧化维生素和矿物质尤为重要：*维生素D：众多慢阻肺患者存在维生素D缺乏。它不仅关乎骨骼健康，还具有免疫调节、抗炎、潜在维持肌肉功能的作用。建议常规检测血清维生素D水平，并根据缺乏程度进行补充（遵医嘱），目标为维持充足水平。食物来源有限（深海鱼、蛋黄、强化奶），日晒也是重要来源，但慢阻肺患者户外活动常受限，故补充剂常是必要的。*抗氧化维生素（A、C、E、类胡萝卜素）：*维生素C：强效抗氧化，参与胶原合成（利于气道黏膜修复）。富含于新鲜水果（柑橘类、猕猴桃、草莓）、蔬菜（青椒、西兰花、西红柿）。*维生素E：保护细胞膜免受氧化损伤。来源：植物油（如小麦胚芽油、葵花籽油）、坚果（杏仁、榛子）、种子。*维生素A/β-胡萝卜素：维护呼吸道黏膜上皮完整性。来源：动物肝脏、蛋黄、深绿色/橙黄色蔬果（胡萝卜、菠菜、南瓜、芒果）。注意：避免过量补充维生素A制剂。*B族维生素：参与能量代谢，对神经功能和红细胞生成至关重要。尤其需注意维生素B6、B12、叶酸。来源：全谷物、瘦肉、蛋、奶、绿叶蔬菜。*矿物质：*钙、镁：对肌肉收缩（包括呼吸肌）和骨骼健康必不可少。钙来源：奶制品、豆制品、深绿色叶菜。镁来源：坚果、全谷物、豆类、绿叶菜。*锌、硒：重要的抗氧化酶成分，参与免疫功能调节。锌来源：牡蛎、瘦肉、坚果、豆类。硒来源：海鱼、贝类、动物内脏（适量）、巴西坚果。*钾：维持细胞渗透压和神经肌肉兴奋性。来源：水果（香蕉、橙子）、蔬菜（土豆、菠菜）、豆类。*磷：参与能量代谢（ATP）。来源：普遍存在于蛋白类食物、全谷物。注意：肾功能不全者需限制。优先通过均衡饮食获取，当饮食无法满足或缺乏严重时，在医生或营养师指导下使用复合维生素矿物质补充剂。4.4水分管理：细微之处见真章充足的水分对于维持气道黏膜湿润、稀释痰液、促进排痰至关重要。但慢阻肺患者，尤其合并肺心病或心力衰竭时，过量饮水可能增加心脏负担，诱发水肿和呼吸困难。*目标：维持出入量平衡，确保尿量充足、颜色清亮（淡黄色）。*建议：少量多次饮水（如每小时100-150毫升），全天总量通常建议1500-2000毫升，但需根据个体情况（心功能、天气、出汗、发热等）调整。避免一次性大量饮水。若水肿明显，需遵医嘱限盐限水。*观察：注意嘴唇干燥、口渴感、皮肤弹性、尿量及颜色变化。如有明显水肿或气短加重，及时就医。五、应对：特殊情境与个体化方案的制定营养干预需因时、因人、因病制宜，灵活应对不同情境和个体差异。5.1急性加重期的营养管理急性加重期是危险期，也是营养支持的关键窗口。*优先保证能量与蛋白质：消耗极大，食欲极差。首要目标是防止机体分解代谢失控。提供易消化、能量密度高的食物（如特殊医学用途配方食品中的整蛋白型或短肽型营养制剂）。采用少量多餐（如6-8餐/天），甚至持续经鼻胃管滴入的方式。*水分与电解质平衡：发热、呼吸急促、进食少易致脱水，需关注水电解质补充。同时警惕心衰患者液体负荷过重。*尽早启动肠内营养：如患者经口进食严重不足（<目标量的60%）超过3-5天，或预计进食障碍持续较久，应尽早考虑放置鼻胃管行肠内营养支持，优于静脉营养。肠内营养更符合生理，保护肠黏膜屏障，减少感染风险。*口服营养补充剂：对于尚能少量进食者，高能量高蛋白的口服营养补充剂是重要桥梁，可作为加餐或随餐饮用。*警惕高碳酸血症风险：避免给予过高比例的碳水化合物营养支持，尤其在机械通气患者中。5.2肌肉减少症与肥胖患者的对策肌肉减少症/营养不良型：蛋白质足量甚至超量：严格确保每日1.5克/公斤或以上蛋白质摄入。增加抗阻运动：营养（特别是足量蛋白质）联合抗阻运动（如弹力带、小哑铃、器械训练）是促进肌肉合成的“黄金搭档”。强调“刺激（运动）+原料（蛋白质）”同时到位。运动处方需在康复医师指导下进行。考虑特定营养素：在医生或营养师评估后，可考虑补充亮氨酸（促进肌肉蛋白合成）、β-羟基-β-甲基丁酸（有助于减轻肌肉分解）、维生素D（若缺乏）等。少肌性肥胖型：目标双管齐下：既要限制总热量以减脂（减少脂肪量），又要保证充足蛋白质摄入（甚至更高）以维持或增加肌肉量（提高瘦体重）。温和热量负平衡：热量缺口不宜过大（如每日减少500kcal左右），避免过度节食导致肌肉流失加剧。强调高蛋白、低碳水（适量）、中脂肪饮食。有氧+抗阻运动结合：有氧运动（如散步、骑固定自行车）帮助减脂，抗阻运动维持肌肉。关注体成分变化：定期监测体重、腰围，有条件的监测体脂率和肌肉量变化，比单纯看体重更重要。5.3合并症的饮食调整慢阻肺患者常需“多病共管”，饮食需兼顾：*合并心血管疾病（高血压、冠心病、心衰）：*严格限盐（<5克/天，警惕隐性盐如酱油、咸菜、加工食品），选用低钠盐需注意钾含量。*控制饱和脂肪、胆固醇摄入（少肥肉、内脏、动物油）。*增加富含Omega-3的鱼类。适量摄入膳食纤维。*合并心衰者需严格限水限盐（遵医嘱），监测体重变化（警惕体液潴留）。*合并糖尿病：*遵循糖尿病饮食原则：定时定量、均衡膳食、控制总热量和碳水化合物总量及质量（低GI）。*保证优质蛋白摄入。*增加非淀粉类蔬菜摄入。*密切监测血糖，调整降糖药与饮食匹配。*合并骨质疏松：*保证充足的钙（1000-1200mg/天）和维生素D摄入。*增加富含钙的食物（奶制品、豆制品、深绿色叶菜）。*适量蛋白质（避免过量或不足）。*戒烟限酒。*合并慢性肾脏病（CKD）：*需在肾科医生和营养师指导下严格限制蛋白质总量（低蛋白饮食），同时必须保证足量的优质蛋白（通常占摄入蛋白的60%以上），以维持必需氨基酸供给。蛋白质种类和量的控制非常关键。*限制磷、钾、钠的摄入（视肾功能分期而定）。*保证充足能量摄入以防止自身蛋白分解。六、指导：融入日常生活的实用技巧营养干预的成功，关键在于将科学建议转化为患者可执行、可持续的日常生活习惯。6.1居家营养管理实用指南规律监测，心中有数：每周固定时间（如晨起空腹）称体重并记录。体重秤应放置在同一位置。发现异常下降（如连续2周下降>1kg）及时就医或咨询营养师。建立饮食记录本：简单记录每天主要吃了什么、大概量、进食时是否有不适（如腹胀、气短加重）。不必过于繁琐，便于发现问题和规律。优化进餐体验，促进食欲：餐前休息半小时：避免疲劳时进食。营造舒适环境：安静、通风良好、光线适宜。如果可能，与家人共进餐，增加愉悦感。少量多餐是关键：将一日总食量分配到5-6餐（3顿主餐+2-3顿加餐）。主餐吃六七成饱即可，避免过饱增加膈肌负担加重呼吸困难。选择易消化软食：烹饪方式以蒸、煮、炖、烩为主，食物软烂些利于消化吸收。避免油炸、油腻、坚硬、产气多（如豆类、洋葱、薯类吃多了可能胀气）的食物。进餐体位：坐直或床头抬高30度以上进食，避免平躺。使用高脚椅或餐桌辅助，减少弯腰。专注进食，细嚼慢咽：避免边吃边说话、看电视分散注意力导致吞咽不畅或摄入过多空气。充分咀嚼（20-30次/口）有助于消化吸收。餐后活动：餐后休息至少30分钟，避免立即躺下或剧烈活动。可稍坐或缓慢散步。应对呼吸困难与进食：使用支气管舒张剂：餐前按医嘱使用短效支气管舒张剂（如沙丁胺醇气雾剂），缓解气道痉挛，减轻进食时呼吸困难。吸氧患者：进餐时持续吸氧（尤其活动后血氧下降明显者）。调整食物性状：如咀嚼吞咽费力，可将食物切碎、制成糊状或泥状（如肉末粥、菜泥、果泥、奶昔）。使用吸管饮水或流食可能更省力（但需注意避免吸入过快）。水分补充技巧：随身携带水杯：方便随时小口啜饮。设置提醒：利用手机闹钟定时提醒喝水。多样化选择：除了白水，可适量饮用淡茶（避免浓茶）、清汤、稀释果汁（无糖或低糖）、牛奶、豆浆等。含水量高的蔬果（如黄瓜、西瓜、梨）也可补充水分。巧用口服营养补充剂：作为加餐：在两餐之间或睡前饮用一杯（200-250ml）高能量高蛋白营养液（粉剂冲调或即饮型）。入菜增能：将营养粉加入粥、汤、牛奶、酸奶、土豆泥中，提高能量和蛋白质密度。选择合适口味：市售产品口味多样（香草、巧克力、水果等），选择患者喜欢的口味更容易接受。食物制备与选择技巧：备餐省力化：一次性准备多份食物分装冷藏/冷冻；利用电饭煲、慢炖锅等省时工具；购买半成品（如净菜、分割好的肉类）。高能量高蛋白小技巧：牛奶/奶粉/豆浆冲调麦片、芝麻糊、藕粉等。煮粥、汤面时加入鸡蛋、肉末、碎豆腐、奶酪。面包片涂抹花生酱/芝麻酱/奶酪。酸奶/水果/牛奶中加入蛋白粉（需确认无禁忌）、坚果碎。蒸蛋羹中加入虾仁、肉末。避免过度限制：对于体重偏低、食欲差的患者，在遵循心血管或糖尿病饮食大原则下，可适当放宽对“健康脂肪”的限制（如增加优质植物油、坚果摄入），以优先保证能量达标。与医生/营养师沟通调整。6.2心理支持与社会关爱理解与共情：家人朋友应理解患者进食困难并非懒惰或挑剔，而是疾病带来的切实痛苦。耐心陪伴，积极鼓励每一次的努力进食，避免施加压力或责备。参与感与自主权：尽可能让患者参与食物选择和餐食准备过程，尊重其口味偏好，赋予一定的自主权，提升进食意愿。寻求专业帮助：当患者出现严重抑郁、焦虑