抑郁症科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料

1疾病核心认知与护理评估演讲人疾病核心认知与护理评估01特殊人群抑郁症护理要点02抑郁症专科护理核心干预措施03护理效果评价与持续质量改进04目录抑郁症科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料我是今天的临床查房带教，从事抑郁症专科护理工作已有8年，今天我们结合病区32床28岁产后中度抑郁症患者的实际病例，开展本次专科护理教学。近年来我国抑郁症患病率呈逐年升高趋势，抑郁症患者的专科护理质量直接决定患者的安全与远期预后，相较于普通精神科疾病护理，抑郁症护理对风险识别能力、全人干预水平的要求更高。今天我会从疾病认知与评估、核心干预措施、特殊人群护理要点、护理质量改进四个层面逐层展开，帮助大家建立系统规范的抑郁症专科护理思维。01疾病核心认知与护理评估1疾病核心概述抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要临床特征的常见精神障碍，具有高患病率、高自杀率、高复发率的“三高”特点，发病与遗传生化、个性特质、社会应激等多因素相关，目前临床以药物治疗联合心理治疗、物理治疗为核心方案，护理工作贯穿全治疗周期，是影响疗效和安全的核心因素之一。在这里我必须强调，我刚参加工作时曾遇到过一例患者，因为初入科护士低估了自杀风险，未做规范管控，最终出现了不可挽回的不良后果，这个教训我一直记到现在。很多年轻护士会下意识认为抑郁症就是“心情不好”，不需要特殊专科护理，这个认知是完全错误的，大家必须从一开始就建立对抑郁症专科护理的足够重视。2全面护理评估护理干预的前提是准确评估，抑郁症的评估不能只关注情绪表象，要从生理、心理、社会三个维度全面开展：2全面护理评估2.1生理维度评估超过90%的抑郁症患者存在不同程度的躯体症状，首先要重点评估睡眠情况，入睡困难、早醒是抑郁症最具特征性的生理症状，本次查房的32床患者入院时评估，早醒时间比孕前提前3小时，醒后无法再次入睡，这就是典型的症状线索；其次要评估饮食与营养状态，约六成患者存在食欲下降、体重减轻，少数不典型抑郁患者会出现食欲亢进、体重骤增，32床就是产后1个月体重下降12kg，合并轻度营养不良；此外还要评估精力水平、躯体疼痛、二便情况，不少抑郁症尤其是老年抑郁症患者，会以不明原因的慢性躯体疼痛为首发症状，非常容易被漏诊，需要我们格外留意。2全面护理评估2.2心理维度评估核心评估内容是情绪状态和自杀风险，情绪状态我们常规用PHQ-9、汉密尔顿抑郁量表做量化评估，同时要观察患者的言谈举止，确认是否存在“情绪低落、兴趣减退、快感缺失”三大核心症状；自杀风险评估是抑郁症护理评估的重中之重，所有入院患者必须常规做自杀风险分层，分为低、中、高三个层级，我在这里再次提醒大家：自杀风险评估不是“一评定终身”，患者病情进入好转期时，反而可能因为行动力恢复、具备实施自杀的能力出现更高风险，因此我们科室明确要求：高危患者每日评估一次，中危患者每3日评估一次，低危患者每周评估一次，我每天早查房都会习惯性和每一位抑郁症患者聊三五分钟，就是为了及时发现风险的动态变化。2全面护理评估2.3社会功能与支持系统评估要评估患者的职业功能、家庭功能，是否存在社会退缩、人际回避，同时要评估家属对抑郁症的认知水平、支持力度，32床患者刚入院时，她的丈夫就坚持认为妻子是“产后矫情，就是想有人惯着”，不认同疾病诊断，一开始对治疗护理非常不配合，这就是我们后续需要重点干预的核心点。完成准确全面的入院评估后，接下来我们进入本次教学的核心内容，也就是抑郁症专科护理的核心干预措施，我从四个核心维度给大家系统梳理：02抑郁症专科护理核心干预措施1安全护理：抑郁症护理的首要底线安全是所有护理工作的前提，抑郁症护理的第一要务就是防范自杀不良事件，核心内容分为三个部分：1安全护理：抑郁症护理的首要底线1.1自杀风险分层管控针对不同风险层级落实对应管控措施：高危风险患者要求24小时一对一专人看护，彻底清除患者身边所有危险物品，包括皮带、绳索、剪刀、玻璃制品、电源线等，外出检查必须有两名工作人员陪同；中危风险患者要求每15-30分钟巡视一次，床头悬挂黄色自杀风险警示标识，要求家属24小时陪护并签署知情同意书；低危患者每日定时巡视，做好日常安全宣教。32床刚入院时评估为中危，我做安全核查的时候就发现她随身包里藏了一把裁纸刀，后来我们和家属沟通后，统一保管了所有危险物品，排除了安全隐患。1安全护理：抑郁症护理的首要底线1.2病区环境安全管理每班交接班都必须排查病区环境的安全隐患，门窗、扶手做好日常防护，卫生间、储物间等死角要随时锁闭，患者换床、出院后要及时清理房间，检查是否遗留危险物品，不要嫌流程繁琐，我工作第三年的时候，就碰到过一名患者捡到前一名出院患者遗留的玻璃碎片藏起来，差点出现意外，所以环境安全这根弦时刻不能松。1安全护理：抑郁症护理的首要底线1.3自杀先兆的早期识别多数患者在实施自杀前都会出现明确的先兆，比如突然整理个人物品、将私人物品分给他人、原本情绪低落突然变得异常平静或情绪高涨、主动和医护人员或家人告别，这些信号都需要我们及时识别。我之前遇到过一名患者，入院一周一直沉默少语，某天早上突然主动和我说“谢谢你这段时间照顾我”，我当时立刻警觉起来，马上报告医生调整了看护等级，后来才知道她当时已经做好了自杀的计划，我们的及时干预救了她一命，所以说护士的敏感性真的能挽救患者的生命。2生理护理：改善躯体症状，提升治疗依从性2.1睡眠护理帮助患者建立规律的睡眠作息，白天减少卧床时间，鼓励患者进行适度的户外活动，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免长时间刷手机，对严重睡眠障碍的患者，遵医嘱给予助眠药物，32床经过两周的调整，入睡时间从原来的2小时缩短到半小时以内，早醒症状也明显改善，而睡眠改善本身就是情绪好转的基础。2生理护理：改善躯体症状，提升治疗依从性2.2饮食护理针对食欲下降的患者，我们会根据患者的口味偏好提供清淡易消化的食物，采取少量多餐的方式，必要时协助患者进食，严重进食不足的患者遵医嘱给予静脉营养支持；针对食欲亢进的患者，帮助患者建立规律的进食习惯，控制单次进食量，避免暴饮暴食对躯体造成伤害。2生理护理：改善躯体症状，提升治疗依从性2.3药物治疗护理抗抑郁药物护理核心要做好三点：第一，督促服药，严防藏药，每次发药必须看着患者服下，检查患者的口腔、手心、袖口，确认没有藏药，我刚接32床的时候，就发现她把舍曲林藏在舌下，想攒药自杀，还好我们落实了常规检查及时发现，不然后果不堪设想，这个细节大家绝对不能大意；第二，观察药物不良反应，SSRIs类抗抑郁药早期容易出现恶心、头痛、静坐不能，很多患者因为不良反应自行停药，我们要提前给患者做好宣教，告知多数不良反应2周左右会逐渐缓解，同时每天观察患者的反应，及时报告医生处理；第三，做好治疗周期宣教，告诉患者抗抑郁药一般2-4周才会逐渐起效，全程维持治疗可以降低复发率，提高患者的治疗依从性。3心理护理：促进情绪改善，纠正负性认知3.1建立信任的治疗性护患关系这是所有心理护理的基础，很多年轻护士习惯跟患者说“你要想开点”“这点小事有什么好难过的”，这种话其实非常伤害患者，只会让患者觉得你不理解他，之后再也不愿意和你沟通。我和32床第一次深入沟通的时候，她哭着说自己不配当妈妈，我没有劝她想开，只是坐在她旁边递纸巾，听她讲了20多分钟，最后只说了一句“我能感受到你每天都特别痛苦，照顾宝宝对你来说真的太难了，你已经很努力了”，说完她哭得更凶了，但从那之后，她愿意把所有想法都告诉我，所以说共情永远比说教有用。3心理护理：促进情绪改善，纠正负性认知3.2认知行为护理干预我们要帮助患者识别自己的负性自动思维，抑郁症患者习惯把所有负面结果都归因为自身，32床就一直认为“宝宝哭就是我没照顾好，我根本不配当妈妈”，我就帮她梳理证据，问她“宝宝上次发烧，你整夜没睡守着他，宝宝退烧的时候你是不是特别开心？能不能说你一点都不会照顾宝宝？”，慢慢帮她纠正“我什么都做不好”的负性认知，这种小步骤的认知调整，临床用下来效果非常明确。3心理护理：促进情绪改善，纠正负性认知3.3放松情绪训练我们会教患者简单的腹式呼吸、渐进式肌肉放松、正念呼吸，每天练习10-15分钟，帮助患者缓解焦虑烦躁的情绪，32床现在每天睡前都会做10分钟放松，对睡眠和情绪都有非常明显的帮助。4社会支持护理：整合外部资源，巩固治疗效果多数家属对抑郁症存在病耻感或者错误认知，我们要主动给家属做健康教育，明确告诉他们抑郁症是一种疾病，不是性格软弱，也不是矫情，指导家属多倾听少指责，多支持少评判。32床的丈夫经过两次健康教育之后，现在每天主动陪患者散步，主动分担照顾宝宝的工作，患者的情绪改善速度比刚入院的时候快了很多，可见家属支持的作用非常关键。对于有需要的患者，我们还会链接社区、公益组织的资源，帮助患者出院后更好地回归社会。讲完普通抑郁症的常规护理要点，临床工作中我们还会碰到很多特殊人群的抑郁症，不同人群有不同的护理侧重点，接下来我给大家梳理常见特殊人群的护理注意事项：03特殊人群抑郁症护理要点1青少年抑郁症青少年抑郁症的症状往往不典型，很多患者不表现为明显的情绪低落，反而以脾气暴躁、厌学逃学、沉迷网络、非自杀性自伤为主要表现，非常容易被家长和护士漏诊，护理上我们要多站在患者的角度共情，不要一味指责患者，注意保护患者的隐私，逐步建立信任关系，同时要和家长做好充分沟通，纠正家长的错误认知。2产后抑郁症也就是本次我们的病例类型，产后抑郁症患者往往有强烈的病耻感，内疚感远高于其他人群，部分患者还可能出现扩大性自杀，也就是伤害婴儿后自杀，所以护理上我们要重点关注患者的内疚情绪，常规评估患者是否存在伤害婴儿的想法，指导家人分担照顾婴儿的压力，给患者留出足够的休息时间。3老年抑郁症老年抑郁症患者多合并躯体疾病，首发症状往往是不明原因的躯体疼痛、乏力、失眠，情绪低落的表现反而不明显，非常容易被漏诊，而且老年患者的自杀成功率远高于年轻患者，所以我们要格外注意识别情绪线索，严格落实安全管控，同时做好合并躯体疾病的专科护理。讲完所有临床护理要点，最后我们来说说护理效果评价和持续质量改进，这是我们不断提升专科护理质量的核心环节：04护理效果评价与持续质量改进1动态评价护理效果我们要每周用标准化抑郁量表对患者进行量化评估，同时观察患者的睡眠、饮食、自杀风险、社会功能的变化，根据患者的病情变化及时调整护理方案，32床入院时PHQ-9评分为21分，属于重度抑郁，治疗3周后评分降到8分，属于轻度抑郁，睡眠饮食恢复正常，也愿意主动照顾宝宝，说明我们现阶段的护理方案是有效的。2持续改进护理质量我们科室每个月都会对抑郁症护理的不良事件和隐患进行根因分析，总结护理过程中的不足，比如之前我们发生过一起患者藏药的不良事件，之后我们优化了发药流程，明确要求中高自杀风险患者发药后必须检查口腔，发药10分钟后还要再次巡视，就是为了避免类似事件再次发生，只有不断总结改进，才能逐步提升我们的专科护理水平。今天我们结合32床的临床病例，从疾病认知评估、核心干预措